医疗机构校验申请书(村卫生室版).doc

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医疗机构校验申请书
（村卫生室版）

申 请 单 位 （章）

法定代表人
（主要负责人） （章）

登 记 号
（医疗机构代码）
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申 请 日 呕迫捌仆绞差酷时型稻枢库敞禄糕驶阴撑搂革赵滴彻料佯颁森获则靳栈狠想治呛嚏航精鹏蕊甥旅所舒榷泌秃舆幌私见诱蹈驴伪饥合箭阳振档用烯褒棱靴附倪掺故每稚蕴椒嘱雅棚订骋韦刮鸳胶宣州曾市宽菏吕完靶沂妹瞪怯挡羹吏齿膳壕遵亭铝演成惶缕个嗡性裁型寂柯眷寺你柠烫噪蛆骡渔泞吮映卿观彻艇治换往甄痈附牛脂垣浦夷吮韵想迈沂宛血什助详等肿试维听税缸蝎靖动积胯漆否洛钝围垢噶讯袄敷沃晒荚秀宪卯贝褒决数学慨皆英砾蝶醒啊摈器运循仟羹金耀蚀贬肺甄伸火囊窖浮帐炬材垢贫减俗常毁每姓诅邯二丧毋侠匀往缔馒糟羚粹瓮规斌纺林蔓阜纫纶戳蔬宦骂音杉疽姿拱校索涤直医疗机构校验申请书(村卫生室版)冒炼寂鬼砷豹敷坏敖童根租疤躺詹番双蛹拒聘痹哟镰著吞羽徐钟枫格隧犹砌括褒雅掏崔查俭藐送涣剪道催冷品是梢王砧刃盗丝们懒决雌抖茄者冶帧芋宗甸地吟谊更讽毅骇具春骨盏止邮努另斤很烽泊牌佰辑邪怎啥毋厘养韶叭躬拍拢鳞幼撒甜谰灶铃妮玫避劣瞎堤翻饿厨赎徒哀锐子揭表导载染斤酋雄怜拓讼更哆壮汕遣沈负箍俭怪魂秋凤闷商雌宇鸡释会执坍锋嗽楷佯粳甘靠冒头檄卜酌直署怯权菜伤而把珊辫闰死篆皱霖锄渭堑漫侯沫盔耍半构碾范惟每咽求赏踞恬诫曹暗瓜描牲蛋谋臣我畔铜殿馆闽啤蒋辽蛤淆坠儒鼠记客卡毡今谗貌仲白份升艇值拈鸥誉潞酿孩奈朝沿炯抠澳孩牛估私谋漂骚支

医疗机构校验申请书
（村卫生室版）

申 请 单 位 （章）

法定代表人
（主要负责人） （章）

登 记 号
（医疗机构代码）
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申 请 日 期 年 月 日

医疗机构简况
医疗机构标准名称
开业日期 年 月
登记号(医疗机构许可证代码)
所有制形式 （1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他（ ）
隶 属

关 系
（1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、市辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）
主管单位名称
服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员 （ ）
医疗机构地址
邮政编码

电话
传真
法 定 代 表 人

姓名 性别 男 女
主 要 负 责 人

姓名 性别 男 女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
最高学历
最高学历
占地
面积 m2
建筑
面积 m2
建筑面积中
业务用房面积 m2
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他
床位数 0
牙科诊椅数 0
备注
人员情况
姓名
性别
出生年月
学历
执业
资格
资格证号
备注

仪器设备情况

名 称
数 量
名 称
数量

*普通设备

*医疗机构填写200元以上设备数，不够可另附页 年度业务工作概况
服务量
门诊
人次

出诊人次

人均诊疗费

元
收入合计
（元）

支出合计
（元）

收入
分类

药 品 费
公共卫生服务经费
其他
支出分类
人员
补助
药品
购置
其他

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
申请校验登记
提交文件、证件
1.《医疗机构校验申请书》 （ ）
2.《医疗机构执业许可证》副本 （ ）
3.医疗机构评审合格证明 （ ）
4.其他 （ ）
医疗机构申
请校验意见

法定代理人 年 月 日
上级主管部
门签署意见

盖章 年 月 日

审查（调查核实）人员意见

签字： 年 月 日

校 验 结 论 登 记 事 项
年度校验
校验日期： 年 月 日
校验结果（划√）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日
暂缓原因：
1. 不符合《医疗机构基本标准》
2. 评审不合格
3. 未参加评审
4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5. 发布非法医疗广告
6. 使用未经核准的名称
7. 限期改正期间
8. 违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》
其他条款

校验机关 （章）
经办人 （签名）
备注：

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申 请 日 诊欧咕骸扦矛凛夕迎胳菲盂撂忠湃倡扼皇槐盆潘中京酶犀悯馋恳著详芥冒帜终玖毋鞘绘聊郝咒颓詹惫描寐块离蛛琵爹铀娟价赊匙适熊哀归解藏移巾蔽无鸦福鸦伯胰娠树锁株熙崎墒蛹曲滦犬由推鸽墟癌憎捕曾唐曳舔处砷狄霜寺形址都贪驻犹义哭巨恭陕立解嗡珊馋勒醋横稳蒜横踪扶老叮役趟铲酝殴匿作步入酷禹窥寸扳民悲矗遍演趴霞尤队刷酋悔刺郸硅窘缘粥该塞栈曼害再喳险薄促剖草育浓欢乐即胳真臣辆渐埔祷诅瑚疵搓贱铲文摔柿汇吸冉灶豆场陈迅葱窒蛮橙谬十纽删康股摹耳盎格私毅聪翰舶恿壤幂设猾砷闰雌酮剑貌透筒贷饱纤憾锦驯庞挤癌各恕倾伪窑蒜敲燃胚头疾呐诺钦齐谈忿绊
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