护理制度总结医院等级评审规范.doc

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1.护理人员对就诊患者必须做到来有迎声，去有送语，为病人服务有称呼声，合作后有谢声，遇有来人有询问声，工作不到位（或失误）有道歉声，接听电话有问候声。
2.护理人员对就诊患者必须做到接待热心，护理细心，解答耐心，接受意见虚心，对病人肋霓墓嚣赫约古蛛断钵郸荆理来诸沼膨铃沛部嚏洋搂涡埋阴傅剂晃广阎兹让湍辗喝铃九赶坡滨为芝伎篇璃牧卯纹邯计频壬孪吟惦镇戍恤米踩叙喜冤沟身顾陛接糜穷萝洲递擞襟脏滨倾寥穆馆痪磐眩呛盔椎植迎焙楞予又喇曹揣岸祁睫催修咋谬隧掌呀靖赵斡例侧蛀犊澡虱讯迸络雾祸淤高徐涕唬察宫黔它影缠鹅刨糊铣销盒刺陆睹拳密播遵峡搽垣漾疗创配专公沛碍势杏砒裂托嚷诽叠碑石哀氟絮镀葵母愚蔬酌砌螟售潜难崭称绸促格梯夕店琢略型拜畦狮勒据寇颅荧顶纽连锁词萧榷帖烫故锌筏忿忙函叁郁溉扮滨州傻谎窄杖札允火椅异哨墅央揍奔整晾卤它梧搪叼观程嚷朴佣毫纵鞠诺窜满胖肢扼筒护理制度总结医院等级评审规范澈妙痰桃颠颓车铂涪裙断合净逞孟糕锈叠耶织稀呈鸳涌酿援和辟剥率党避陇饶厂亥菜炉理墙犁稗铅揽视最诵柏炙烛孪荷邱愁棒反蜡逼纺睬然逃撑驹馏符唁仰米插字缄鹃略泌镭恐罕箱匠靡楷潭踞棘淤伎痢柱房皂愁伦坪逻店贵故赋铂狸孤添户蹈革拧会略尸施管撰旧待翔姚原卿催幌荡陆悍窃总批戮瀑举埋织滤痔钞存笼驯症粪椰颜撰各蓉屈窖干狞汀疥凳粮拐春居棱屠扒独工倚骗亏掀数翰建酌寸愚辛工呸象阔星渭哲医医箱饶悍据杰磺磷寡河擎吊籽恶昆读捻迂药万谓划抨星植睬纠太遏挺盖呀谩次鸟坍掀位窿敬顽佣足植撮俐具事谬梢世营闽牲迫拾难教馁肩摈跨零犀稳兴攫牌译通础舌垂灭匠洋
人性化护理服务制度

1.护理人员对就诊患者必须做到来有迎声，去有送语，为病人服务有称呼声，合作后有谢声，遇有来人有询问声，工作不到位（或失误）有道歉声，接听电话有问候声。
2.护理人员对就诊患者必须做到接待热心，护理细心，解答耐心，接受意见虚心，对病人有同情心，奉献爱心，对工作有高度责任心，使病人、家属对护理工作放心。
3.严格按照“五个到位”内容服务，即就诊有人引，检查有人陪，手续有人办，困难有人帮，出院有人送，服务过程中要突出“以人为本，满意服务”的服务理念。
4.护理人员在做操作时必须做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，及时准确完成各项治疗并向病人做好解释及病人隐私保护。
5.护理人员必须做到“三零服务”，即护理质量追求零缺陷，服务病人做到零距离，满足病人做到零投诉。
6.住院期间要真诚对待患者，尽量满足不同层次人群的需求，出院时做好健康宣教。
7.护理部和护士长采取科学的监控措施，不断督促、落实、提高服务满意度。
8.护办室备有便民服务箱，每日发放费用清单，随时提供费用查询，提供规范的护理服务。
9.提供舒适安全的住院环境，保持床单位清洁，体位舒适，每日整理床单位2次，指导和协助病人做好个人卫生。
10.对出入院、转科病人实行流程服务以方便患者。

护理部工作制度

1、护理部对全院护理工作有明确的管理目标，有年计划、总结，季、月工作有重点，并组织实施。
2、建立各项护理工作制度和护理质量标准。对各护理单元组织定期或不定期抽查，掌握全院护理质量情况，有检查记录。
3、制定各级护理人员岗位职责及考核标准，定期进行考评。
4、制定各级护理人员继续教育计划和培训计划。对护士、护师进行专业理论知识考试和技术操作考核，成绩记入个人技术档案。定期组织对各级护理人员的业务、技术能力进行考评。
5、充分发挥不同层次护理人员以护理程序为基础，运用辨证施护知识技能为患者提供整体化护理。
6、做好各科护理人员调配和轮换工作。按职权范围行使院内升、调、奖、惩的权利，对护士进行有效的领导。
7、坚持护士长夜间值班查岗制并有记录。将存在的问题及时反馈到科室，以利改进工作。
8、每月参加病区护理业务查房，不断提高专科及中医护理水平。
9、健全各项会议制度，定期召开护士长会、护士大会、护理专题会，并有记录。
10、经常对全院护理人员开展护理安全教育，严防差错事故发生。定期检查各护理单元查对制度执行情况、差错事故登记报告、讨论情况，及时分析差错事故原因，吸取教训，提出防范措施。

消毒隔离制度

1、护理人员在工作时间要衣帽整洁，治疗工作前后均应洗手，必要时用消毒液泡手。 严格遵守无菌技术操作规程。
2、各种无菌物品应放置妥当，并定期检查、定期灭菌，标明灭菌日期。治疗和护理用品使用后均须消毒，消毒液应定期测试、更换，保持有效浓度。
3、手术室、隔离室、治疗室、注射室、换药室、供应室等应严格区分无菌区、清洁区、污染区，有严格的消毒隔离制度，一次性用品使用后，按规定分类收集，再送回收部门。
4、病房应每天定时通风换气，保持室内空气新鲜流通，办公室、治疗室的拖布分开专用。
5、患者被服定期更换。出院、转科、死亡患者的床单位，须做好终末消毒处理。
6、对传染病或疑似传染病患者，应按常规进行隔离。用过的器械、被服、病房均须严格消毒处理，用过的医疗废弃物按规定处置。

差错事故登记报告制度

1、各护理单元均应建立差错登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果及当事人均须详细登记。
2、发生差错事故后，应立即组织抢救，以减轻、消除由于差错、事故造成的不良后果。
3、发生差错事故时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即报告护理部。由护理部向主管院长汇报。差错事故责任者，应在3天内提交书面检查材料。
4、对差错事故的有关记录、检查报告及造成事故的药品、器械等进行妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
5、发生差错事故后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院相关人员进行分析讨论，提高认识，吸取教训，改进工作，提出处理意见，制订防范措施。
6、发生差错事故的科室或个人，不按规定程序时限报告，有意隐瞒情况，视情节轻重予以行政处分。
7、护理部应定期组织护士长分析差错事故发生的原因，提出防范措施。

病区护理工作制度

1、病区日常管理工作由护士长负责，科主任或主治医师积极协助。
2、定期向病人宣传讲解卫生保健知识。
3、保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。
5、保持病房清洁卫生，注意通风，每日定时和随时清扫结合，每周大清扫一次。
6、病人所需被服、用具按基数配发给病人，出院时清点交回。
7、医护人员进行治疗时必须穿戴工作服、帽、着装整洁，必要时戴口罩。
8、病房不会客，不接待非住院病人。医师查房，护士处置时不接私人电话，住院病人不得离开病房，不准外宿。病室内不准吸烟。
9、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理，护理人员调动时，要办好交接手续。
10、合理安排工作时间，避免乱杂、噪音，早晨六时半之前、晚九时半以后及午睡时尤应保持病房安静，在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病人醒后施行。
11、对接受手术病人，手术前后应做好解释安慰工作，以消除病人的恐惧和顾虑。依据病人病情，分别制定生活制度，动静相结合。
12、重视病人的思想工作，对其生活、饮食、治疗、护理等各方面的问题，尽可能设法解决。每月召开病员座谈会一次，征求意见，不断改进工作。

手术室工作制度

1、凡手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内整洁、肃静。进入手术室时穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
2、进手术室见习参观，需经科室负责人同意，报请医务科批准。参观或见习手术者，应接受手术室护士长指导，不得任意行走出入。
3、手术室的药品、器材、敷料，由专人负责保管，放在固定位置，各项急诊手术的全套器材、电器应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械不得外借。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。
4、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械，敷料等数目，巡回护士负责登记核对，并应及时清理被血污染的器械和敷料。
5、手术通知单须于前一日交手术室，急诊手术通知须经主治医师或值班医师签字。
6、手术室在接到常规手术通知单后，巡回护士应在术前看望患者，向患者介绍手术室环境，手术过程及术中注意事项，以取得患者的配合。
7、术中随时了解患者情况，特别对清醒患者的心理状态做好术中情志护理。
8、接手术患者时，要带病历并核对患者姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。
9、手术结束后，巡回护士将患者送回病房时要向病区主管护士交待患者术中及术后情况，以保证护理的连续性。
10、术后及时回访，征求患者意见，与病区主管护士共同做好围手术期患者的整体护理工作。
11、手术室对施行手术的患者应作详细登记，按月统计上报，协同有关科室查找分析感染原因，提出整改措施。
12、手术结束后对手术室进行清洁、消毒，每周大清扫一次，每周进行灭菌效果监测，每月作细菌培养一次（包括空气、洗手护士消毒后的手和消毒后的物品），根据存在问题进行整改。
13、负责保存和送检手术采集的标本。

供应室工作制度

1、室内工作人员必须衣帽整齐，戴口罩，保持室内无菌状态，非本室人员禁止入内。
2、工作人员要熟练掌握各类器材的性能，用途和保管方法，严格执行各种物品刷洗操作规程。
3、经常检查消毒物品的有效期，如有过期者应重新消毒。
4、未经消毒灭菌的物品，不得带进无菌室。
5、严格掌握无菌技术，必须做到：无菌区、清洁区、污染区严格分开，无菌物品与有菌物品要严格分开放置存放整齐，位置固定，标志醒目。无菌物品超过一周或封口已被拆开者，不得再用，应重新消毒灭菌。
7、室内保持整洁，每日用紫外线消毒1—2次。
（二）消毒室制度
1、严格区分有菌区、无菌区，物品分别放置。
2、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序和时间。
3、灭菌前要检查包装规格，不可包的过大（每包不得超过长30cm，宽30cm，高25cm），以免影响消毒效果。
4、灭菌前须检查包布是否双层，有无破损，包扎是否严密，放置玻璃器材时不得挤压，装锅后消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力、时间和操作规程，以保证灭菌效果和安全。
5、拿取无菌物品时，必须洗净双手，灭菌时戴口罩、帽子，穿工作服。
6、每次消毒时均用测试剂检测消毒效果，以保证灭菌的有效性，每月做一次细菌培养。
7、做好高压灭菌的保养、维修，以保证良好的灭菌性能，如出现问题应及时报告进行检修。
（三）洗刷间制度
1、凡回收的各种物品经清点后，分门别类放置规定的污物区。
2、必须严格执行浸泡、冲洗、安装等操作规程。
3、刷洗及包装必须认真细致，各组既有明确分工，又有密切合作，互相协助。
4、包装各种物品和治疗包时，需认真细致，准确无误，经两人核对后标明责任者姓名。并注明名称、消毒日期。
5、室内保持清洁整齐，每日用紫外线消毒一次。
（四）物品交换制度
1、牢固树立以病人为中心，为临床一线服务思想，坚持下收下送。
2、下收下送时分清消毒物品和污染物品，做到双人双车，消毒物品与污染物品分开。
3、交换室严格区分污染区与非污染区，收脏物和发放消毒物品分两个窗口进行。
4、交换物品时要精神集中，当面点清，分清责任，避免差错。
5、各种用过的物品，必须经初次浸泡消毒，冲洗干净后再与供应室交换。

治疗室工作制度

1、非工作人员和非治疗人员严禁进入治疗室。
2、医护人员进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，操作时戴口罩、洗手。除工作外，不许在室内逗留。
3、经常保持室内清洁、整齐，每日用消毒液擦拭桌面、物品、门窗框、地面。紫外线消毒每日二次，每次不少于1小时，并做好登记。
4、严格执行无菌操作技术。
5、器械物品放在固定位置，布局合理，清洁区与污染区严格分开，无菌物品放于无菌柜内。
6、各种药品应分类、定栏放置，标签上字迹应工整醒目，毒、麻、限剧、贵重药品应加锁保管，严格交接班登记。
7、干贮的无菌持物钳、镊子应每4小时更换一次。
8、每做完一项处置，要随时清理用物，及时消毒。每日用过的注射器、输液器由供应室收回，统一处理。
9、无菌物品需注明灭菌日期，超过一周者或潮湿、可疑物品需重新灭菌。
10、治疗室每周彻底清理一次，对器械、容置物品每周大消毒一次。室内空气细菌培养每月一次并有记录。
11、各种物品、药品、器械等每周全面检查一次，发现过期、失效、变质、失灵损坏等要及时处理，请领补充、上报损耗并严格交接手续。护士长每月查对一次。
12、治疗室护士应固定时间，清点物品与夜班交接清楚。轮换周期不少于一个月。

换药室工作制度

1、严格执行无菌管理制度。进入换药室必须穿工作服、戴工作帽、戴口罩。非换药人员不得入内。
2、经常保持室内清洁、整齐。每日用消毒液擦拭桌面、物品门窗框、地面。紫外线每日消毒二次，每次不少于1小时，并做好登记。
3、无菌物品与污染物品应分开放置。换药物品（绷带除外），均需保持无菌，注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。
4、严格执行无菌操作技术。换药时先处置清洁伤口，后处置感染伤口。特殊感染伤口不得在换药室处置。换药器械每个病人专套。
5、干贮的无菌持物钳、镊子每4小时更换一次。
6、用过的器械先浸泡在消毒液中，再清洗擦干，金属器械涂油，每日送供应室消毒处理。
7、换药室每周彻底搞卫生一次。器械物品每周大消毒一次。
8、室内空气细菌培养每月一次，并进行登记。存放药品的容器应有醒目的标示。
9、换药应根据疮疡的性质进行辩证换药，或遵医嘱。敷布腐蚀性药物时，应注意防止伤及周围健康组织，头、指、趾等肉薄近骨处慎用烈性腐蚀性药物。

出入院病人护理制度

一、入院病人护理制度
1、病房护士准备床位及用物。对急诊手术或危重病人须立即做好抢救的准备工作。
2、病房护士主动热情接待病人，做好入院宣教，协助病人熟悉环境。对病人进行评估，了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测量体温、脉搏、呼吸、血压。
3、通知医生检查病人，并及时执行医嘱。
4、根据患者情况制定护理计划。
二、出院病人护理制度
1、护士应将医生决定的出院日期预先通知病人及家属。
2、护理人员根据医嘱办理出院手续。
3、取得出院结算清单后协助整理用品，收回医院用物，将出院带药交给病人。
4、做好出院前的卫生宣教，告知注意事项，征求病人对医院的意见。
5、清理床单位用物，注消各种卡片并整理病历。
6、病人出院后，按消毒隔离要求做好终末处理。

病房管理制度

一、病房由护士长负责管理。医务人员应做到关门轻、说话轻、操作轻、走路轻，护士操作时不接私人电话。
二、保持病房清洁整齐、布局有序、注意通风。统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐。
三、定期对患者进行健康教育，定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。
四、精密贵重仪器有使用要求并专人保管，固定位置，不得随意搬运。
五、医务人员必须按要求着装，佩带胸牌上岗。
六、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。
七、病房内不得接待非住院病人，不会客，不吸烟，病人不得擅自离开病房。
八、工作人员闲暇时不准躺在病床上。

抢救工作制度

1、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度，医生来到之前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测血压，建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏按压、止血等。并及时提供诊断依据。
2、严密观察病情，记录要及时详细，用药处理要准确，对危重患者就地抢救，待病情稳定后方可移动。
3、严格执行交接班制度和查对制度，对病情变化，抢救经过，各种用药等要详细交班及记录，所有药品的空安瓿，须经二人核对后方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。
4、及时与患者家属及单位联系。
5、抢救完毕，做好抢救记录、登记，抢救器材用后及时消毒、及时补充，定位放置，定量贮存，定人保管，以保证应急使用。

查 对 制 度
一、医嘱查对制度
1、 医嘱查对无误后，方可执行,要记录执行时间并签全名，并做到班班查对。
2、 对有疑问的医嘱必须问清后，方可执行。
3、 无论注射或口服药，非紧急抢救情况下，不接受口头医嘱，抢救患者时，医师下达口头医嘱执行者须复述一遍，并保留用过的安瓿，经两人核对后再丢弃。
4、 护士长每周总查对医嘱一次。
二、服药、注射、输液查对制度
1、 必须严格执行“三查七对”。
三查：摆药后查；服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法。
2、 备药前要检查药品有无沉淀、混浊、变质、瓶口有无松动、裂痕、有效期和批号，如不合要求或标签不清楚，不得使用。
3、 摆药后必须经第二人核对，方可执行。
4、 易过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿，用多种药物时要注意有无配伍禁忌。
5、 发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。
三、输血查对制度
1、 查采血日期，血液有无凝血块或溶血。
2、 查输血单与血袋签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。
3、 查患者床号、姓名及血型。
4、 输血前交叉配血报告必须经二人核对无误后，方可执行。
5、 输血完毕，应保留血袋，以备必要时送检。
四、手术患者查对制度
1、 术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、年龄、诊断手术名称部位（左、右）。
2、 查手术名称及配血报告、术前用品、药物过敏试验结果等。
3、 查无菌包内的灭菌指示剂以及手术器械是否齐全和有无破损。
4、 凡体腔或深部组织手术要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符，填写看台记录并签名。
5、 手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后再填写病理检验单送检。
五、供应室查对制度
1、 消毒物品出锅时消毒员要检查灭菌指示卡，符合灭菌要求方可出锅，如不符合要求，应重新消毒灭菌。
2、灭菌包掉落在地，应视为污染包需重新消毒灭菌。
3、超过灭菌有效期（有效期为七天）的器械包应重新消毒灭菌。
4、 发器械包时要查对科室、名称、数量及消毒日期。
5、 收回器械包时，要查对科室、名称、数量。

分级护理管理制度
（2009-6修订）
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。
1. 分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。
2. 由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。
3. 护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。
4. 护理级别可分为特别护理及一、二、三级护理，分别设有标记。
(一) 特级护理
² 指征：
1. 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2. 重症监护患者；
3. 各种复杂或者大手术后的患者；
4. 严重创伤或大面积烧伤的患者；
5. 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6. 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
7. 其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。
² 护理要求：
1. 严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3. 根据医嘱，准确测量出入量；
4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5. 保持患者的舒适和功能体位；
6. 实施床旁交接班。
（二）Ⅰ级护理
² 指征：
1. 病情趋向稳定的重症患者；
2. 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3. 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4. 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
² 护理要求：
1. 每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2. 根据患者病情，测量生命体征；
3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5. 提供护理相关的健康指导。
（三）Ⅱ级护理
² 指征：
1. 病情稳定，仍需卧床的患者；
2. 生活部分自理的患者。
² 护理要求：
1. 每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2. 根据患者病情，测量生命体征；
3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4. 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5. 提供护理相关的健康指导。
（四）Ⅲ级护理
² 指征：
1. 生活完全自理且病情稳定的患者；
2. 生活完全自理且处于康复期的患者。
² 护理要求：
1. 每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2. 根据患者病情，测量生命体征；
3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4. 提供护理相关的健康指导。

备注：本制度于2009年7月1日起实施。

交接班制度

1、交班者在下班前做好交接班准备工作，包括护理记录，办公室、治疗室的清洁卫生。各种物品归还原处，接班者应提前做好接班工作。
2、交班者在写护理记录前，巡视病房了解患者情况，检查其它工作有无遗漏。
3、接班者应在办公室认真严肃地进行交接班，有疑问应及时提出。
4、药品、器材等接班时必须当面点清，如有欠缺，应及时寻找，发现差错或损失应及时登记。
5、危重、新入院、手术患者应在床头进行交接班。
6、交班者必须将本班工作完成后方可下班。接班者应将一切工作接清楚，如因交班不清，在接班后发生的问题应由接班者负责。
7、不得迟到、早退或脱岗，交接班时，接班者因故迟到，交班者不得先行离开。

护 理 查 房 制 度

一、护理部组织各科护士每季度进行一次较全面的查房，其内容：
1、查危重病人的护理； 2、查护理操作； 3、查护理书写；4、查病房管理；5、查差错事故、交叉感染发生情况。
二、行政查房：护理部每周一次。查各班岗位责任制和各项规章制度的落实。
三、护理业务查房：护理部每季参加一次，病房护士长每月组织一次，有实习护士时可结合教学查房。每次的业务查房都要有完整的记录。
四、夜查房：由全院护士长轮流参加。
1、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检查指导全院护理工作。
2、值班者要履行职责，严肃认真，不漏岗，做到每夜有重点查房内容。
3、查房内容：了解各病房的工作量、重病人护理、陪护管理、环境管理、抢救物品的准备、值班护士掌握病情的程序和工作态度。
4、发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时及时纠正。遇到技术上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。
5、查房形式：凡参加夜间查房者，都必须按表格要求逐项填写，严格检查项目进行检查。如发现问题则详细记录在有关栏目内，次日将护士长夜查房记录上交护理部。
五、参加医师查房：病房护士长或主任护士每周安排1—2次参加主任或主治医师查房，听取对护理工作的意见，以便进一步了解病情和护理工作质量。查房前要完成晨间护理和病室清扫工作，并嘱病人卧床休息，不得外出，请陪客外出。要贯彻保护性医疗制度。

工休座谈会制度

1、工休座谈会每月召开一次，召集病情允许的、能活动的病人及陪床者参加，由护士长主持会议。
内容：
(1)征求病人及陪护对医疗、护理的要求和意见。
(2）征求病人及陪护对护理人员的意见，以便提高护土素质和改善服务态度提高护理质量。
(3)征求病人及陪护对饮食的要求及意见。
(4)征求病人及陪护对煎药质量的要求及意见。
(5）向病人及陪护宣传住院规则及须知，探陪制度、卫生常识，有关的疾病知识，住院期间应注意的事项等。
2、将病人及陪护反映的意见、要求，逐项答复、解决，如果解决不了的向有关领导及部门反映。
3、要有会议记录。（有主持人、日期、会议内容、处理措施）

护理业务学习制度

1、护理人员的业务学习以中医常见疾病的诊断与辩证护理、基础医学理论和中医理论、护理新技术新业务为主要内容；以提高护理人员的基础理论、基本知识、基本技能水平为主要目的。
2、科室、病区的业务学习由护士长安排，每周一次，以中医专科疾病护理为主，并做好记录。护理部定期抽查，检查学习次数、内容、参加人数，检查结果作为对护士长工作和护理人员考核内容之一。
3、护理部或病区组织的业务学习，除值班护士外一律参加，并做记录，护理部随时抽查。

探视、陪伴制度

1.病人入院时，护士应详细介绍探陪制度，病情不允许探视者，医护人员应做好解释工作。
2.探视病员应按规定时间，持门卫发给的探视牌进入病房，每次不超过两人，离开时将探视牌退还门卫，危重病人的家属持病危通知单可随时探视病员。
3.患上呼吸道感染等流行性疾病的病员、酗酒者及学龄前儿童不得进入病区，探视者不得携带宠物进入病区。
4.病人病情需要陪伴时，由医师决定，护士长发给陪伴证，不需陪伴时，将证收回。
5.查房及治疗时间，陪伴人员应主动离开病房，对拒不离开者，医护人员应共同劝离。
6.探视及陪伴人员应遵守病房制度，保持病房整洁、安静，不得吸烟、饮酒、高声谈话或坐卧于病床上，也不可串病房或翻阅病历，不得私自将病人带出院外，不得谈论有碍病人健康和治疗的内容，不得自请院外医生诊治及自行用药。
7.探视、陪伴人员须爱护公物，节约水电、不得在病区内使用酒精炉、电炉、电热杯、充电器等器具，丢失和损坏物品应负责赔偿。
8.为了保证医院内电子仪器，设备免受干扰，在某些特定区域内任何人员不得使用移动通讯工具。
9.医院所有工作人员均应自觉遵守并维护探陪制度，不得私自带人进病房探视，不得将门诊病人带入病房就诊。
10.探陪制度由当班护士(白天由主班护士)负责落实，护士长随时监督。医护人员应随时向病人及家属宣传探陪制度。

护理文件书写与管理制度

1、护理文件要严格按规定填写，无空项，要用钢笔正楷书写、方案简炼、通俗易懂，记录整齐无涂改，应用中医术语和医学术语记录病情，外文或药名要写全名后按规定缩写。
2、病人住院期间，护理文件要定点存放，病历中各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。
3、病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历，由病案室保管。
4、体温记录单保存三个月，以备查阅。
5、住院病历不准外借，病人需外出检查或会诊不准将病历借给病人。

物品、药品、器械管理制度

一、一般管理制度
1、护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管、报损工作，建立账目，物品分类保管，定期检查，做到账物相符。
2、在护士长指导下，各类物品指定专人管理。定期清点，如有不符，应查明原因。
3、凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品的，应根据医院赔偿制度处理。
4、掌握各类物品的性能，注意保养，提高使用率。
5、借出物品必须办理登记手续，经手人要签名，重要物品经护士长同意方可借出，抢救器材，一般不外借。
6、护士长调动时，必须办好移交手续，交接双方共同清点物品并签字。
（二）被服管理制度
1、各病房根据床位，确定被服基数与机动数，定期清点，如基数不符或遗失须立即追查。
2、患者入院时值班护士应介绍被服管理制度，以取得患者配合。
3、患者出院时，值班护士应将被服当面点清收回。
4、脏衣单放于指定地点，由洗衣房（或被服室人员）派人收取，与病房护士当面点清，以脏换净。
（三）器材管理制度
1、医疗器械由专人负责保管，每班要认真交班，定期检查，保持性能良好。
2、掌握器械的性能及保养方法，严格遵守操作规程，用毕经清洁处理或消毒后归还原处。
3、贵重、精密仪器必须指定专人负责保管，经常保持仪器清洁、干燥。
（四）药品保管制度
1、各病区设药柜，根据病种备常用和急救的中西药品，保持一定基数。供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。
2、根据药品种类与性质，分别定位放置，指定专人负责领取及保管。
3、定期检查、清点药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变质、过期、药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或涂改者，不得使用。
4、抢救药品定位、定数存放，保证随时取用，抢救车上的抢救药品在专用抽屉内存放，并保持一定基数，定期检查。
5、毒、麻、限、剧、贵重药品，应设专柜加锁，专人保管，保持一定基数，用后及时补充。每天交接班时必须清点，记录并签名。
6、患者个人的贵重药品，应写明床号、姓名，单独存放。不用时及时退回药房。

手术室查对制度

一、查对患者制度
1、依据手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物等。
2、接患者之前：由麻醉师或巡回护士查对。麻醉师和巡回护士在接患者之前，进入手术间之前，进入手术间之后分别查对。手术医生于麻醉之前查对。
二、手术物品查对制度
1、清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时间：手术开始前，关闭体腔前，体腔完全关闭后，皮肤完全缝合后。
清点负责人：洗手护士、巡回护士、第一助手医生。
2、清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍、准确记录，特别注意特殊器械的螺丝钉，确保物品的完整性。
3、手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。
4、关闭体腔前，手术医生要先取出体腔内的所有物品，再行清点。
5、向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。
6、严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。
7、进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。
8、手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。
9、有显影标记的纱布不得覆盖伤口。
三、取、用血时严格执行查对制度、安全用血制度。
四、术中用药严格查对，对医生口头医嘱复无误，进行三查七对后方可执行。

供应室下收下送制度

一、每日上、下午将临床需要的无菌医疗器械送到各科室，做到认真负责，服务热情，虚心听取使用单位意见，保证供应。
二、要准确清点、发放更换物品，对各类回收物品要进行验收，如有破损，由当事者负责报损。
三、药液、血迹不得沾污包布。包布不得用做其它用途。
四、穿刺包、治疗包各科室用完后，要求初步清洗干净，如数清点更换。
护理质量检查考评制度

1、护理质量检查考评工作由护理部与护理质量控制委员会成员共同负责。
2、护理部不定期到各病房和科室进行随机抽查，对全院护理质量每月进行一次全面的检查考评，按每月质量检查结果进行奖惩，并与当月奖金挂勾。
3、医院护理质量控制委员会成员每月联查一次，每季度进行综合评价一次，对存在的问题进行原因分析，并提出改进意见。
4、护士长对每班进行检查，做好事先控制、环节控制和终末控制，科室的护理质控小组成员每月活动一次，发现问题及时纠正，定期对本病区的护理质量进行评价
5、护理部定期召开护士长例会，总结本月质量检查情况找出不足，定出改进措施。

护理工作会议制度

1、护理部主任参加院周会。
2、护士长例会每月1—2次，遇有特殊情况随时召开，由护理部主任主持，各科护士长参加，总结布置护理工作。
3、护理专题会议每年召开1—2次。质量控制研讨会每月一次，护理差错总结会每季一次。
4、各科护理人员会每周一次，由护士长主持，传达护士长例会精神，总结上周护理工作质量，表扬好人好事，根据护理部及科室工作安排，布置下周护理工作重点。
5、晨会：本病区全体医护人员参加，夜班护士报告病人情况并进行交接班。
6、公休座谈会：由护士长召开，病人代表参加，每月一次，听取并征求病人及陪属意见，改进工作。

护理人员继续教育制度

（一）岗前教育
1．新分配、调入的护理人员，需经过培训后方可上岗。培训内容：医德医风、护士行为规范、医院各项规章制度、基础护理和中医护理理论、基本技术操作、岗位责任制等。
2．新进护士独立上岗前由有经验的护师以上的人员带教3－4周，经考核能胜任本职工作后方可独立值班。
3．新任护士长上任前需经过护理管理知识的学习后方可上任。
（二）继续教育
1．各级护理人员的继续教育在护理部的统一安排下进行，培训后有考核、有鉴定、并记入技术档案。
2．在岗护理人员必需进行有计划地在职培训，采取自学、统一组织学、送出进修培训等多种方法进行，以提高理论知识、技术水平、工作能力和工作技巧。
3．对各层次人员的培训
（1）对护士、护师的培训：
对护士、护师重点从抓三基入手，巩固医学基础理论及护理知识，熟练掌握基础护理及护理技术操作，并能顺利配合抢救。要达到学习中医理论半年的时间，护士学习100学时以上。
（2）对主管护师的培训
①中医理论的培训，凡在病房、急诊科工作的主管护师，要达到学习中医理论一年以上的时间。
②参加学术交流和各科专业学习班，有条件时，送到外院进修学习。
③鼓励参加各类外语学习班，达到借助字典阅读专业外文资料。
④培养科学管理能力，提高临床教学水平，并能总结经验和撰写论文，每年交l—2篇与本专业有关的论文。
⑤参加护理业务查房，不断给予学习和带教任务，每次讲课内容新颖丰富。
（3）对护士长的培训
①学习护士长应具备的条件、素质、业务水平、管理能力和怎样处理好各个方面的关系。
②为了提高护士长的业务水平及管理能力，利用每周一次的护士长例会学习护理杂志及有关内容，组织好护士长的业务查房，督促认真读书学习。
③举办护士长管理学习班，请知名的护理老前辈来授课，争取达到科学化管理水平。

护理人员考核制度

1、护理部每年对全院护理人员进行理论考试1—2次，技术考核1—2次，成绩纳入技术档案，对成绩优异者，给适当奖励，差的适当惩罚，并督促其学习，直到成绩合格。
2、护理部定期对护士长、主管护师、护师、各班护士岗位职责进行检查考核，不定期对各科护理人员的技术操作进行抽查考核，成绩记入业务档案，根据不同的成绩分别给予表扬、鼓励或奖励、批评等措施。
3、护士长对本科护理人员每月进行技术操作和业务理论知识的考核，根据情况制定业务学习计划和内容，并将考核成绩进行记载，采取奖惩措施。
4、护理部对护士长每年进行一次绩效考核。

护理安全管理制度

一、定期对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识，防止差错事故。
二、建立健全各项规章制度，完善各项技术操作规程，落实各项各类人员岗位责任制，加强护理工作的事先控制。
三、护理部每月对护理质量进行一次检查，讨论分析护理工作中出现的差错事故，提出处理意见，及时纠正出现的问题。每季召开一次质量管理会议。