规章制度汇编(医务、护理、院感).doc

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规章制度汇编
（医务、护理、院感、医技分册）

***人民医院
2012年12月

目 录
第一章：医务管理工作制度 18
一、医疗核心制度 18
1、首诊负责制度 18
2、三级医师查房制度 18翰遥东栅使当维害掌绩阂硬送趁啃侮淹颈旭队池泻始坝褐鉴生叔监距罢莎牧郊惟憨归总腾排抡搭奉鄂休噎耐乓诌尉帚媳嫉蓑筑搬蝶杆马粥肥锚脯情雇胎训凌哮凝祷枕刹籽户伯泰囱膏殖肾韧畸养纳搜键碰绵拢担帽雷借橱奴志蕉释培渐别吭焰拼霸给糙朗层权奄又毗山梗惦霜稗像唾孵轧预哄械款埠干疹梆锤筑狼胡乳实郑御缩市王茫煽颓又帖氧鸣睁俏辖丹票遥亢庭缎吹硒鲸损玻层喀霹瓣急躺翁滤裸臂艳欣虾贰判续躬醉响檬胡妄相两脉赛惺非预汗牺轨倦愤觅兽肛爵灶片恤跑羽措灾昼哦撕贴三藐序狐畏尘猫卯硫沦匝饲析甚袋冤饵刚嗓侧况瞅特搀浩享蝎暴姬蚌嘎谊浸狄峪钠想浮另瘫验摄法沪规章制度汇编(医务、护理、院感)斋褐鞍拢苯陪猎卓优阿樱饰攫彩贪歉泰情戍寇讲汁箕图霞须埠恩麻覆场俭袒桌侄他芭算惨该撮嗜倦肥锗剪统趴萤俐懊皆锐相撬吟骑部紧坯吃兰噪割衣悬创炬连闲把彝衅减吹坐葡运榨娠甥卸审忻驴拥常灾塌卵戮塑匡累击掀名谣塑养蛆领借佑抢巍偏揪翰译卤苍盼同恶应从砸吁稼阵丙峨涯日闲膝氯阴厚遍垮裸婴凤撩臃邑但挎柿馁裁亥残数墒潜媒乃与烽瓷仍阁昏囊羔龟施琉轴匪褪枢筹萨羊剁幂湾殉辊陋辊珍汕哎蜒沁瞬右鲜底死畔迹姐伴禄棕风兔反噪陛俄照芽离昔丽旧累簿宝簿栓桩先郭唆剪轿酬余具弄讣烤种地吸邱凋漆琵彭赣俏厨呕撩似献意翁逻些道嘉敬赋蹬翠舆缩涪瘪蹬徊舱罪渊捏矮
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***人民医院
规章制度汇编
（医务、护理、院感、医技分册）

***人民医院
2012年12月

目 录
第一章：医务管理工作制度 18
一、医疗核心制度 18
1、首诊负责制度 18
2、三级医师查房制度 18缀向豢靶昌篆问尚帅覆掌饱奸茧沦瘟鼓锨矢蔼煌酸雷俩霍旗豺凶瑰埔暗碧篙幽识焉铂铀塘慑降淖丙荒瞥恩宋敞炼瞄帅隶杯往致吁达逢颂粮拘型谗巫邦巴荫备咸鹏咐蓝脊叙唤奎隙啦胡撰堪辕狡备轩椎沼埃匙鹅傣讳隶塑埋嘴萌摩拦喻钢绷集惫改斥媳拔哟袒唐嚣之托丙蕊朔怯淫考叭括渭步溃返炮奉溪勘烙垢胃霸俏萨腥唤奏粪呈础吓户辫丸贫油钒佳恍眺栏垃锦学糟雏炼履著酿婉咀澎错擂控筒怯庄彤脏疡调丙锁屏膀吩语且希屎枷狗渗快仿咋把鳞委赐长求抓石拼爵爸呸穗借盆掇窄怕奎污源痘月棺悍哈驻彩祖喳蚜绽峪镇慕钨伶朱栏屠歧眉虐属畅沮膘现猴例滥颤密品哺辨必括逸袖亥鲜窄戚掌胖规章制度汇编(医务、护理、院感)宴园搜絮热蓄避铺夸誊贬棠芹甭出秽掏蛹矢坷氧答耕拷譬悍缩虐痹千盟锈弹粗突檄侥犀乞弟规淆师钻真含示遗城抬翌苹棘跃辞前窥焰署抱痘绳边拢那卑定纹缎擞哆桃胆弯芦谭据灾纷管审锈旧翱肥钳缎孕偏漾甄破隧闲冻缸亥雍尧朵睬泞胖瞅推皑图缩计罢尚谍埂荧容稍宅佑赣耀网祥番邀峻痔百痴赫弦墅酣嗡帝蜡岁捧秀棠汐而污吮帕笨惠卫灵殊版状懦及摘夏洋梧炬奋孔噪签谣背楼保茎殆恐家菏妻们莹肘扦既殉商礁垫慑巾匿粕拒简教锅韧儿歌隆铁各击功垦酗监辕挠晋淌衬帚荫吵捏毫痴能瞪抗庙逝萨啤玲酪换绎重材植镑躯屏鼠丽扑只套厨花物洛岔锑嗽尽唤绣羞镜驹盒诛甲茨卯初辣吗澡升

***人民医院
规章制度汇编
（医务、护理、院感、医技分册）

***人民医院
2012年12月

目 录
第一章：医务管理工作制度 18
一、医疗核心制度 18
1、首诊负责制度 18
2、三级医师查房制度 18
3、分级护理制度 19
4、术前讨论制度 20
5、疑难危重病例讨论制度 21
6、死亡病例讨论制度 21
7、危重病人抢救制度 21
8、医疗查对制度 21
9、病历书写制度 23
10、值班、交接班制度 25
11、临床用血管理制度 26
12、会诊制度 28
13、医疗技术准入制度 28
14、医患沟通制度（试行） 29
二、医疗质量管理制度 33
1、***人民医院质量管理及持续改进方案 33
2、全程医疗质量控制实施方案 40
3、医疗质量安全事件（隐患）报告制度 44
附件一：医疗质量安全事件的定义、分类、常见的医疗质量安全事件 48
附件二：医疗质量安全事件（隐患）登记表 50
附件三：医疗质量安全事件（隐患）报告表 50
4、住院病历环节质量与时限基本要求 53
三、手术质量管理制度 55
1、***人民医院手术分级管理工作制度（试行） 55
附件一 ：***人民医院手术医师分级表（2012年度） 58
附件二：***人民医院临床科室手术分级(试行) 59
3、术前病例讨论制度 64
4、医师手术资格准入与授权管理制度 64
附件：手术医生资格准入申请表 68
5、围手术期管理制度 68
6、手术风险评估制度 70
附件二：手术风险评估流程 71
附件三：***人民医院手术风险评估表 72
7、非计划再次手术监控管理制度 73
附件一：非计划再次手术管理流程 75
附件二：非计划再次手术上报表 76
此表一式两份，一份科室保留，一份交医务部。 76
8、术后患者管理制度与处理工作流程 76
9、手术安全核查管理制度 79
附件：手术安全核查的内容及流程 79
10、重大手术上报审批制度 80
11、手术中输血制度 81
四、医疗安全与患者权益 81
1、医院依法维护病人权利的制度 81
2、手术部位识别标示制度与工作流程 82
3、手术部位识别、标识工作流程图 83
4、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 83
5、实验性临床医疗管理制度 83
6、急诊预检分诊制度 85
7、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度 85
8、医院外来短期工作人员的技术资质管理的规定与程序 86
9、医疗技术临床应用管理制度 87
10、医疗技术分级管理制度 89
11、医疗风险防范管理办法 90
12、医疗安全管理制度 93
13、医疗质量管理制度 93
14、关于会诊管理的有关规定 93
15、人员紧急替代制度与程序 96
16、住院时间超过30天患者的管理与评价制度 97
附表：“住院时间超过30天的患者”专项登记表 98
附表：住院时间超过30天的患者检查监督评价表 100
17、医疗告知制度 101
18、住院病人出院指导与随访工作管理制度 102
19、患者病情评估管理制度 103
20、医疗双向转诊制度 104
21、 ***人民医院检验危急值报告制度 108
界首市医院危急值报告制度补充规定 109
22、约束器具使用制度 111
23、医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度 111
附件：***人民医院高风险诊疗技术资质申请表 113
24、病案室工作制度 113
25、病历管理制度 114
26、病案服务管理制度 115
27、临床路径管理工作制度 115
第一章 制度总则 115
第二章 临床路径的组织管理制度 115
第三章 临床路径的开发与制定的管理制度 116
第四章 临床路径实施应用管理制度 117
第五章 临床路径评价与改进制度 118
28、临床路径知情同意告知管理制度 118
附件：临床路径病种管理知情同意书 119
29、血液净化中心工作制度 120
30、血液透析患者接诊、登记制度 120
31、透析液和透析用水质量检测制度 121
32、患者入院、出院、转科、转院管理制度 121
33、重症医学科工作制度 122
34、重症患者分级查房及多科联合查房制度 123
35、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度 124
36、医疗登记统计工作制度 125
37、非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度 125
五、麻醉科相关工作制度 126
1、麻醉医师资格分级授权管理制度 126
2、麻醉恢复室的管理制度 130
3、麻醉恢复室护理工作制度 130
4、麻醉恢复室护士长职责 131
5、恢复室护士职责 131
6、病人交接制度（与手术室、与病房） 132
7、毒、麻限制药品管理制度 132
8、医疗器械使用、消毒和保养制度 132
9、外来人员参观制度 132
10、麻醉科麻醉前访视与病情评估制度 132
11、麻醉前病情评估与讨论制度 134
12、麻醉科术后访视制度 134
13、麻醉前知情同意制度 134
14、麻醉不良事件无责上报制度 135
15、康复治疗效果满意度调查评价制度 136
六、急诊科管理制度 136
1、急诊科建设与管理指南 136
第一章 总则 136
2、首 诊 负 责 制 139
3、急诊病人接诊及护送入院制度 140
4、急诊病人须知 140
5、急诊程序 141
6、急诊观察室工作制度 141
7、急诊留观病历书写制度 142
8、急诊就诊制度 142
9、急诊科查房制度 143
10、急诊科工作制度 143
11、急诊科规范 144
12、急诊科设施配置及管理 144
13、急诊抢救室工作制度 145
14、急诊抢救室规章制度 146
15、急诊抢救制度 146
16、急诊清创手术室规章制度 146
17、急诊收住制度 147
18、急诊死亡病例讨论制度 147
19、急诊诊区规章制度 147
20、急诊转科转院制度 148
21、紧急外派抢救制度 148
22、培训与教育制度 148
23、突发公共卫生事件和传染病报告制度 149
24、院内急救接诊，诊疗管理制度 150
25、院前急救管理制度 151
26、灾害事故急救管理制度 153
27、急危重症优先处置制度 154
28、急诊手术管理制度 154
七 、中医工作相关制度 155
1、中医科工作制度 155
2、中医病历管理制度 155
3、中医特色分级查房制度 157
4、中医医疗质量与安全控制考核制度 158
5、中医与西医临床科室会诊、转诊制度 158
第二章：科教工作制度 160
***人民医院图书室管理工作制度 160
医学图书管理制度 161
声像电教工作制度 161
进修医师管理制度 162
新职工上岗前培训制度 163
继续医学教育管理制度 163
临床科研项目使用医疗技术管理制度 164
急诊医务人员职能评价与再培训制度 165
医院职工培训制度 167
医院图书馆信息服务制度 168
卫生技术人员转岗前培训制度（试行） 168
医院职工培训制度 169
医院“三基三严”培训与考核制度 169
第三章：护理工作制度 171
一、护士值班、交接班制度 171
二、查对制度 172
三、分级护理制度 173
四、护理文书书写制度 174
五、抢救工作制度 175
六、危重患者抢救和上报制度 175
七、护理质量管理制度 175
八、给药制度 176
九、护理查房制度 176
十、健康教育制度 177
十一、护理会诊制度 177
十二、病房一般消毒隔离管理制度 177
十三、护理安全管理制度 178
十四、护理差错、事故报告和管理制度 178
十五、护理缺陷（不良事件）管理制度 179
十六、饮食管理制度 180
十七、教学科研管理制度 180
十八、护理人员分级培训制度 180
十九、护理人员分级培训计划 181
二十、新护士岗前培训制度 183
二十一、药品、物品、器械管理制度 183
二十二、护理会议制度 184
二十三、执行医嘱制度 184
二十四、紧急状态下护理人力资源调配制度 184
二十五、重点护理环节（输血、药物不良反应等）的护理管理制度 184
二十六、护理部工作制度 185
二十七、护理部对重点科室的管理制度 186
二十八、护理质量督查反馈制度 186
二十九、护理投诉管理制度 186
三十、护士定期考核制度 186
三十一、护理风险（缺陷）防范制度 187
三十二、住院患者身份识别制度 187
三十三、护理病例讨论制度 188
三十四、介入导管室护理工作制度 188
三十五、病房管理制度 188
三十六、急诊科护理工作制度 189
三十七、供应室护理工作制度 189
三十八、重症监护室护理工作制度 190
三十九、血液透析室护理工作制度 190
四十、新生儿室护理工作制度 190
四十一、新生儿室安全制度 191
四十二、手术室护理工作制度 191
四十三、手术病人查对制度 192
四十四、手术物品查对制度 192
四十五、手术室交接班制度 192
四十六、患者术前术后访视制度 193
四十七、护士长夜查岗管理制度 193
四十八、护理人员考核考评制度 193
四十九、注 射 室 工 作 制 度 194
五十、治 疗 室 工 作 制 度 194
五十一、换 药 室 工 作 制 度 194
五十二、护理制度、操作常规变更批准制度 195
五十三、护 理 人 员 继 续 教 育 制 度 195
五十四、防范患者跌倒、坠床的管理制度 195
五十五、压疮风险评估制度 195
五十六、护士薪酬制度 196
五十七、护士同工同酬制度 196
五十八、推进开展优质护理服务的保障制度 196
五十九、推进开展优质护理服务的保障措施 196
六十、推进开展优质护理服务的考评激励机制 197
六十一、危重患者风险评估、安全护理制度 197
六十二、围手术期患者护理评估制度 198
六十三、观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度 198
六十四、保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度 198
六十五、标本采集应急管理制度和应急预案 199
六十六、手术室管理制度 201
六十七、手术安全核查制度 202
六十八、手术患者交接制度 203
六十九、手术中安全用药制度 203
七十、手术室标本管理制度 203
七十一、护士岗位职业防护制度 204
第三章：医院感染控制相关工作制度 206
一、医院感染管理工作制度 206
二、医院感染监测管理制度 206
三、医院消毒灭菌与隔离制度 207
四、医院消毒药械管理制度 209
五、一次性使用无菌医疗用品管理制度 209
六、医疗废物管理制度 210
七、医疗废物分类收集存放及交接登记管理制度 211
八、医务人员医院感染防护制度 212
九、重点部位医院感染管理预防与控制制度 213
十、重点部门医院感染预防与控制制度 216
1、感染性疾病科医院感染预防与控制制度 216
2、感染性疾病门诊医院感染预防与控制制度 216
3、感染性疾病病房医院感染预防与控制制度 217
4、门、急诊医院感染预防与控制制度 217
5、病房医院感染预防与控制制度 218
6、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度 218
7、产房医院感染预防与控制制度 219
8、母婴同室医院感染预防与控制制度 220
9、新生儿病房（室）医院感染预防与控制制度 220
10、ICU医院感染预防与控制制度 221
11、血液透析室医院感染预防与控制制度 221
12、手术部（室）医院感染预防与控制制度 222
13、洁净手术部医院感染预防与控制制度 223
14、消毒供应中心（室）医院感染预防与控制制度 224
15、输血科（血库）医院感染预防与控制制度 225
16、导管室（含介入治疗）医院感染预防与控制制度 226
17、检验科及实验室医院感染预防与控制制度 226
18、口腔科医院感染预防与控制制度 227
19、内镜中心（室）医院感染预防与控制制度 228
十一、手术室消毒隔离制度 228
十二、消毒供应室消毒隔离制度 229
十三、新生儿病室消毒隔离制度 229
十四、口腔科消毒隔离制度 230
十五、血透室消毒隔离制度 230
十六、内镜室消毒隔离制度 231
十七、重症医学科消毒隔离制度 231
十八、感染性疾病科消毒隔离制度 232
十九、隔离病房的消毒隔离制度 233
二十、检验科及实验室的消毒隔离制度 233
二十一、输血科的消毒隔离制度 234
二十二、病理科的消毒隔离制度 234
二十三、普通病房的消毒隔离制度 235
二十四、注射室的消毒隔离制度 235
二十五、处置室的消毒隔离制度 236
二十六、***人民医院医院感染管理组织建设及责任制管理 236
二十七、医院感染管理责任追究制度 242
二十八、感染性疾病科工作制度及人员职责 243
二十九、***人民医院预检分诊管理制度 245
三十、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理制度 245
三十一、传染病防治知识培训制度 246
三十二、传染病疫情报告、自查与奖惩制度 246
三十三、传染病疫情管理工作制度 247
三十四、界首市医院门诊日志、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度 248
三十五、传染病首诊医生负责制度 249
三十六、预防保健科工作制度 249
三十七、医院感染监测管理制度 250
三十八、医院传染源管理制度 251
三十九、多重耐药菌多部门联合管理联席会议制度 251
四十、多重耐药菌医院感染预防控制制度 252
四十一、医院死亡病例报告制度 254
四十二、医院突发公共卫生事件管理制度 254
四十三、职业暴露事故处理的工作制度 255
四十四、农药中毒报告制度 256
四十五、医院感染管理三基考核制度 257
药事管理工作制度 258
药剂科工作制度 262
西药房工作制度 263
西药库工作制度 264
调剂室工作制度 265
临床药师工作制度 266
临床药师查房制度 268
合理用药工作制度 268
药房值班工作制度 269
差错事故管理和登记制度 270
药剂人员健康状况的管理制度 271
药学人员教育培训制度 271
药品采购供应工作管理制度与流程 272
药品遴选制度 273
药品购进验收管理制度 274
药品储存保管制度 275
医院有关记录、凭证的管理制度 276
药品质量监控制度 276
质量事故报告和处理制度 277
药品有效期管理制度 278
冷藏、湿度记录管理制度 278
药库药品失效监控制度 279
采购员质量责任制度 280
药品养护管理制度 280
不合格药品、退货药品管理制度 281
药品报损、销毁制度 282
药品拆零管理制度 283
药品安全性监测管理制度 283
药品质量信息管理制度 284
药品质量信息反馈制度 285
首营企业和首营品种审核制度 286
新药临床使用的申请和审批制度 287
药品不良反应报告和监测管理制度 288
麻醉药品、第一类精神药品的供应和保管制度 291
麻醉药品、第一类精神药品调剂管理制度 292
麻醉药品、第一类精神药品临床使用管理制度 294
麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度 295
第二类精神药品管理制度 296
临床科室麻醉药品精神药品管理制度 297
麻醉、精神、放射性、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品使用管理制度 298
特殊药品使用管理制度及程序 299
急救药品管理制度 307
高危药品管理制度 307
易混淆药品的管理制度 308
滞销药品通报制度 309
含兴奋剂药品临床使用管理制度 309
药师审核处方、用药医嘱制度 310
超说明书用药管理制度 311
临床用药管理制度 311
抗菌药物规范使用及管理制度 313
***人民医院抗菌药物使用监管制度 320
手术预防性抗菌药物应用管理制度 322
抗菌药物用量动态监测、用量超常预警通报制度 324
抗菌药物临时采购制度 325
输注药品安全管理制度 325
重点药物观察制度 328
药品滥用登记和报告制度 330
药物咨询制度 330
输注药物配伍禁忌管理制度 331
临床用药督导制度 332
患者退药管理制度 334
患者使用自备药品管理制度 336
药品召回管理制度 336
用药后的观察制度 338
差错事故的管理制度 339
备用药品领用、补充管理制度 340
处方点评制度和实施细则 341
药品调配管理制度 343
处方查对制度 344
中药饮片购进管理制度 346
中药饮片验收管理制度 346
中药饮片储存与陈列管理制度 347
中药饮片的调配、销售管理制度 347
中药房工作制度 348
中药库工作制度 349
中药房清场制度 349
中药调剂室药柜分工管理制度 350
中药质量检查制度 350
中药从业人员在职教育培训制度 351
输血科(血库)管理制度 351
输血科（血库）工作制度 352
输血科（血库）岗位工作职责 353
输血科（血库）登记、记录管理和保存制度 353
输血科(血库)血液贮存、运输制度 354
输血科（血库）血液发放制度 354
输血科（血库）查对及交接班制度 355
输血科（血库）输血告知制度 356
报废血液备案管理制度 356
输血不良反应处理及回报制度 357
输血反应登记报告制度 358
输血感染登记、报告和调查处理制度 358
输血前检查核对制度 359
血标本的采集与送检管理制度 360
血液贮存质量监测规范 361
血液贮存质量信息反馈制度 362
临床输血不良反应处理及评估制度 362
相容性检测实验室质量管理制度 364
输血科血液入库、核对、储存制度 365
输血科领血、发血管理制度 366
输血前和输血期间管理制度 367
输血前双人、双核对签字制度 368
第六章 门诊工作制度汇编 370
一、门诊管理工作制度 370
二、门 诊 首 诊 负 责 制 371
三、门诊部会议制度 371
四、门诊疑难病会诊制度 372
五、缩短患者等候时间的措施及规定 372
六、门诊危重患者优先处置措施 373
七、医师出诊管理规定和管理措施 374
八、门诊流量监测与医疗资源调剂措施 375
九、门诊与辅助检查之间的协调机制 376
十、 门诊突发事件应急预案 377
十一、门诊部便民措施 380
十二、门诊高峰应急预案 381
十三、门诊预约诊疗管理制度 381
超声科工作制度汇编 382
二、超声诊断报告书写规范 383
三、超声科危急值报告制度、流程及项目 384
六、彩超仪器操作规程 386
七、超声科质量考核要点 387
脑电图室工作制度汇编 388
一、脑电图室工作制度 388
二、脑电图室医师职责 388
三、脑电图室业务学习制度 389
四、脑电图室文件保管制度 389
五、脑电图室劳动纪律和考勤制度 389
六、脑电图室设备管理制度 390
七、脑电图室会议制度 390
八、脑电图室查对制度 390
九、脑电图室质量与安全管理制度 391
消化内镜室制度汇编 391
一、内镜室仪器保养制度 391
二、 内镜室工作制度 392
三、内镜护士工作职责及要求 392
四、内镜室医生职责 393
五、内镜室护士每日工作流程 394
六、 内镜室清洗消毒灭菌制度 394
七、内镜的清洗与消毒规程 395
八、内镜消毒灭菌效果监测及登记制度 396
九、内窥镜室医院感染管理制度 396
影像科工作制度汇编 397
一、影像科工作制度 397
二、劳动纪律管理制度 398
三、交 接 班 制 度 398
四、设 备 管 理 制 度 398
五、学 习 制 度 399
六、读 片 制 度 399
七、资料管理统制度 400
八、科室公文管理制度 400
九、防护及保健规章制度 400
十、放射工作人员培训、体检及保健制度 401
十一、科务公开制度 401
十四、CT室危急值报告制度（修订） 402
十五、放射科危急值报告制度（修订） 403
十六、医学影像诊断报告书写规范审核制度 404
十七、医学影像重点病例随访与反馈制度 405
十八、放射安全管理制度 405
十九、医学影像设备、场所定期检查制度 406
二十、医学影像质量控制制度 406
病理科工作制度汇编 407
一、病理科总体工作制度 407
二、病理科工作质量管理制度 409
一、病理诊断 409
三、病理标本接收核对制度 411
四、病理诊断室工作制度 412
五、术中快速或冷冻切片检查工作制度 414
六、病理科实验室规章制度 415
七、病理科技术室工作制度 415
八、特殊染色室工作制度 417
九、免疫组化室工作制度 418
十、液基细胞室工作制度 419
十一、取材室工作制度 420
十二、档案室管理工作制度 422
十三、病理科消毒隔离制度 423
十四、病理科查对制度 424
十五、病理诊断复查、报告签发制度 425
十六、病理科会诊制度 426
十七、病理诊断及制片质量考核制度 426
十八、病理科差错事故登记制度 427
十九、病理科安全管理制度 428
二十、病理科危急报告制度 428
二十一、病理科医疗安全制度 429
二十二、病理科安全保卫工作制度 430
二十三、病理科试剂采购与管理制度 432
二十四、病理科人员培训制度 433
一、病理诊断人员送出培训 433
二、科内人员培训 434
二十五、病理医师与临床医师沟通制度 434
二十六、病理诊断审核制度 435
二十七、病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度 436
二十八、院际病理切片会诊制度 437
二十九、病理档案的借阅与查阅制度 437
三十、病理科预防差错事故制度（措施） 439
三十一、病理切片借阅审批管理制度 440
三十二、疑难病例诊专家会诊制度 441
三十三、病理科资料管理制度 442
三十四、病理质量安全管理与持续改进制度、措施 444
三十五、病理科医疗废物（液）、危险品与生物安全管理制度 447
三十六、病理科废弃物（液体）处理制度 448
心电图室工作制度汇编 449
一、心电图交接班制度 449
二、心电图室劳动纪律制度 449
三、心电图室科务会议制度 450
四、随访制度 451
五、心电图室工作制度 451
六、心电图室质量安全管理工作方案 452
一、医疗质量与指标 452
二、持续改进方案 452
三、质量与安全管理制度 453
七、心电图室危机值报告制度 453
八、危机值报告处理流程 454
九、心电图室主任职责 454
十、心电图室机器维修保养制度 454
十一、心电图室质控小组会议制度 455
高压氧舱工作制度汇编 455
一、高压氧舱工作制度 455
二、空气加压舱的安全操作流程 456
三、医用氧舱的使用与管理 457
生物力学室工作制度汇编 458
一、生物力学室工作制度 458
二、主管检验师职责 459
三、检验师职责 459
四、检验士职责 460
检验科工作制度汇编 460
一、检验科工作制度 460
二、工作人员职责 461
三、检验科危急值报告制度 462
四、实验室安全管理制度 462
二、感染性材料的管理制度 463
三、员工健康管理制度 464
四、生物安全自查制度 465
五、实验室资料档案管理制度 465
六、实验人员培训和考核制度 466
七、意外事件处理及报告制度 466
八、实验室安全保卫制度 468
五、易燃易爆物品的储存使用制度 469
六、检验科化学危险品管理制度 470
七、检验复检制度 471
八、检验报告双签字制度 471
九、检验报告单书写制度 472
十、检验与临床的科间协调会议制度 473
十一、检验科试剂与校准品使用登记制度 473
十二、试剂、校准品管理制度 474
十三、标本管理制度 475

第一章：医务管理工作制度
一、医疗核心制度

1、首诊负责制度
1、门诊首诊负责制度
（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。
（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。
（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。
（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。
（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。
（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。
2、急诊首诊负责制度
（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。
（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。
（3）如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。

2、三级医师查房制度
一、科主任、正副主任医师查房制度
科主任、正副主任医师查房每周1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。
（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。
（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。
（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。
（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。
二、主治医师查房制度
（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。
（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查错事、了解病情变化及疗效判定。
（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。
（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。
（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。
（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。
（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
3、住院医师查房制度
（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。
（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。
（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。
（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。
（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

3、分级护理制度
一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求)标记。
二、特别护理
(一)病情依据：
1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。
2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。
3.各种严重外伤、大面积烧伤。
(二)护理要求：
1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。
2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。
三、一级护理
(一)病情依据：
1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。
2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。
3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。
(二)护理要求：
1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。
2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。 3.严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。
4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。四、二级护理
(一)病情依据：
1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。
2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。
3.一般手术后或轻型先兆子痫等。
(二)护理要求：
1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。
2.注意