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民乐县家庭医生签约服务协议

甲方： （医疗机构)
家庭医生团队成员：
责任医生： 执业类别： 电话：
乙方（户主）： 现住址：
电话： 身份证号码:
户成员数： 名 购买服务包种类：
为充分发挥基层卫生服务网作用，促进基层医疗卫生服务向健康管理转变，逐步构建科学合理就医新秩序，增强群众对基本卫生服务的获得感，本着平等、自愿、就近的原则，经双方协商，现乙方自愿向甲方申请开展家庭医生签约服务并签订本协议。
一、服务内容：以基本医疗、公共卫生、健康管理为主要内容，围绕全生命周期的健康需求，设计1+X个性化初级、中级签约服务包，充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的作用，在为普通居民提供免费的基础服务包基础上，签约居民根据个人健康状况，购买符合自身保健需求的个性化服务包，提供差异化健康管理服务。具体内容参考“民乐县家庭医生签约服务项目及收费标准”。
二、服务费用收费标准：根据签约居民健康状况，免费提供基础签约服务包，个性化初级、中级服务包费用由医保和个人共同承担，家庭医生签约服务团队按照服务包内容为签约居民提供约定的服务。在服务包内容项目以外，签约居民在门诊、住院过程中发生的费用按照相关标准收取费用，保障签约居民切身利益。特需服务包根据签约内容，在低于标准定价的基础上有双方协商后确定价格，费用全部由个人承担。
三、甲乙双方的职责、权利和义务
（一）甲方职责和义务赔
1.利用县-乡-村三级服务网络为乙方开展服务宣传，设立签约服务宣传专栏，发放相关宣传资料，公示签约服务政策、流程、内容、团队等。
2.在协议签订时，应充分告知乙方约定的服务内容、服务方式、服务标准、期限和权利义务、医疗风险等信息，为每户签约家庭送达签约服务联系卡。
3.在签约年度内向乙方提供约定的服务内容。
4.严格按照《国家基本公共卫生服务规范》、基本医疗服务规范等医疗卫生服务规范提供服务。
5.开展上门医疗服务时，要充分告知乙方医疗风险，并征得乙方同意后，方可提供上门医疗服务，并开具规定的收费票据。
6.负责家庭医生团队监督管理和绩效考核。
7.按照国家有关法律法规，保护乙方个人和家庭成员隐私。
（二）乙方权利和义务
1.自愿申请甲方提供家庭医生签约服务。
2.年度内只能与一名家庭医生签订服务协议，并对协议签订时提供的证件、资料的合法性和真实性负责。
成员姓名
性别
年龄
身份证号码
电 话
服务类别

3.接受甲方签约服务宣传，并将健康状况、变化情况以及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方。
4.积极配合甲方，按照病种及疾病分类选择对应医疗机构就诊，不得越级诊疗。对年度内不服从签约团队管理，随意越级诊疗及未执行健康管理策略的签约居民，责令其退出签约管理，不在享受相关签约优惠政策。
5.积极参与、配合甲方开展基本医疗、公共卫生和个性化健康管理等服务以及与疾病防治相关的各种活动。
6.如出现健康问题应及时告知甲方，如需签约家庭医生上门服务，应提前24小时预约，并同意承担上门服务过程中的医疗风险。
7.有个性化付费项目的，在签订服务协议时向甲方支付服务费。
8.在其他医疗机构接受的医疗服务由其他医疗机构负责。
9.家庭成员新增或减少，住址、联系方式变动，外出务工等应及时告知甲方，以便甲方开展相关工作。
10.乙方作为患者应该履行的其他义务。
四、本协议是甲乙双方的真实意愿表示，对双方具有法律约束力。如有违约，违约方应承担相应的法律责任。
五、如甲乙双方在履行本协议过程中发生纠纷，双方应通过友好协商予以解决或由当地医疗纠纷调解委员会调解。协商不成或一方不愿协商，双方均可向有管辖权的法院提起诉讼。
六、本协议自签订之日起生效，协议一式二份，甲、乙各执一份，有效期一年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。
七、本协议为试行版本，如与国家相关法律法规有抵触，以国家法律法规为准。

甲方签字（签章）: 乙方签字 ：

家庭医生签字：

年 月 日 年 月 日

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