监理报审表.doc

目 录
一、浙江省建设工程(施工阶段)监理工程基本表式
A类表—承包单位用表
A1-1工程开工报审表
A1-2复工报审表
A2施工组织设计(专项施工方案)报审表
A3分包单位资格报审表
A4承包单位通知单
A5承包单位报审表(通用)
A5-1主要施工机械设备报审表
A5-2施工测量放线报验申请表
A5-3 工程报验申请表
A6工程款支付申请表
A7监理工程师通知回复单
A8工程临时延期申请表
A9费用索赔申请表
A10工程材料/构配件/设备报审表
A11工程竣工报验单
A12第 周拟实施工程项目报告单
A13第 周完成工程项目报告单
A14工程质量/安全问题(事故)报告单
A15工程质量/安全问题(事故)技术处理方案报审
A16价格调整报审表
A17工程变更、洽商费用报审表
B类表—监理单位用表
B1监理工程师通知单
B2工程暂停令
B3工程款支付证书
B4工程临时延期审批表
B5工程最终延期审批表
B6费用索赔审批表
C类表—各方通用表
C1监理工作联系单
C2工程变更单
D类表—监理单位内部用表
D1监理日记
D2旁站监理记录
D3 工程建设监理月报
二、《浙江省建设工程（施工阶段）监理工作基本表式》使用说明
浙建监A1-1
工 程 开 工 报 审 表

工程名称：浙江尤夫高新纤维股份有限公司3#车间 编号：A1-1
致： 湖州中设 （监理单位）
我方承建的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。
1．施工许可证已办理； □
2．现场管理人员已到时位，专职管理人员和特种作业人员取得资格证、上岗证；□
3．施工现场质量管理检查记录已经检查确认； □
4．进场道路及水、电、通讯等已满足开工要求； □
5．质量、安全、技术管理制度已建立、组织机构已落实。 □
附件：1、开工报告；
2、相关证明材料。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A1-2
复 工 报 审 表
工程名称：八里店社区小学扩建工程 编号：A1-2
致：
鉴于 八里店社区小学扩建 工程 食堂、综合楼 工程暂停令已进行整改，经检查后具备复工条件，主核查并签发复工指令。
附件：一、工程建设程序方面：工程施工许可手续正在办理。
二、安全生产方面：
1、安全管理：施工项目负责人已重新签字；三级教育记录、技术交底、分项验收等记录已进行整改并重新签字；公司、项目部按规定时间进行检查；三类人员、特种作业人员三级教育已全部更换；支模架自查验收已记录。
2、文明施工：建筑材料已堆放整齐并标识，垃圾已清理；消防器材已设置到位；现场标识、标牌已到位；生活宿舍内已停止使用煤气灶、电饭锅。
3、脚手架：外架扫地杆已补全，脚手片、安全网、连墙件已到位；高低跨处已封闭；二层内堂架已设置扫地杆、剪刀撑；钢结构下梁支模架已按要求进行整改；剪刀撑已按方案搭设；临边防护已到位，架体自身形成临边已防护。
4模板工程：支模架梁、板立杆纵横间距已调整；梁底立杆已用扣件对接；板底已按方案采用双扣件；对漏设的部分纵向大横杆进行增设；已增设了缺少的扫地杆、剪刀撑、斜撑；拆模顺序已按方案进行。
5、施工用电：楼层已增加移动箱；配电箱内线路已整理规范；搅拌机内PE线已接入电动机；重复接地线已到位；电路走向已标识；箱体下、沿地明拉线路已穿管保护；PE线接头已处理；箱体已上锁。
6、施工用具：搅拌机齿轮已增加防护罩。
7、“三宝四口”防护：临边防护设施已整改到位；洞口封闭已到位。

承包单位（章）：
项目经理： 钱彩云
日 期： 2011.06.24
审查意见：
□具备复工条件，同意 工程于 年 月
日 时复工。
□不具备复工条件，暂不同意复工。

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A2
塔吊安装应急救援预案报审表
工程名称：湖州凤凰分区水晶宫项目工程 编号：A2
致： 浙江明康 （监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了 塔吊安装应急救援预案 工程施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附件： 塔吊安装应急救援预案 （专项施工方案）1份。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A3
分 包 单 位 资 格 报 审 表
工程名称： 编号：A3
致： （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附件：1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料；
3、分负单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。

分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：

总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A4
承 包 单 位 通 知 单
工程名称： 编号：A4
致： 中国华西 （监理单位）

事由 关于

内容 现报上，请予审核

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

签收意见：
年 月 日 时收到。
□同意于 年 月 日 时前进行
（工程部位） 监理工作。
□不同意进行 （工程或单位）
监理工作。

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5
承 包 单 位 报 审 表（通 用）
工程名称：湖州凤凰分区水晶宫项目工程 编号：A5-1
致： 浙江明康 （监理单位）

事由：

内容： 现报上，请予审核！

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

签收意见：

项目监理机构（章）：
专/总业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5-1
主 要 施 工 机 械 设 备 报 审 表
工程名称：湖州市凤凰分区水晶宫工程 编号：A5-1
致： 浙江明康 （监理单位）
下列施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）要求进场，请核查并准予使用。
设备名称
规格型号
数量
进场日期
检查（检测）验收情况
备注

附件：1、检查验收记录； □
2、检测报告。 □
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

签收意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5-2
施 工 测 量 放 线 报 验 申 请 表
工程名称：湖州市凤凰分区水晶宫工程 编号：A5-1
致： 浙江明康 （监理单位）
我单位已完成了 （工程或部位）的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。

附件：测量放线依据材料及放线成果
工 程 或 部 位 名 称
放 线 内 容
备 注

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

签收意见：

□查验合格
□纠正差错后再报
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一
浙建监A5-3
工程报验申请表
工程名称：湖州凤凰分区水晶宫项目工程 编号：A5-3
致： 浙江明康 （监理单位）
我单位已完成 ______________ 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：1、工程质量控制资料 □
2、安全和功能检验（检测）报告 □
3、观感质量验收记录 □
4、隐蔽工程验收记录 □
5、 质量验收记录 □

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查 □合格/不合格，□同意/□不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查 □合格/不合格，□同意/□不同意进行下道工序。
□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。
□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□纠正差错后再报。

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A6
工 程 款 支 付 申 请 表

工程名称：八里店汲道社区16、17#楼 编号：A6
致： 中国华西工程设计建设有限公司 （监理单位）
我方已完成了 基础工程 工作，按施工合同规定，建设单位应在 2010 年 5 月 8 日前支付该工程款共（大写） 伍拾贰万陆仟伍佰元整 （小写： 526500元 ）。现报上 基础 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
一、 本工程款总计：3510000.00元；
二、 基础完成应收款：3510000×15%=526500.00元

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A6
工 程 款 支 付 申 请 表

工程名称：新建军事训练、征兵体检综合楼工程 编号：A6
致： 长兴县宏泰建设监理有限公司 （监理单位）
我方已完成了 装饰工程 工作，按施工合同规定，建设单位应在 2011 年 1 月 20 日前支付该工程款共（大写） 壹佰万元整 （小写： ￥1,000,000元 ）。现报上 装饰 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
三、 本工程款总计：8,326,437元；
四、 装饰完成应收款：￥1,000,000元

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A6
工 程 款 支 付 申 请 表

工程名称：新建军事训练、征兵体检综合楼工程 编号：A6
致： 长兴县宏泰建设监理有限公司 （监理单位）
我方已完成了 工程完工后 工作，按施工合同规定，建设单位应在 2011 年 8 月 25 日前支付该工程款共（大写） 壹佰万元整 （小写： ￥1,000,000元 ）。现报上 工程完工后 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
一、 本工程款总计：8,326,437元；
二、 完成应收款：￥1,000,000元

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A7
监 理 工 程 师 通 知 回 复 单
工程名称：八里店社区小学扩建工程 编号：A7
致： 浙江东南 （监理单位）
我方接到 关于施工现场安全、质量 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
1、 蓄水池已搭设防护栏杆
2、 作业人员在进入施工现场已按规定佩戴安全帽

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

复查意见：

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A8
工 程 临 时 延 期 申 请 表
工程名称： 编号：A8
致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期 日历天，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算；

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A9
费 用 索 赔 申 请 表
工程名称： 编号：A9
致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方要求索赔金额(大写) ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附件：证明材料

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A10

工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：湖州凤凰分区水晶宫项目工程 编号：A10
致： 浙江明康 （监理单位）
我方于 年 月 日进场的工程□材料/□构配件/□设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ，请予以审核。
附件：1、数量清单；
2、质量证明文件；
3、自检结果。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

审查意见：
经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准许/□不准许进场，□同意/□不同意使用于拟定部位。

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A11
工 程 竣 工 报 验 表
工程名称： 编号：A11
致： （监理单位）
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

审查意见：
经初步验收，该工程
1、□符合/□不符合我国现行法律、法规要求；
2、□符合/□不符合我国现行工程建设标准；
3、□符合/□不符合设计文件要求；
4、□符合/□不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A12
第 周拟实施工程项目报告单
工程名称： 编号：A12
致： （监理单位）
现呈报 工程第 周拟定实施的工程内容（如下表所示），请予以审核。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

项目
序号
工作范围
图号
图中位置
估 计
工程量
估 计
工作量
工人
数量
监理工程师答 复
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

审查意见：

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A13
第 周完成工程项目报告单
工程名称： 编号：A13
致： （监理单位）
现呈报上周工程内容完成情况（如下表所示），请予以审核。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

项目
序号
上周工作
范 围
图号
图中位置
工作量
实 际
完成量
未完成
原 因
监理工程师答 复
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

审查意见：

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A14
第 周完成工程项目报告单
工程名称： 编号：A14
致： （监理单位）
年 月 日 时，在
（部位）发生
的工程□质量/□安全问题（事故），现报告如下：
1、原因：（初步调查结果及现场情况报告）
2、性质或类型：

3、造成损失：

4、应急措施：

5、初步处理意见

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

抄报：
项目监理机构签收：

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A15
工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表
工程名称： 编号：A15
致： （监理单位）
我方于 年 月 日提出的发生