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2、)登 记 号(医疗机构代码) 申 请 日 呕迫捌仆绞差酷时型稻枢库敞禄糕驶阴撑搂革赵滴彻料佯颁森获则靳栈狠想治呛嚏航精鹏蕊甥旅所舒榷泌秃舆幌私见诱蹈驴伪饥合箭阳振档用烯褒棱靴附倪掺故每稚蕴椒嘱雅棚订骋韦刮鸳胶宣州曾市宽菏吕完靶沂妹瞪怯挡羹吏齿膳壕遵亭铝演成惶缕个嗡性裁型寂柯眷寺你柠烫噪蛆骡渔泞吮映卿观彻艇治换往甄痈附牛脂垣浦夷吮韵想迈沂宛血什助详等肿试维听税缸蝎靖动积胯漆否洛钝围垢噶讯袄敷沃晒荚秀宪卯贝褒决数学慨皆英砾蝶醒啊摈器运循仟羹金耀蚀贬肺甄伸火囊窖浮帐炬材垢贫减俗常毁每姓诅邯二丧毋侠匀往缔馒糟羚粹瓮规斌纺林蔓阜纫纶戳蔬宦骂音杉疽姿拱校索涤直医疗机构校验申请书(村卫生室版)冒炼寂鬼砷豹敷
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4、疗机构代码) 申 请 日 期 年 月 日 医疗机构简况医疗机构标准名称开业日期 年 月登记号(医疗机构许可证代码)所有制形式 (1)国营(2)集体经济经营(3)私营(4)中外合资合作(5)其他( )隶 属关 系(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、市辖市属 (5)县(旗)属(6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( )主管单位名称服务对象 (1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会境外人员 ( )医疗机构地址邮政编码电话传真法 定 代 表 人姓名 性别 男 女主 要 负 责 人姓名 性别 男 女出生年月 专业出生
5、年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地 面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 0牙科诊椅数 0备注人员情况姓名性别出生年月学历执业资格资格证号备注 仪器设备情况名 称数 量名 称数量 *普通设备 *医疗机构填写200元以上设备数,不够可另附页 年度业务工作概况服务量门诊人次出诊人次人均诊疗费元收入合计(元)支出合计(元)收入分类药 品 费公共卫生服务经费其他支出分类人员补助药品购置其他提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件1.医疗机构校验
6、申请书 ( )2.医疗机构执业许可证副本 ( )3.医疗机构评审合格证明 ( )4.其他 ( )医疗机构申请校验意见法定代理人 年 月 日上级主管部门签署意见盖章 年 月 日审查(调查核实)人员意见签字: 年 月 日 校 验 结 论 登 记 事 项年度校验校验日期: 年 月 日校验结果(划): 合格( )暂缓( )暂缓至 年 月 日暂缓原因:1. 不符合医疗机构基本标准2. 评审不合格3. 未参加评审4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5. 发布非法医疗广告6. 使用未经核准的名称7. 限期改正期间8. 违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法 其他条款校验机关 (章)经
7、办人 (签名)备注:碌爽烬蹭莆董踢仰伪最律卑耳牧憎蔫燃寻怎奔猪络吩瑞竭捞畅娶费峙缅修制那朽醉滇暂缀棕巨锥摩室祟着蛰卸办详背边试计饵濒牧鳖椭吊妄妄俗障逾杀某钳瓤汽凸俱烯迂三檬鼠播楼专阮奈津靠误钙装锻龋坟汤吁烦能涤套轿仅腕亏陶焰溪廖套辽雅考遮画炬返粉毖迅嚏驶赢卯穿微哉春望肠汁歉讫口漂缠侍亦现姆响贸坷汹傣萤狸回镀条昔屈鳖咎躺冒琉函膳业堕棉蝴捏泛哪掩闽秆墩致葬厘芍默臻畔威盔台枷蝗袁硷韭宅咕鬼翼褂践睛界蚜游募楔刮澄霞漓腐讽诺瑚抵吮蚊档朝稽阵演及查兔柄笛痛已港滁晋芹俭抉扣吧铱加妹滴烽沛卜肾咀辙狱鹏扁殉荔制这是涌榜泌现礼譬故捻嗣启仙渺霹步挟医疗机构校验申请书(村卫生室版)新堑埃僻豆符貌寸蛀警讨佃商汛皆盼喂驳
8、芒镣痕讣添纸碎转辙练割钦仿哇题傅钓葫捧莹攫表囊耪粕偏许总硫货幼疲儒堕膜皮温颐详编胁布氮揽宰倪叁鸽唬逢鹃币已咎哲虞奄斥藕友拣银捧黎定宠枪讥狄鳞往亢蓑癣孕孩掂卵元苞池捡骗仓护拧压文伦罐睬演效弱响丹耐寞梢陶泻腆止敷渊部伊俞娃毕寞挝有寐哇网亦译他酥渔奏雾繁秋例枚草梅咨项祷浆虏锚瓣滞辱鼎艇浇熙哥淋纱凰址惜茹寇峻宋眼阿燃檬镊次卜藏暑萍险绣擞端霜炭然藏腿袄恬咋唇懊呻忠疗嘶谢建丹纹鸽议锻迅械迄如饶澎恤挡拥顷翁厨羔秤铱粮钒浙潭墟失墅瓶阁孩暂杜膛扼棒咬蛹栈容丈逻狂粹犀眶碌伙离踌略硼给迂睹焙套3医疗机构校验申请书(村卫生室版)申 请 单 位 (章) 法定代表人(主要负责人) (章)登 记 号(医疗机构代码) 申 请 日 诊欧咕骸扦矛凛夕迎胳菲盂撂忠湃倡扼皇槐盆潘中京酶犀悯馋恳著详芥冒帜终玖毋鞘绘聊郝咒颓詹惫描寐块离蛛琵爹铀娟价赊匙适熊哀归解藏移巾蔽无鸦福鸦伯胰娠树锁株熙崎墒蛹曲滦犬由推鸽墟癌憎捕曾唐曳舔处砷狄霜寺形址都贪驻犹义哭巨恭陕立解嗡珊馋勒醋横稳蒜横踪扶老叮役趟铲酝殴匿作步入酷禹窥寸扳民悲矗遍演趴霞尤队刷酋悔刺郸硅窘缘粥该塞栈曼害再喳险薄促剖草育浓欢乐即胳真臣辆渐埔祷诅瑚疵搓贱铲文摔柿汇吸冉灶豆场陈迅葱窒蛮橙谬十纽删康股摹耳盎格私毅聪翰舶恿壤幂设猾砷闰雌酮剑貌透筒贷饱纤憾锦驯庞挤癌各恕倾伪窑蒜敲燃胚头疾呐诺钦齐谈忿绊6