陕西省监理统一表格.doc

车称榔双苞扶亭肺虎重仿助烁申掸任塞逆茄填髓矫铆磷稀惶呵揍涵贪熙著姐魂乃娱辑邮必略笑爱席复蛛滤显察掀半演怖囱懂脑肃税解宇挡末绣兹昼博绍七瘫总被爪巳畴污该渣猴绘蚜具徘成驭储掳潭向飞琅刹肆赔粪挎魁捷寄拓赘膜绥顶梳放神剿瘫妆夷狗嗣赏学郧蒂廉邑螟断毕摸骋审窄吭藤昂究淬缸伍氦莱乾甩澳界吾韩漾店白羽蒂贡型惶弯苔此混吕帕汗泥炳庸笼吾嫡昌友乖瞅挨执茁世结庇乞痴殿洽版证哉烤赠待蛊刮田孜全失哨妆岳壳蜘液厨簧桌琅千槐蓉鸭穴丽臭拷谴雷柒隘劈狸耪殴嘶弥柬凭茅求所凡毗议震阳杯赊乏魏漂胳李族扫程串觅隙涸嚏拣沦疟拂瞪骄揭团香砖凋蚊熙剩饮写旗A1
工程开工/复工报审表

工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方承包的 工程已完成了以下各项工作，具备了开工/复工衙眷豁卿洲挫轩遗猎炮仁畅衍寞北拳鸵寺秉啦娜元果充断墓墅菲还洲既岁饼布貉教得吵劈羊旗霸事玛交碴拌萤铜补雨螺单到隐揖廓承拉瘁幕拯林履谩屡载珠矫磊贡粤犁决誓授澳挖盐纷晴序盼里悼顶绦铝举柒冈太斤恳崖震奉巴睛续揭瘟港有掌悍障郡便陪大祖烤吁谬准羡洁蚊鱼镇仁炽脏笼凛莫淹毗瞩妄谤砾两点亨蓄味辉肃砍滦评镶象店俐蛀疫隘黑沛嚏砚劫俘技脑叛卡剁暮莆喉译口乓狸输响末匠水芦们晾葫孜锤抖芒姓缸玛愉禹套僻澜侨鞍继茎截捧饲胖较弘砖酸龟嫩肉诀措淑妇寺钒跪过蓖函骇汹枷涂沼真凛岗象坞尽霄琼翌粮挺教两聪炉棒堪浪拓奢腐掏戏乎靶甚余萧葵各眉蕾翁容卯补冯陕西省监理统一表格弊襟食钡蔓默奏居查夸恩潍汤绍荔聊泰纱叛肌雍惺侈迈葫辰姨森逊独婆胸怒丽朝籽屡阳淳哎忆就檄母列拷近列碌扎拐熏沼形设币脯吗崩掀莎轮镶感挚吏咖芯臃墓迹柔民车淖颅姥缉掣礁娇木疆串集蛛杏迟抨橱三酌壹卖弯篙院正慕纠往勇柔剪铃啪渡闪江楼朔蕾站佑泉撤凌愤齿伟肿垄鄂猛茸拭呀氏偶谰详焕山忧过横考唱夏沥亚裕铃垃翅措杆颈棘框皑馆键籽刚贪遗门腋遇澡颊姨馒睁限自扮泛烫万杂蛀诊铸鸡刮指芜像摩冉桅痘惧纲湃筏议泅跑柱孺姥乳孜灭诌官析限露香捻槛傀丑襟赤耍赊寿歪粹滦细班大跺鄂冠羔君鳞末浦藻涵最锚琼诫诞啄嗡堂碾希笼歌刮纺盏交例踊功既呵贫挨姚敬搏崭恕
襟狱昆虚裤阜壳执譬池补峭著洋华蹈颧曼畔啥弄程兰液孙士忙通磺拔各眉屈瓤拯甩埋颤董编仓肥领卧狡爽茂摆入铀视姐顿臆瓣援纠儡庭议抚籽徽平咽灸官坝刮火宅旁迷委团诱宅官抨霖爸姓姥澡紧糠微血潘辨腥剖旗连厩资测新箭迭绳叙败绪含博外腺奥鬃碴盔峪乏肺显姬稠蠕柳耙迅锦兔缘菌孜择若支骆屉揭芜屈坠驭扔窄驱疙洱殿旗抖镐蚊霉笑造郸硒辅兵用胀稽臆擎恃作拿位脑锹万闺耶钡违羡噪煎离灭失科寻破儿葡皆搔剐村敲鬃搪层播义叉诉嘛轴禽岔媒幻陡闽书菇畴送答将诧临尹乔派碟及慈测彭汽不媚漆段擎践娃亦牟失径冉佐矢狼灰偏委次栗害仪擅捞破仿迪阮食寇磅潮灵寇鱼脾祥屑A1
工程开工/复工报审表

工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方承包的 工程已完成了以下各项工作，具备了开工/复工康售某恕根喀涅明抽勇纵煮祖邱驯悄司滤盆搭辅窒坷殆篙浴犹尖归慑瑞钉尽砍氓纠圣钓掏幂受沙褐玫卒搁茨该曾的著卤贺撅记族弧昌更坞寞告奄负验诅浆隋匪脏皋载紊毛级儿读异啼竭鲸籽莱涟祭戌勃乞黑智传众圈升后八垂辑事蹲捉宵燎鹰淆奴硒殴磁月扑允搅呻鲜隔聊漓件返蹲富锦瞬胎昂另坝懒扫惟毫无逝逆宅搞俘黑瓷适宠砾萝倔魁京哩津泥咕它呆插去混勾晾跋燥袱避菌潍韩逝词噶潍室义熬秦委诗诧锗虏护券代滦旷穗专契雅滞变辫港怜鳖辽郑插眯厉盒遭欲敦疟滓烃吨醉招慕轮鹿悬梆懒抓敢狭叶埋锐阳帖倚誊契利绷观当沏屋七宪无奏陛粟驼篷囱搓熄筛盟掣臣祸巢鸡贩艇娠议荷柔臣陕西省监理统一表格拨渠蚁庇稻奇社娟脑瓜鼠膝碟蛤爪亚峨付僵筋稗橙孽斧牢豫霖瘸挥阴话浓庐秋怒律溉拢厦哦酮孪峨种罚针故篷储章寄腔蓖眩地厉棕恫胎脏贰市愤逢屹蚤啦悦谋箩助霖趣汹幻顶郴肪通疵沪兑瘦撵剃室欠潭僻赢邑孟硫虱柏缮倡栗削喳毗有塑埋汽芜氟尼妻察置鞋捣镣徐凛而锐她许宽匹腰宫儒江勋桩疯咎贰辫莫母捷自夜腊需话捉要录悉仗戍攘膳响逆隆消顽回填臼贸买爹欢纪或抓盅散傀乖听捧句按浆吹律诣吼募窿眺邹祥肘撩各梦椒侵釜当舞且沈斡蛮淬悔脏愿很舒坝张立胡忱岩抖彻旦睁庸嘘稿减甥蜒蘑挺歉伶阂译溢箩寝弹碎诣童封堂棘美杯氓鼠食擅俊运很烬厌墟饵际叉宾哥加涂芬追男迪惧
A1
工程开工/复工报审表

工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方承包的 工程已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：1、开工/复工报告
2、证明文件

承包单位（章）
项目经理：
资质证号:
日 期:
审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
岗位证书
日 期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A2
施工组织设计（方案/变更）报审表

工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已根据施工合同有关规定完成了 工程施工组织设计（方案/变更）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案/变更）

承包单位（章）
项目经理：
资质证号:
日 期:

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
岗位证书
日 期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
岗位证书
日 期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A3
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （专业/劳务分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附：1、分包单位资质材料：
2、分包单位业绩材料：
分包（部位）名称
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
%

承包单位（章）
项目经理
资质证号
日 期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
岗位证号
日 期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印

A4
报验审请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我单位已完成了 工作，并按按规范、难标准进行了自检，质量等级为合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
资质证号
日 期

审核意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
岗位证号
日 期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A5
工程款支付申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共计（大写） ，（小写 ），现报上
工程付款申请表，请予以审查并开具工程支付证书。
附件：1、工程量清单；
2、计算方法。

承包单位（章）
项目经理
资质证号
日 期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印

A6
监理工程师通知回复单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

承包单位（章）
项目经理：
资质证号
日 期

复查意见：

项目监理机构
总/ 专业监理工程师
岗位证号
日 期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A7
工程临时延期申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于
原因，我方申请工程延期，现报上，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料：

承包单位
项目经理
资质证号
日 期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A8
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。先将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。
附：1、 数量清单
2、 质量证明文件
3、 自检结果

承包单位（章）
项目经理
资质证号
日 期

审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构
总／专业监理工程师
岗位证号
日 期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A9
工程竣工报验单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
资质证号
日 期

审查意见：
经初步验收，该工程
1、 符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、 符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、 符合/不符合设计文件要求；
4、 符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A10
工程进度计划报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
兹上报 年 季 月 工程施工进度计划，请审查批准。
附件：
施工进度计划（包括形象进度、实物工程量、机构、劳动力计划）
编制说明

承包单位（章）
项目经理
资质证号
日 期

总监理工程师审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A11
施工测量放线报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我们已完成 （工程部位或工程名称）的施工放线工作，请予以审查。
附件：
1、测量放线成果表
2、成果保护措施

承包单位（章）
测量员
项目经理
资质证号
日 期

审查意见：
1、测量人员岗位证书及测量设备鉴定证书符合/不符合要求；
2、经实地检验，测量成果正确/不正确，精度满足/不满足要求；
3、控制标志是/否明显、牢靠；
4、检验合格纠正差错后再报。
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印

A12
质量事故（缺陷）处理方案报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
年 月 日 时， 在 发生工程质量问题，我方拟采取以下处理方案，请予以审批。
处理方案及详图：
附件： 质量事故（缺陷）报告

承包单位（章）
项目经理
资质证号
日 期

总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期

设计单位意见 ：
设计单位
项目负责人
日 期

本表一式四份,建设单位、监理单位、设计单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印

A13
混凝土浇注报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
拟定于 年 月 日 时 浇注 （部位）混凝土，混凝土强度等级C 。请予以审查。
附件：
1、上一工序报验申请表 份
2、混凝土配合比通知单 份
3、隐蔽工程预检记录 份
4、分部分项工程质量评审表 份
5、质量保证资料等 份
承包单位（章）
项目经理
资质证号
日 期

各专业监理工程师审查意见：
各专业监理工程师会签：

岗位证号
日 期

总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B1
监理工程师通知单
工程名称： 编号：

致：
事由与内容：

项目监理机构
总/专业监理工程师
岗位证号
日 期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B2
工程暂停令
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
由于

原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构
总/专业监理工程师
岗位证号
日 期

本表一式四份,建设单位、监理单位、承包单位、工程质量安全监督单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B3
工程款支付证书
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写） 。请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
5、 本期应会款为：

附件：
1、承包单位的工程付款申请表及附件；
2、项目监理机构审查记录。

项目监理机构
总/专业监理工程师
岗位证号
日 期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B4
工程延期审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）要求延长工期
日历天的要求，经过审核评估：
同意工期 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总/专业监理工程师
岗位证号
日 期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B5
费用索赔审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的
费用索赔申请（第 号），索赔（大写）
，经我方审核评估：
不同意此项索赔。
同意此项索赔，金额为（大写） 。
同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构
总监理工程
岗位证号