三类人员考核申请表2..doc

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建筑施工企业主要负责人、项目负责人和
专职安全生产管理人员安全生产考核申请表

申请人姓名： 钟磊
企业名称： 陕西亚华环境工程有限公司
人员类别：□企业主要负责人
□项目负责人
□专职安全生产管理人员
申请类别：□首次申请 □延期申请
申请时间：二O一一年十一月三日

陕西省建设厅制

填 写 说 明

1、 本表用于建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生 产管理人员首次申请或者申请延期安全生产考核合格证书；
2、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印；本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，如遇没有的项目请填写“无”；
3、 申请表中选项前有“□”的，请按实际情况在“□”中打“√”；
4、 “工作简历”应按时间顺序填写，最多填5项；
5、 “个人申请情况”栏目中“从事专业”：企业主要负责人和专职安全生产管理人员按企业主项资质填写，项目负责人按本人实际负责工程的专业性质填写。
6、 本表可在陕西建设网（）下载后用A4纸打印。
基　本　情　况
姓　名
钟磊
性别
男
出生日期
1982-03-28
照　片
身份证号
610125198203283155
联系电话
18802978169
职务或岗位

所在企业名称
陕西亚华环境工程有限公司
联系电话
18802978169
企业注册地址
西安市莲湖区丰登南路2号公园国际11502室
主项资质等级
机电设备安装工程专业承包三级
毕业院校
户县第三中等职业技术学校
毕业时间
2001-06-20
专 业
水电安装
学历
中专
职称
二级建造师
参加安全生产知识考试时间
2011-09-24
成绩
60
累计从事安全
生产管理年限

接受安全教育、培训及
考核情况

工　作　简　历
序号
聘用起止时间
工作单位
工作岗位
1

2

3

4

5

安全生产管理能力考核情况

本岗位安全生产管理能力个人小结

安全生产受表彰情况

安全生产受处罚情况

无
企业对安全生产管理能力考核意见

申请及审核情况
个人申请情况

个人类别：□ 企业主要负责人 从事专业：
□ 项目负责人
□ 专职安全生产管理人员

签字： 年 月 日
企业考核意见

经单位审核，所报材料和填写内容属实，符合企业主要负责人安全生产考核条件，标准和要求，同意上报考核。

（公章）
年 月 日

初审部门审核意见

（公章）
年 月 日

省建设厅审核意见

（公章）
年 月 日

证书编号

有效期
年 月 日至 年 月 日

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