麻醉科镇痛治疗规范.doc

镇痛治疗规范

一、术后镇痛治疗管理规范与流程
术后镇痛可以有效地减少病人的痛苦，对病人的术后恢复起到积极的帮助作用。术后镇痛管理重要是病区使用镇痛泵的规范化管理问题，我院根据上级卫生部门及我院的实际情况制定本规范。对镇痛泵的应用采用规范化管理，对护士参与手术后的疼痛管理提出了新的规定，即实行以护士为主体、麻醉医生为督导的人性化管理。
（一）建立健全使用登记制度：
制定术后镇痛的专用登记表，表格内容涉及病人的姓名、性别、年龄、身高、体重、住院号、麻醉方式、疾病诊断、镇痛途径,药液配方、镇痛时间、镇痛效果以及并发症等观测项目。所有术后镇痛的病人都建立登记表，登记表的内容项目要认真填写完善，以备记录使用。
（二）建立术后疼痛病人管理工作流程：
病人返回病房后，麻醉医师用通俗易懂的语言具体向病人及家属说明镇痛泵的操作原理、使用方法和注意事项，严禁碰撞、挂起、坠地，一旦发生立即与护士联系；起床活动时镇痛泵低于穿刺部位，严禁在镇痛泵上连接液体以免药液稀释影响镇痛效果；不要频繁按压镇痛泵上的追加药物剂量按钮；评估病人麻醉恢复情况、疼痛强度，疼痛为中度时可按压镇痛泵追加镇痛药，观测镇痛效果，如效果不佳可与麻醉医师联系。
麻醉科术后镇痛访视专职护士每日两次巡视病人，保证镇痛泵输注系统通畅。检查每例病人镇痛泵是否正常输注、药液的剩余剂量,输注部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、渗液、针头脱落等情况。定期查看导管接头是否固定牢固,有无脱落,导管有无扭曲或移动而影响药液输入。观测镇痛泵治疗期间病人有无并发症的发生，出现并发症应及时分析因素，认真检查镇痛泵各项参数及输注程序并予以相应解决。如镇痛效果差，告知其麻醉医生给出解决方案并执行。对尚不完全了解掌握使用方法的病人及家属再次讲解镇痛泵使用方法及注意事项。告知病人勿随意调节镇痛泵上的按钮，出现疼痛时遵医嘱进行调节。
专职护士将访视及解决结果具体填入术后镇痛登记表，治疗周期结束后入病历。
（三）加强护理人员的规范化培训：
科内专职护士学习人文关怀及疼痛的控制理论；麻醉医师讲解镇痛药、镇痛泵的应用过程以及异常事件的发生前兆和应对措施；对护士进行疼痛管理理论知识的培训，特别是术后镇痛的新观点、新方法等。
（四）加强镇痛治疗知识的普及：
协调麻醉科工作，取得医生的支持与共同参与，宣传术后镇痛可以给病人带来的好处及对疾病康复的有利因素，争取临床医生的理解与支持。对病房护士加强护理方面的培训，以便在临床护理工作中加强观测，及时反馈镇痛治疗过程出现的问题，全面提高病人的镇痛质量和满意度。
（五）做好宣教工作：
术前护士宣教质量与镇痛效果密切相关，应选择多个时间点对病人进行宣教强化。术前可让病人了解使用PCA泵也许出现的问题，如镇痛药的副反映、镇痛效果等，并带其访视正在使用PCA泵的病人，术毕回到病房待病人彻底清醒后重新讲解注意事项。重视对病人及其家属的宣教工作，病人家属对镇痛治疗的理解和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要，对病人及其家属术前一定要说明镇痛的方式和方法，镇痛泵的基本原理和结构。对镇痛也许出现的副反映要事先对病人及家属说明，解除病人及家属的顾虑，提高术后镇痛的满意度。分析镇痛不全的因素,做好解释工作并妥善解决，给病人对术后镇痛以更多的了解，取得病人的配合。常规检查PCA泵的使用情况。电子PCA泵发生故障时能及时发出报警信号，护士应当及时查看报警信号提醒的异常情况如输药导管堵塞、按钮失灵、电源局限性、电脑程序设立错误、每小时用药超过预设等。
（六）建立资料汇总分析：
定期对登记资料进行汇总和总结，分析病人的疼痛感受，对出现的问题及时改善，使得镇痛管理更加科学合理。

二、慢性疼痛镇痛治疗管理规范与流程
慢性疼痛为非恶性病因引起、对病人健康或功能产生不良影响、连续或间断发作的疼痛。慢性疼痛的解决涉及广泛的医疗领域，涉及社会心理功能及生活质量。对慢性疼痛镇痛治疗采用规范化管理，目的在于：(1)优化疼痛控制；(2)最大限度减少不良结果和费用；(3)增强活动能力及身心健康；(4)提高慢性疼痛病人的生活质量。
（一）慢性疼痛病人的全面病史和体格检查
1、对病人行全面病史和体格检查的4点基本规定
①了解病人的一般内科情况及内外科合并疾病的限度。
②具有慢性疼痛综合征的知识是进行慢性疼痛评估的必要先决条件。慢性疼痛综合征可与一个或多个器官系统的病理或功能失调相关也可与心理状态相关。此外，其他可伴发疼痛并类似疼痛综合征的内外科疾病相关知识也是必需的。
③具有疼痛危象的诊断和解决知识。
④具有内科急症及潜在病因或治疗所引起并发症的诊断和解决知识。
2、全面评估和制定治疗计划的5个基本要点如下：
①病史：涉及一般内科病史和疼痛的发作、性质、强度、分布、连续时间、过程、情感变化及恶化和缓解因素。记录随着症状（如运动、感觉和自主系统的变化）。并了解以前的诊断检查、治疗结果和目前的治疗。
②体格检查：涉及恰当而直接的神经、肌肉、骨骼检查，同时注意其他相关系统。不仅要对疼痛因素，还要对疼痛的影响（如身体状态下降）进行评估和记录。
③社会心理评估：涉及目前的精神心理症状(如焦急、抑郁或愤怒)、精神紊乱、人格特性或状态、应付机制及疼痛的意义。记录家庭状况、职业、法律问题及相关健康机构。明确病人及其他受影响的人（如雇主、律师）或其他部门(如劳工补偿部、社会安所有)的盼望。
④印象和鉴别诊断：通过病史、体格检查、社会心理评估的资料进行初步鉴别诊断，从而对也许病因和疼痛影响形成诊断印象。
⑤治疗计划：一旦明确诊断，制定的治疗方案应有病人、相关专业人员及其他相关人员(如其他有影响的人或有资质的心理征询者)的加入，并与病人探讨治疗的目的和结果。
（二）诊断评估
治疗慢性疼痛的麻醉医师应具有使用和解释诊断的知识，涉及诊断性神经阻滞、影像特性、药物诊断、电诊断及实验室检查等。诊断评估是病史和体格检查的必要补充，据此提出治疗方案、所需费用及复诊计划。
局部神经阻滞（涉及体神经阻滞和交感神经阻滞）也许有助于拟定慢性疼痛的病因和痛点。麻醉医师具有这方面的独特技术。根据临床需要，麻醉医师应个体化审查解释诊断资料。
（三）会诊及医疗配合
麻醉医师应就疼痛综合征的诊断、治疗、康复及目的安排适当的会诊。并与其他医疗专业、康复及职业机构、社会及法律组织配合进行治疗。
（四）定期监测检查临床效果
应保持准确完整的疼痛记录。病人的疼痛报告是疼痛评估的基本资料，应定期采集。定期随访可涉及但不局限于病人对治疗效果的口头报告、其他疼痛记录(如疼痛日记)及疼痛解决副作用报告。
（五）多学科疼痛解决
多学科治疗在提高镇痛效果和改善健康状况（如功能状况、生活质量）方面是有效的 它通过应用理疗、生物反馈、行为调整或其他社会心理学技术，从而减少或消除药物治疗。
在多学科治疗慢性疼痛方面，麻醉医师起到了独特的作用，如评估病人、提供并解释诊断临床用药、提供多种给药方法、提供暂时或长期神经阻滞、提供神经调节技术。
（六）多重疼痛解决
多重疗法定义为在一名医师指导下，联合使用不同疗法以获得相加效应或减少副作用。涉及但不局限于联合神经阻滞和药物治疗、康复治疗（如理疗）与神经阻滞或药物治疗、不同类型的多种药物治疗（见附表）。
假如单一治疗存在不能接受的副作用，应考虑多重治疗如联合使用神经阻滞、多种用药或康复疗法。理论上，应适当使用每一疗法以取得最佳疗效。多重治疗可减少单一疗法随应用频率或药量逐步上升而引起的副作用。
（七）镇痛辅助药：抗抑郁药、膜稳定剂、非甾体类消炎药（NSAIDS）
抗抑郁药有助于减轻疼痛改善睡眠，具体药物和剂量应因人而异，要监测其优点和副作用。NSAIDS和膜稳定药（如抗惊厥药）也可用来减轻疼痛。同抗抑郁药同样，具体药物和剂量因人而异，要监测其优点和副作用。
（八）局部交感神经阻滞
客观评估局部交感神经阻滞的限度。在病人整体治疗计划中，由麻醉医师施行适当的局部交感神经阻滞。为了保证审慎地使用局部交感神经阻滞，应进行定期监测以评估其利弊（如感觉或运动阻滞；交感阻滞失败，特别是上肢；局麻药中毒；穿刺点感染）。
（九）皮质类固醇注射疗法
局部注射皮质类固醇前应进行直接神经学评分。随后适当监测其对健康的影响，涉及镇痛效果、功能以及对局部组织和下丘脑垂体肾上腺轴的副作用。
（十）神经刺激疗法
经皮电神经刺激法（TENs）简朴且危险性低，是诊所或家庭初期治疗的选择。TENS也可作为辅助疗法。
外周神经刺激法（PNS）仅适于患有单一外周神经病变且对诊断性局部神经阻滞和刺激实验有反映者。
脊髓刺激法（SCS）不是一线疗法，但口服药治疗无效后可考虑使用。SCS也许对治疗外周神经痛或脊髓病变（如蛛网膜炎、脊髓空洞症、脊髓伤、多发性硬化）引起的疼痛有效应用之前须行经皮电刺激实验。
（十一）阿片类药物疗法
当其他疗法如治疗慢性疼痛无效时可考虑使用阿片类药物，应根据病人需要选用全身用药或神经轴用药。阿片类药物的使用须考虑到病人的需要，还须依据政府的规章制度，并应权衡阿片类药物的镇痛优点与其长期使用的不良后果，经常对被治疗者进行随访评估还要考虑签署毒麻药应用协议或其他疼痛专家反复供药的问题。
（十二）神经毁损技术
神经毁损技术是用化学品（如酒精或酚）或热损害（如射频或冷冻）破坏神经组织。施行神经毁损前应使用局麻、成像或电刺激拟定针的位置。成功的暂时神经阻滞并不保证后来的神经毁损成功。尽管报道神经毁损引起的副作用发生率很低，但也也许对病人带来劫难性的影响。已报导的副作用涉及运动感觉自主神经障碍（却麻痹、传入神经阻滞疼、扩约肌失控或阳痿）、再生痛、神经痛。神经毁损技术应作为疼痛综合治疗的一部分，仅在其他治疗失败后作为最后手段使用。应定期随访评估疼痛和其他健康情况。

附表 多重疼痛治疗的基础和治疗观点基础
基础
L 具体的疼痛病史和体检。
2．回顾既往征询，检查和诊断检查(影像扫描或实验检查)。
3．与其他医师或相关的卫生保健人员(如康复征询者)讨论交流。
4．实验室检查或影像诊断检查(如沉降率、ANA、x线、CT扫描、MRT、三期骨扫描)。
5．提醒性诊断，临床治疗，外科会诊，心理评估。
6．适当而特异的诊断。
治疗
1．理疗：积极或被动运动；强化；脱敏；其他。
2．药物：NSAIDS；抗抑郁药；n2肾上腺能拮抗药；膜稳定药；阿片类药。
3．神经阻滞：(1)分类：体神经、交感神经、神经轴阻滞；(2)方式：局部单次注射，连续导管注射；(3)药物：局麻药、阿片类药、类固醇、其他；(4)其他：神经毁损(化学、热量)。
4．神经强化：经皮电神经刺激(TENS)；脊髓刺激(sCs)；外周神经刺激(PNS)。
5、生物反馈疗法。

三、癌痛镇痛治疗管理规范与流程
疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60%-80%，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌疼）假如得不到缓解，患者将感到极度不适，也许会引起或加重患者的焦急、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者平常生活、自理能力、交往能力及整体生活质量。为进一步规范我院癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
（一）癌痛评估
癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。
1、常规评估原则。
癌痛常规评估是指医护人员积极询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内完毕。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的因素，例如需要特殊解决的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。
2、量化评估原则。
癌痛量化评估是指使用疼痛限度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受限度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛限度，以及通常情况的疼痛限度。量化评估应当在患者入院后8小时内完毕。癌痛量化评估通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛限度分级法(VRS)三种方法。
①数字分级法(NRS)：使用《疼痛限度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛限度进行评估。将疼痛限度用0-10个数字依次表达，0表达无疼痛，10表达最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛限度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛相应的数字将疼痛限度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。

图1. 疼痛限度数字评估量表
②面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（见图2）进行疼痛评估，合用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。

图2.面部表情疼痛评分量表

③主诉疼痛限度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛限度分为轻度、中度、重度三类。
（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，规定服用镇痛药物，睡眠受干扰。
（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。
3、全面评估原则。
癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，涉及疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。应当在患者入院后24小时内进行初次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达成稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。
癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表（BPI）》（见附件1），评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、平常生活、行走能力、与别人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目的，进行个体化的疼痛治疗。
4、动态评估原则。
癌痛动态评估是指连续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，涉及评估疼痛限度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反映等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛限度及病情变化。
（二）癌痛治疗
1、治疗原则。
癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，连续、有效地消除疼痛，防止和控制药物的不良反映，减少疼痛及治疗带来的心理承担，以期最大限度地提高患者生活质量。
2、治疗方法。
癌痛的治疗方法涉及：病因治疗、药物止痛治疗和非药物治疗。
①病因治疗。针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的重要病因是癌症自身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，也许解除癌症疼痛。
②药物止痛治疗。
（1）原则。根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：
1）口服给药。口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。
2）按阶梯用药。指应当根据患者疼痛限度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。
a轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。
b中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。
c重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。
在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。假如能达成良好的镇痛效果，且无严重的不良反映，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。假如患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
3）准时用药。指按规定期间间隔规律性给予止痛药。准时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症解决。
4）个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无抱负标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药也许。
5）注意具体细节。对使用止痛药的患者要加强监护，密切观测其疼痛缓解限度和机体反映情况，注意药物联合应用的互相作用，并及时采用必要措施尽也许减少药物的不良反映，以期提高患者的生活质量。
（2）药物选择与使用方法。应当根据癌症患者疼痛的限度、性质、正在接受的治疗、随着疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反映，以期获得最佳止痛效果，减少不良反映发生。
1）非甾体类抗炎药物。是癌痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药涉及：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。
非甾体类抗炎药常见的不良反映有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反映的发生，与用药剂量及使用连续时间相关。非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2023mg/d，塞来昔布400mg/d。使用非甾体类抗炎药，用药剂量达成一定水平以上时，增长用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反映将明显增长。因此，假如需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达成限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增长阿片类止痛药用药剂量。
2）阿片类药物。是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸取途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。
a初始剂量滴定。阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛限度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛限度给予滴定剂量（见表1），密切观测疼痛限度及不良反映。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。假如出现不可控制的不良反映，疼痛强度＜4，应当考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。
表1. 剂量滴定增长幅度参考标准
疼痛强度(NRS)
剂量滴定增长幅度
7～10
50%～100%
4～6
25%～50％
2～3
≤25％
对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到抱负止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。
对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1规定进行滴定。
对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。
b维持用药。我国常用的长效阿片类药物涉及：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量局限性时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20％。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药准时给药。
阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表(见表2)。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观测病情，并个体化滴定用药剂量。
表2.阿片类药物剂量换算表
药物
非胃肠给药
口服
等效剂量
吗啡
10mg
30mg
非胃肠道：口服=1:3
可待因
130mg
200mg
非胃肠道：口服=1:1.2
吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5
羟考酮
10mg

吗啡(口服)：羟考酮(口服)=l.5-2:1
芬太尼透皮贴剂
25μg／h(透皮吸取)

芬太尼透皮贴剂μg／h，q72h
剂量=1／2 ×口服吗啡mg／d剂量
如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30％,两天后再减少25％，直到天天剂量相称于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。
c不良反映防治。阿片类药的不良反映重要涉及：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸克制等。除便秘外，阿片类药物的不良反映大多是暂时性或可耐受的。应把防止和解决阿片类止痛药不良反映作为止痛治疗计划的重要组成部分。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反映，大多余现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药防止恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会连续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。出现过度镇静、精神异常等不良反映，需要减少阿片类药物用药剂量。用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响。
3）辅助用药。辅助镇痛药物涉及：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药。辅助药物可以增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。常用于神经病理性疼痛的辅助药物重要有：
a抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大剂量为3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大剂量600mg/d。
b三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治疗剂量。
药物止痛治疗期间，应当在病历中记录疼痛评分变化及药物的不良反映，以保证患者癌痛安全、有效、连续缓解。
3.非药物治疗。用于癌痛治疗的非药物治疗方法重要有：介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增长止痛治疗的效果。
介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，减轻阿片类药物的胃肠道反映，减少阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等。
（三）患者及家属宣教
癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容：鼓励患者积极向医护人员描述疼痛的限度；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当保证药物安全放置；止痛治疗时要密切观测疗效和药物的不良反映，随时与医务人员沟通，调整治疗目的及治疗措施；应当定期复诊或随访。

附件：简明疼痛评估量表(BPI)
患者姓名： 病案号： 诊断：
评估时间：　 评估医师：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？　　⑴是　　⑵否
2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。

3.请选择下面的一个数字，以表达过去24小时内您疼痛最剧烈的限度。
（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０（最剧烈）
4.请选择下面的一个数字，以表达过去24小时内您疼痛最轻微的限度。
（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０（最剧烈）
5.请选择下面的一个数字，以表达过去24小时内您疼痛的平均限度。
（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０（最剧烈）
6.请选择下面的一个数字，以表达您目前的疼痛限度。
（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０（最剧烈）
7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？

8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表达疼痛缓解的限度。
（无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓解）　　 　　　　　　　　　　
9.请选择下面的一个数字，以表达过去24小时内疼痛对您的影响
（1）对平常生活的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（2）对情绪的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（3）对行走能力的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（4）对平常工作的影响（涉及外出工作和家务劳动）
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（5）对与别人关系的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（6）对睡眠的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（7）对生活爱好的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
术后镇痛的并发症及解决
镇痛不全
　　一方面检查镇痛泵的连接是否对的，硬膜外泵有无不进药，静脉泵的通路有无堵塞;再询问病人有无按压镇痛泵加药器，按压的力度够不够;亲自为病人按压，同时检查进药情况。假如镇痛药物已经用完(镇痛泵的透明扩张囊已经完全瘪陷，紧贴塑料柱体)，病人仍有镇痛规定的，可往镇痛泵里再次加药。
恶心呕吐
　　术后的恶心呕吐因素很多，可因麻醉自身、手术、术后用药、镇痛用药、病人体质及其他病人的影响而发生。假如镇痛药物选择了阿片类药，比不用的恶心呕吐发生率高。 区分恶心呕吐的因素，对因、对症解决。从精神方面安慰、鼓励病人，同时应用止呕药。阿扎司琼有很强的防止及治疗恶心呕吐作用，可以选用。不应盲目夹闭镇痛泵，　　嗜睡
　　假如术后镇痛选用了麻醉性镇痛镇静药，则病人会有轻度的嗜睡，老年及体弱病人嗜睡的限度也许要重一些。只要不至于影响神志及呼吸，可不必解决，但应多加观测。
尿潴留
　　局麻药、阿片类药都有也许引起尿潴留，一旦发生，一方面鼓励病人按平常习惯姿势试行排尿，不成功的视其疼痛限度可考虑夹闭镇痛泵或插尿管。
皮肤瘙痒
　　为阿片类药物的副作用。限度轻者可不解决，重者可试用抗过敏药。效果不佳的只有夹闭镇痛泵。
下肢麻木
　　偶见于硬膜外镇痛的病人，不伴肢体乏力。在排除了术中局麻药的残留作用或神经损伤的也许后，可以不解决。待镇痛药物用完，症状自行消失。
术后镇痛泵配方？
静脉泵：舒芬太尼50ug+地佐辛15mg+高乌甲素16mg+昂丹司琼16mg
舒芬太尼100ug+高乌甲素16mg+昂丹司琼16mg
舒芬太尼50ug+喷他佐辛60mg+高乌甲素16mg+昂丹司琼16mg
地佐辛15mg+高乌甲素16mg+昂丹司琼16mg
芬太尼1mg+高乌甲素16mg+昂丹司琼16mg
硬膜外泵：罗哌卡因200mg+喷他佐辛60mg+高乌甲素16mg+昂丹司琼
16mg
罗哌卡因200mg+喷他佐辛60mg+高乌甲素16mg+昂丹司琼
16mg+芬太尼0.2mg
神经组织术后镇痛泵：0.2%罗哌卡因200ml（5ml/小时）