职业健康安全环境记录表格.doc

序号
环境因素
活动点/工序/部位
环境影响
时态/状态
管理方式

重大环境因素清单

编制： 批准：
QR/TH-301-1

序号
危险源
活动点/工序/部位
风险
时态/状态
管理方式

重大危险源清单

编制： 审批：
QR/TH-301-2

环境因素辨认与评价清单
部门： No：
序号
生产服务活动/过程
环境因素
排放去向
时态
状态
环境影响
评价
方法
重要
限度
控制方法
过去
现在
将来
正常
异常
紧急
定性
定量
是
否
1
穿孔、爆破、运送、排土过程
扬尘排放

大气污染

2
基建/排土（排渣）/开采过程
植被破坏

资源能源及其它

3
基建/排渣场/排土场
泥石流和水土流失

水体污染、土地污染及其它

4
金矿的开采
矿产资源的开采

资源能源

5
火工材料的制作和贮存过程
潜在的火工材料的的爆炸

大气污染及其它

6
矿石开采
废土和废石的剥离

固体废弃物

7
采场/生产过程
采空区/生产区域汇水排放

水体污染
土地污染

8
工业用电
电的消耗

资源能源

9
全厂
水的消耗

资源能源

10
堆浸和炭浸过程
氰化钠的消耗

资源能源

11
矿浆排放
矿浆排放

水体污染、
土地污染

12
堆浸过程
矿渣排放

水体污染、固体废弃物、土地污染

13
废水解决点
解决点超标污水排放

水体污染

14
总排水口
总排水口超标污水排放

水体污染

编制： 审批：
QR/TH-302-1

危险源辨认与评价清单
部门： N0：
序号
生产服务活动/过程
危险源
风险
时态
状态
评价
方法
重要
限度
控制方法
过去
现在
将来
正常
异常
紧急
定性
定量
是
否

1
露采作业
运送机车无序、明显的标志
撞车

地表塌陷
掉车、掉人

运送机车卸矿石
翻车、地表塌陷

溜矿井无防护栏、醒目的志
行人、行车掉入溜矿井

放炮作业无规定的时间等
砸伤、死作业人员

露采边坡稳定性
塌方

夜间作业忽然停电或照明设施出问题
行车、行人出事故

行路无明显的路牌或路牌混乱
行车、行人出事故

2
焊接、切割与热解决
装过可燃液体的容器未冲洗干净
爆炸

工作地点氢气含量偏高
爆炸

3

高处作业

平台、走道无防护栏杆、孔洞无盖板
高处坠落

平台、 走道、脚手架超载物件
坍塌、坠落

随意（未经批准）拆除安全防护设施
高处坠落、物体打击

4
铜矿采场通风
通风通道堵塞、通风机工作状况、通风设施不稳定
污风串联

通风无设计、新风量不能满足生产规定
污风滞留

5
井下作业

6
粉尘超标
危害生产作业人员身体健康
职业病

7
冒顶片帮
导致人员伤亡
砸伤

8
污风不能及时排出
导致人员窒息伤亡
窒息、中毒

9
炸药管理
电雷管的管理
电击

炸药运送
非专业运送导致事故

炸药入库管理
非完全入库

炸药库防火管理
爆炸事件

炸药库通风、干燥条件
炸药质量减少

炸药使用中的管理措施不全
爆炸隐患

炸药用后归库措施不全
炸药流失

10
尾矿库管理
尾矿坝质量不高
冲坝现象

混排不妥
危机尾矿坝安全

11

剧毒物质管理

非专业车辆运送剧毒物质事件
易导致安全事故

使用管理措施不妥
危害人身和环境安全

剧毒物质防护设施遭到破坏
导致中毒事故

管理设施、条件不达标
剧毒物质流失

管理制度不完善
剧毒物质流失

12
作业场合
安全生产警示牌不全
安全生产意识淡薄

操作规程没有或不完整
安全生产事故

交接班程序不妥
安全生产事故

13
放矿作业
卸矿车卸矿时没有专门的轮胎固定垫
往后滑车、翻车

卸大块矿石、炸大块矿石
堵塞溜矿井出矿口

雨天卸矿
含水矿石流冲击矿机车

14
运送电机车
采用3班制（8小时）工作
驾驶员疲劳使机车追尾

信号灯或环境质量因数
机车追尾或脱轨

15
施工用电
无证人员从事电工作业
触电

设备带电部位无保护措施
触电

爆炸危险场合用普通电气设备
爆炸

用易燃气、液体管道作接地体
爆炸

16
检修作业
无严格执行工作票制度

17

电气、转动设备检修
检修设备未与运营设备可靠隔离
触电、机械伤害等

18
燃油(汽)设备检修
清扫粉仓时吸烟或动火
爆炸、机械伤害等

19
锅炉制粉设备检修
钢管材质差或扣件有裂纹、气孔
爆炸

20
金属脚手架搭拆
不按规范搭设
坍塌、坠落

消防通道堵塞
坍塌、坠落

21
集体娱乐场合防火管理
两台及以上吊机吊同一物件操作、指挥不妥
火灾疏散不及

22
起重与运送作业
酒后驾驶车辆
吊机倾覆、设备坠落

开挖松软土石方措施方案不妥
交通事故

23
土建作业
吊机过载
坍塌

24
送变电作业
放线、拉线时跨越高压带电线路或交通道路
设备、人身事故

电网、交通事故

编制： 审批：
QR/TH-302-2

监测类别
□目的 □指标
相应重大环境因素

相应文献编号

目 标

指 标

达成情况记录（量化）:

完毕情况确认：
□完毕/符合 □基本完毕/符合 □未完毕/不符合
管理方案/目的/指标监控表
No：
编制： 批准：
QR/TH-303
外部环境意见征询表

No：
调查项目
现状评价
您的意见和建议
本公司生产和办公产生的噪声对您的生活和工作有无影响
□ 严重影响
□ 有
□ 稍微有
□ 无

本公司生产和办公产生的污水对您的生活和工作有无影响
□ 严重影响
□ 有
□ 稍微有
□ 无

本公司生产和办公产生的大气污染对您的生活和工作有无影响
□ 严重影响
□ 有
□ 稍微有
□ 无

本公司生产和办公产生的垃圾污染对您的生活和工作有无影响
□ 严重影响
□ 有
□ 稍微有
□ 无

本公司生产和办公产生的其他污染对您的生活和工作有无影响
□ 严重影响
□ 有
□ 稍微有
□ 无

您的意见和建议是我们改善的动力，让我们同舟共济，为我们的地球增添一份健康！

您的电话：
您的姓名：
联系地址：
填表日期：
有限公司

危险废弃物解决登记表
No：
序号
日期
危险废弃物品名
重量
(Kg)
解决方式
收集单位
/个人
记录人

合计重量

编制： 批准：
QR/TH-406-1

环 境 信 息 表

No：
提出部门

提出人员

职 务

职业健康安全环境信息描述
□ 不良信息内容
□ 改善建议内容
发生地点/场合/岗位/活动：

现在的职业健康安全环境描述：

建议改善的内容：

环境信息解决
临时应对措施
负责人
完毕日期

备注：临时措施的实行后还需责任部门提交进行永久性的纠正/防止措施。
编制： 批准：
QR/TH406-2
重点施加影响相关方一览表

No：
序号
相关方名称
主供
物料
地 址
电话
传真
联系人

编制： 批准：
QR/TH-406-3
供应商评价表
No：
供应商名称

地址

联系人

联系电话

传真

项目
现 状
评分
合作
爱好
毫无爱好，不愿透露生产成本数据
0
愿做出一些努力，发展合作关系
4
有浓厚爱好，乐意长期合作
8
供货准
时表现
送货及时率在60%以下
0
送货及时率在61~70%
2
送货及时率在71~80%
4
送货及时率在81~90%
7
送货及时率在91~100%
12
定价
策略
连续地高于市场价
2
基本上等于市场价
4
一般都低于市场价
7
供货
质量
有几次被拒收记录，有周期性的缺陷
2
没有证明表白存在供货系统的缺陷
12
问题
反映
提供很少或主线没有反映
0
会进行调查，但缺少应有的反映
4
快速进一步调查，有效地纠正并提供必要的补偿
8
授权
情况
授权严重疏忽
0
授权非常全面
6
成本
意识
很少有节约成本的想法并付诸实行
0
已做出一定的量化计划
5
持之以恒地计划节约成本
10
环境体系
完全未建立
0
有建立但未完善和文献化
7
规范化和文献化
10
环境标记
完全没有
0
有但不规范
6
规范并明确
12
环保意识
环境问卷调查结果在80~100分
10
环境问卷调查结果在60~79分
5
环境问卷调查结果在60分以下
1
各项最终平均分

是否认可
□ 是
□ 否
编制： 批准：
备注：平均分须高于5分方可纳入合格供应商管理

QR/TH

能资源管理 年度登记表

年 月 日 No：
月份
项目
一
月
二
月
三
月
四
月
五
月
六
月
七
月
八
月
九
月
十
月
十
一
月
十
二
月
总
计
电(度)
生产用电

照 明

合 计

水(T)
生产用水

生活用水

油(T)
设备、车辆和其他

编制：
QR/TH-406-5

能资源管理 年度登记表

年 月 日 No：
月份
项目
一
月
二
月
三
月
四
月
五
月
六
月
七
月
八
月
九
月
十
月
十
一
月
十
二
月
总
计
电(度)
生产用电

照 明

合 计

水(T)
生产用水

生活用水

油(T)
设备、车辆和其他

编制： 批准：
QR/TH-406-5

消防设备登记表

No：
序号
器材名称
器材
型号
制造商
数 量
编 号
使用
状况
备注

编制： 批准：
QR/TH-406-6

劳保用品发放情况登记表

No：
序号
日 期
品 名
数 量
收件人
备 注

编制： 批准：
QR/TH-406-7

消防器材检查登记表

No：
序号
器材编号
器材状况
序号
器材编号
器材状况
备 注

下次检查日期： (检查频率：1次/3个月)
编制： 批准：
QR/TH-501-1

化学品/油品清单

No：
序号
化学品/油品
名 称
化学品/油品
代 号
化学/物理特性
使用部门
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

编制： 批准：
QR/TH-501-2

化学品/油品管理检查表

No：
序号
品 名
检查时间
部 门
地 点
状 况
备 注

编制： 批准：
QR/TH-501-3

重大岗位检查表（油品、化学品）

检查频度： 每月一次
检查场合
检查项目/内容
检查情况
符合性
负责人
油
品
贮
存
标记是否清楚

防护遮拦是否使用并有效（如栏杆/上遮/下垫等）

消防器材是否被挪用/是否容易得到

各油桶是否有跑/冒/滴/漏现象

油品存放处周边是否有明火

取用油品人员是否按规定取用和使用相关的保护用品

是否有相关的措施以防止取用时的跑/冒/滴/漏

场合使用的作业文献是否有坏或不利于阅读的情况

消防急救通道是否通畅

化
学
品
贮
存
各化学品包装容器/材料是否破损导致有发挥/泄露现象

各化学品的安全特性表及作业文献是否清楚并易于阅读

消防器材是否被挪用/是否容易得到

存储环境是否通风/干燥/阴凉，存放处周边是否有明火

消防走火通道是否畅通

是否配置了防护用品以便于搬运和使用

盛、取化学品的用品是否按规定放置并无混用

是否按最高限量存储

结论/整改项目

检查人：

QR/TH-501-4
重大岗位检查表（废固、安全、废水）
检查场合
检查项目/内容
检查情况
符合性
负责人
废固
贮存
生产废固存放区是否按规定堆放和清理

是否按作业文献进行垃圾分类存放

危险固废是否有泄露/丢失/或再次使用

生活固废是否有四害及异味等

垃圾桶是否按预期的使用目的进行分类存放

垃圾存储容器是否有破损导致功能的失效

废水贮存/解决
废水存储是否有跑/冒/滴/漏现象

废水存储箱是否超容量使用或非预期使用

解决人员是否按净化规程作业

生产废水排放是否符合规定

生活废水排放是否符合规定

防火安全
消防设施放在固定位置不得随意挪动

电器线路是否完好

用火、用电是否符合规定

焊接
劳保用品

气瓶钢距离

电气线路

安全

结论/整改项目

检查人：

检查频度： 每月一次
QR/TH-501-5

上岗前身体检查表

姓名

性别

年龄

婚否

单位

体重
Kg
握力
左
右

身长
ml
眼科
视
力
左
右
辩色力

耳鼻
听力
左
右

喉

口腔

外

科
体格 （ ） 头部 皮肤

上 肢 运动
下 肢 运动
内

科

心脏 肺脏 腹部

心电图
营养

脉搏
次/分钟
血压
/mmHg
化
验

X
光

审核

公章

医生
印

检查日期 年 月 日
QR/TH-501-6

事故调查报告

No：
发生时间

发生地点

伤害人数

事故类别
□特别重大 □ 重大 □ 死亡 □重伤 □ 轻伤
事故状况描述：

发生部门负责人：
临时应对措施:

措施采用人：
发生因素调查：

调查人员：
事故解决情况及结果：

制定： 审批：
纠正防止措施:

制定： 确认：
措施实行跟踪：

跟踪确认：

QR/TH-503-1
劳 动 保 护 用 品 发 放 标 准

序

号
品名

时间
工种
单
工
作
服
棉
工
作
服
防
暑
服
单
工
作
帽
安
全
帽
棉
安
全
帽
单
防
砸
鞋
胶
靴
单
绝
缘
鞋
护
目
镜
白
光
镜
棉
皮
手
套
白
大
衣
饮
事
员
服

毛
巾

香
皂
洗
衣
粉
线
手
套
半
皮
手
套
电
焊
手
套

口
罩
阻
燃
服
年/套
年/套
年/套
年/顶
年/顶
年/顶
年/双
年/双
年/双
年/付
年/付
年/付
年/件
年/套
季/条
季/块
季/袋
月/付
月/付
月/付
月/个
年/套
1
起重工
1.5
3
2

3
4
2
6

3

1
1
1

1

2
钳工
2
3
2

3
4
2
6

2
3

1
1
1

1

3
管工
2
3
2

3
4
2
6

2
3

1
1
1

1

4
铆工
2
3
2

3
4
2
6

2
3

1
1
1

1

5
电焊工

3
2

3
4

6
2

3

1
1
1

1

1.5
6
气焊工

3
2

3
4
2
6

2

3

1
1
1

1

1.5
7
电工
2
3
2

3
4

6
2

3

1
1
1
1

8
仪表工
2
3
2

3
4
2
6

3

1
1
1

1

9
防腐工
2
3
2

3
4
2
6

3

1
1
1

1

10
保温通风工
2
3
2
2
3
4
2
6

3

1
1
1

1

2

11
司机
3
4
3

3

2
6

3

3

1
1
1
1

12
特种司机
2
4
3

3
4
2
6

3

3

1
1
1
1

13
修理工
2
3
3
2
3
4
2
6

2
3

1
1
1

1

14
机加工
2
3
3
2

4
2
6

2
3

1
1
1
1

15
油工
2
3
2

3
4
2
6

3

1
1
1

1

2

16
保管工
4
5
4
2

4
2
6

3

1
1
1

17
力工
2
3
4

3
4
2
6

3

1
1
1

1

18
木工
2
3
2

3
4
2
6

3

1
1
1

1

19
钢筋工
2
3
2

3
4
2
6

3

1
1
1

1

20
瓦工
2
3
2

3
4
2
6

3

1
1
1

1

21
砼工
2
3
2

3
4
2
6

3

1
1
1

1

22
探伤工
2
3
2

3
4
2
6

3

1
1
1

1

23
分析实验工

5
3
2

6

3

3

1
1
1

24
饮事工

1

6

2
1
1
1

25
医护人员

2

6

3

1
1
1

2

26
服务性人员
3
4

1
1
1

27
机关管理人员
3
4

28
机关工程管理人员
2
3

3

2