重性精神疾病管理治疗工作规范样稿.doc

《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件(修订版)

附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表
　表1-1 行为异常人员线索调查问题清单
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
表1-3 参与重性精神疾病管理治疗网络知情批准书
表1-4 重性精神疾病患者出院信息单
表1-5　重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
表1-6　重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表
表1-7　重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表
表1-8　应急医疗处置知情批准书
表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单
表1-10　重性精神疾病应急医疗处置季度报表
表1-11 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（A）（卫生行政部门用）
重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（B）（业务部门用）

附件2 个案管理服务记录手册

附件3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表
表3-1　　 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表
表3-2　　 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年
度报表
表3-3　 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗年度进度报表
表3-4　 省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表

附件4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》表格关系示意图
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表

表1-1 行为异常人员线索调查问题清单

指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不管何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：

1. 曾经住精神病院，目前在家。 有 没有
2. 因精神异常而被关锁在家。 有 没有
3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有
（比如说自己可以和神仙或者看不见的人说话、自己本领特别大，等等）
4. 经常无端吵闹、砸东西、打人，不是由于喝醉了酒。 有 没有
5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有
6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有
7. 疑心特别大，怀疑周边的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。 有 没有
8. 过度话多（说个不断）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有
9. 对人过度冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有
10. 自杀，或者自残。 有 没有
11. 无端不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有

注释：
1.　本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或通过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。

填表机构名称： 　　 　　　　　　填表人： 　　填表时间： 年 月 日

表1-2 　重性精神疾病线索调查登记表
　 　省（自治区、直辖市）　 　　市(地、州、盟)　 　 县(市、区)　 　　　街道(乡、镇)　 　 社区（村）

编号

姓名(1)

性别(2)

年龄(3)

工作单位及职业
(4)

家庭具体地址和电话
(5)
监护人
姓名(6)
与监护人关系(7)
符合“线索调查问题清单”第几条
(8)

诊断
(9)

精神科执业医师署名及日期(10)

诊断复核
(11)

精神科执业医师署名及日期(12)

注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。假如监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对拟定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能拟定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并署名。
3.不能拟定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并署名。
4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称： 　　 　　　　　 　　填表人： 　　 　 电话： 日期： 年 月 日
诊断机构名称： 　　 　　　　　 　　主管人员：　　　　　　 电话： 日期： 年 月 日
诊断复核机构名称： 　　　　　 　　主管人员：　　　　　　 电话： 日期： 年 月 日

表1-3 参与重性精神疾病管理治疗网络知情批准书

患者姓名：　　　 　　　　性别： 　 出生年月（公历）：　　 年 　 月 日
现住址：　 　省(自治区、直辖市)　　 　市(地、州、盟)　　　县(市、区)　　　　街道(乡、镇)　 　社区(村)　　　号
诊断：

知情批准书签字人姓名：　　　　　　与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情批准书签字人现住址：　 省 　
联系电话：

本人（代表患者）批准下列事项：
① 为有助于此后得到连续性的治疗和康复，批准加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
② 批准由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参与重性精神疾病管理治疗网络知情批准书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充足的知情批准权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（ ）批准参与 （ ）不批准参与

签字人（署名）：　　　 　　　　　　　签字时间：　 　　年　 　月　 日
表1-4 重性精神疾病患者出院信息单
（精防机构名称）：
现有患者从我院出院，（患者本人 监护人 近亲属）已签署《参与重性精神疾病管理治疗网络知情批准书》批准登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。
患者姓名

性 别
1男 2女
出生日期
年 月 日
家庭电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型
1户籍 2非户籍
民 族
1汉族 2少数民族
初次发病时间

既往重要症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无端外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事___次 2肇事___ 次 3肇祸___次
4自伤___次 5自杀未遂___次
其他需要说明的特殊情况
既往治疗情况
门诊
1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗
住院
曾住精神专科医院 次（含本次住院）
病案号
门诊：　　　　　　　　　　　　　住院：
住院诊断
诊断 　　　　确诊日期
住院用药
药物1：
用法：每日(月) 次 　次
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日(月) 次 　次
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次 　次
每次剂量 mg
住院康复措施
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他
住院疗效
1痊愈 2好转 3无变化 4 加重
本次住院患者是否获得经费补贴
1卫生部门　　2民政部门　　3残联　　4慈善机构　
5其他 　　　　　　　　9无　　
既往关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除
下一步治疗方案及康复建议：
用药
药物1：
用法：每日(月) 次 　次
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日(月) 次 　次
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次 　次
每次剂量 mg
康复措施
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他
经治医生（签字）： 联系电话：
医院名称： 　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 　　 年 月 日
填表说明
1. 初次发病时间：患者初次出现精神症状的时间。
2. 既往重要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的重要症状。
3. 患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等解决的案情，例如患者打、骂别人或者扰乱秩序，但没有导致生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
4. 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
5. 既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
6. 用药情况填写时，如空间不够可加页说明。
表1-5　重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
报告期间：自　　　　　年　　　月　　　日　　　 　至　　　　　年　　　月　　　日
填报单位：　　　　　　　　　　　　报告人： 填报时间： 年 月 日
患者姓名
性别
年龄
患者编号
失访因素2
死亡因素3

注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县（区）级精防机构。假如没有，需要“零报告”。
2.失访因素（标出以下编号或写出具体因素）:①死亡 ②外出打工 ③搬家他处 ④走失 ⑤连续3次失访　⑥其他（请说明）： 　　　　　　　　　 。
3.死亡因素（标出以下编号或写出具体因素）：
①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 　 、其他 　　 ）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：粒细胞缺少症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他（请说明）： 　　　　　　　　　　　　　 　　　　 。
表1-6　　重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表
报告期间：自　　　　　年　　　月　　　日　　至　　　　　年　　　月　　　日
内容
人数
人次数
随访病种
精神分裂症
人
――
偏执性精神病
人
――
分裂情感性精神病
人
――
双相障碍
人
――
其他：
人
――
随访病情分类
病情稳定
人
人次
病情基本稳定
人
人次
病情不稳定
人
人次

其中危重情况紧急解决
――
人次
对家庭社会的影响
轻度滋事
人
人次
肇事
人
人次
肇祸
人
人次
自伤
人
人次
自杀未遂
人
人次
随访服药依从性
规律
人
――
间断
人
――
不服药
人
――
随访治疗效果
痊愈
人
――
好转
人
――
无变化
人
――
加重
人
――
实验室检查a

人
人次
药物不良反映a
有
人
人次
转诊a
是
人
人次
注：1.本表是《国家基本公共卫生服务规范》中《重性精神疾病患者随访服务登记表》（附表2）的汇总表。
2.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报本地县（区）级精防机构。
3. “人数”是本季度最后一次随访时出现相应病情或行为的患者数；“人次数”是本季度各次随访时患者出现相应病情或行为的次数之和。人次数应当大于或等于人数。
4. 标a的项目，“人数”是本季度有过相应检查、不良反映或转诊的患者数；“人次数”是本季度患者有过相应检查、不良反映或转诊的次数之和。人次数应当大于或等于人数。
5.涂黑且划横线的方框不用填写。
填报单位：　　县(区)　　　　　　报告人： 填报时间： 年 月 日表1-7　　重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表
报告期间：自　　　　年　　　月　　　日　　至　　　　　年　　　月　　　日
内容
人数
管理分级
一级管理
人
二级管理
人
三级管理
人
四级管理
人
危险性评估
（人）
0
1
2
3
4
5

重要问题调整
无
人
部分调整
人
所有调整
人
达标情况
达成
人
部分达成
人
未达成
人
策略贯彻
贯彻
人
部分贯彻
人
未贯彻
人
负责人贯彻
贯彻
人
部分贯彻
人
未贯彻
人
准时完毕
是
人
部分
人
否
人
病情总体评估
（人）
0
1
2
3
4
5
6
7

社会功能总评（人）
0
1
2
3
4
5
6
7

注：1.本表是《个案管理服务记录手册》中的个案管理计划和个案管理效果季度评估的汇总。
2．本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报本地县（区）级精防机构。
3．管理分级和危险性评估填本季度最后一次随访时相应级别的患者数。其余各项填本季度个案管理效果季度评估的人数之和。

填报单位：　　　　　　　　　　　　报告人： 填报时间： 年 月 日

表1-8　应急医疗处置知情批准书

接受应急医疗处置人员姓名：　　　　　　　　　　　　性别：　　　　　　年龄：　　　　
现住址：　 　省(自治区、直辖市)　　 　市(地、州、盟)　　　县(市、区)　　　　街道
(乡、镇)　 　社区(村)　　　号
应急医疗处置单位（全称）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：
① 该人员为（疾病名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　疾病的（ 患者　疑似患者 ），由于（ 已经　也许 ）出现（ 危险行为　自伤自杀行为 严重或急性药物不良反映 药物过量 ），（ 已经　将给 ）本人或别人的身体、财物导致损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。
② 根据现场情况判断，必需立即对该人员采用（ 现场临时性应急医疗处置 精神科门诊留观 精神科紧急住院治疗 ）措施。一旦病情得到控制，对本人或别人的危险基本消除，这种措施将予以解除。
③ 以上医学意见已送达该人员的（ 监护人 家属 ）；因客观因素（注明因素：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属），则由公安机关现场执行公务的人员签字证实。

精神科执业医师（1）：　　　　　　　　　　　　 　时间：　　　年　　月　　日　　时
精神科执业医师（2）：　　　　　　　　　　　　 　时间：　　　年　　月　　日　　时
监护人（家属）意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
监护人（家属）署名：　　　　　　　　　　　　　　　时间：　　　年　　月　　日　　时联系电话：
参与现场解决的公安机关名称（全称）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
公安机关公务人员签字：　　　　　 　　 警号：　 　
联系电话：
时间：　 　　年　　月　　日　　时
表1-9　重性精神疾病应急医疗处置记录单
应急医疗处置单位： 　　　　　　　　　　　　　　　　
患者姓名
性别
年龄
患者编号（非本地患者填身份证号）

第一处置地点

报告人

报告时间

报告途径

报告人身份
（划√）
监护人 亲属 目击者
警察 社区管理者 其他
处置开始时间

处置结束时间

现场情况简要描述（涉及患者当时的表现、人员财产损失、大体处置过程等情况）

执行人员
精神科医师1：　　　　　　　　　精神科护士1：　　　　　　　
精神科医师2：　　　　　　　　　精神科护士2：　　　　　　　
公安机关名称： 签字人：
处置缘由
（划“√”）
①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为
⑤急性或严重药物不良反映 ⑥其他情况：　 　　　　　　　　　　
重要处置措施
（划“√”）
①　现场临时性处置 ②　精神科门诊/急诊留观
③　精神科紧急住院 ④　会诊
⑤ 其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
诊断
① 拟定诊断：　　　　　　　　　　　　　
② 疑似诊断：　　　　　　　　　　　　　
处置性质
①自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗
资料移交
①精神科门诊 ②精神科住院部 ③基层医疗卫生机构
处置效果
①有效 ②　部分有效 ③　无效
处置对象来源
①本地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗
②本地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗
③非本地常住居民
费用支付方式
①自费 ②免费
填报人： 填报时间： 　 年 　 月 　 日
表1-10　　重性精神疾病应急医疗处置季度报表
报告期间：自　　　　　年　　　月　　　日　　至　　　　　年　　　月　　　日
单位　　　
人数
人次数
处置缘由
轻度滋事
人
人次
肇事肇祸
人
人次
其他危险行为
人
人次
自伤自杀行为
人
人次
急性或严重药物不良反映
人
人次
其他：
人
人次
处置措施
现场临时性处置
人
人次
精神科门诊/急诊留观
人
人次
精神科紧急住院
人
人次
会诊
人
人次
其他
人
人次
拟定诊断
精神分裂症
人
人次
偏执性精神病
人
人次
分裂情感性精神病
人
人次
双相障碍
人
人次
其他精神疾病诊断
人
人次
疑似诊断

人
人次
处置性质
自愿治疗
人
人次
保护性治疗
人
人次
强制性治疗
人
人次
处置对象来源
本地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗
人
人次
本地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗
人
人次
非本地常住居民
人
人次
费用
支付方式
自费
人
人次
免费
人
人次
期间应急医疗处置总人数、总人次数
人
人次
注：1.本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报本地县级精防机构。
2.有重大人身伤害、财物损失的个案，另附文字报告

填报单位：　　　　　　　　　　　　报告人： 填报时间： 年 月 日
表1-11 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（A）
（卫生行政部门用）

督导地区：省（自治区、直辖市） 督导时间： 年 月 日
市（地、州、盟） 督导组织单位：
县（市、区） 督导人员：
被督导单位：
一、组织管理
1
本级是否成立了政府精神卫生工作领导组织？（规定提供原始文献，了解人员构成）
（1）已成立 （2）未成立
原始文献：（1）有 （2）无
名称：
2
本级是否下发相关管理工作制度、工作流程等文献？（规定提供原始文献）
（1）已制定 　（2）未制定
（3）正在制定中
原始文献：（1）有 （2）无
3
是否设立了本级精神卫生防治技术管理和指导机构?其工作职责？ （规定提供文献）
（1）已设　 　（2）未设
如已设，名称：　　　　　　　　　　　　 设在：　　　　　　　　　　　　　
上一年度财政经费：　 　　　万元
4
本级精神卫生防治技术管理和指导机构人员组成？（规定提供人员名单）
该机构编制：　　　　　　人
现有人员共： 人
其中：专职 人 兼职 人
人员名单：（1）有 （2）无
现有人员涉及：
行政管理人员 名
精神科医生 名
精神科护士 名
心理卫生人员 名
其别人员 名
5
本级指定承担技术任务的精神卫生医疗机构名称（即精神专科医院/具有精神科的综合医院）？其工作职责？（规定提供文献）
精神卫生医疗机构名称：

机构编制病床数： 张
机构编制人员数： 人
上一年度补贴经费：　　　　　万元
6
本级否建立了重性精神疾病管理治疗网络？（规定提供参与机构的名单）

机构名单：（1）有 （2）无
（1）已建立　 　（2）未建立
如已建立，参与的机构有：
省级医院：　　　　　　　　　　 个
市级医院：　　　　　　　　　　 个
区/县级医院：　 　　　　　　　 个
社区卫生服务中心： 　　　　　 个
社区卫生服务站：　　　 　　 个
乡镇卫生院：　　　　　　　　　 个
村卫生室：　　　　　　　　　　 个
居民委员会：　　　　　　　　　 个
村民委员会：　　　　 　　　　 个
二、工作管理
7
本级是否下发了年度工作计划？
（规定提供原始文献）
（1）是，下发日期 （2）否
原始文献：（1）有 　（2）无
8
本级是否组织开展人员培训？
（规定提供原始文献）
（1）是 （2）否
原始文献：（1）有 　（2）无
年，已举办 期，培训 人
培训重要内容：

9
本级是否组织过工作督导/检查/绩效考核/评价？
（规定提供原始文献）
（1）是 （2）否
原始文献：（1）有 　（2）无
年，已开展督导/检查 次
绩效考核/评价 次
10
本级是否建立了《重性精神疾病管理治疗信息系统》？（规定提供原始文献）
（1）是 （2）否
如是：上一年度补贴经费：　　　　　万元

督导员签字：　 　　　　　　　　　　　　　　　
督导日期：　　年　　月　　日
表1-11 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（B）
（业务部门用）

督导地区：省（自治区、直辖市） 督导时间： 年 月 日
市（地、州、盟） 督导组织单位：
县（市、区） 督导人员：
被督导单位：
一、组织管理
1
是否成立了重性精神疾病管理治疗工作领导组？（规定提供原始文献，了解人员构成）
（1）已成立，日期 （2）未成立
原始文献：（1）有 （2）无
2
是否成立了重性精神疾病管理治疗工作办公室？（规定提供原始文献）
（1）已成立，日期 （2）未成立
形式：（1）单独设立 人数：
（2）与 科（室）联合办公
3
是否成立了重性精神疾病社区管理治疗组？
（规定提供人员名单）

现有人员共： 人
其中：专职 人 兼职 人

人员名单：（1）有 （2）无
（1）已成立，日期 （2）未成立
人员涉及：
精神科医生 名，其中：主任医 名，
副主任医 名，主治医 名，住院医 名
精神科护士 名，其中：主任护师 名，
副主任护师 名，护师 名，护士 名
其别人员 名，其中：

4
是否成立了重性精神疾病应急医疗处置组？
（规定提供人员名单）
人员名单：（1）有 （2）无
（1）已成立，日期 （2）未成立
现有人员 人，其中：
精神科医生 名，精神科护士 名，
其别人员 名，为
专用电话：（1）有，号码： （2）无
5
是否有专人负责数据/资料的质量管理（质管员）？
（1）是，姓名： 　　
（2）否
6
是否建立了重性精神疾病管理治疗工作队伍？（规定提供人员名单）

人员名单：（1）有 （2）无
（1）已建立　 　（2）未建立
如已建立，参与工作的人员有：
精神科医生 　　名
精神科护士　 　名
社区全科医师/护士 名
乡镇卫生院医师/护士 名
乡村医生　　　　　　　 　　　名
警察　　　　　　　　 　 　　　　名
街道办事处/乡镇政府 名
居委会/村委会人员　　　 名
其别人员　　　　　　　　　 　　名
二、经费情况
7
行政拨款：
本年度计划拨款： 万元
其中：人员经费 万元
工作经费 万元
患者补贴经费 万元
上一年度共收到行政拨款： 万元。
其中：
（1）中央： 万元 （2）省级 万元
（3）地市级： 万元 （4）区县级 万元
（5）街道/乡镇： 万元
8
机构自筹经费：
时间：　 　 　年，金额： 万元
来源：
9
科研合作经费：
时间：　 　 　年，金额： 万元
来源：
10
其他来源经费：
时间：　 　 　年，金额： 万元
来源：
时间：　 　 　年，金额： 万元
来源：
三、工作情况 累积至： 年 月 日
11
登记重性精神疾病患者并建档立卡
例
12
录入《重性精神疾病管理治疗信息系统》
例
13
社区/乡镇基层医疗机构已随访患者
例
14
应急医疗处置的患者数
其中：医保报销患者数
政府经费补贴患者数
其他 渠道经费补贴患者数
自费患者数
例
例
例
例
例
15
药物治疗的患者数
其中：医保报销患者数
政府经费补贴患者数
其他 渠道经费补贴患者数
自费患者数
例
例
例
例
例
16
住院治疗的患者数
其中：医保报销患者数
政府经费补贴患者数
其他 渠道经费补贴患者数
自费患者数
例
例
例
例
例
17
解关锁患者数
其中：医保报销患者数
政府经费补贴患者数
其他 渠道经费补贴患者数
例
例
例
例
四、培训情况
18
截至： 年 月
共办培训班 期，培训 人次
重要内容：