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宾川县中医院规章制度
汇 编

2012年9月

前 言
医院管理是一个系统工程，涉及到方方面面诸多环节。一所医院要健康、稳定，可持续的发展，不仅需要必要的硬件，而且还要具备完善的规章制度，严格的管理措施，可以说制度建设是提高中医医院管理水平的基础性工作，是发挥中医药特色优势的重要保障。
我院多年来一直重视此项工作，九十年代中期，为创建二级乙医院，完成了《宾川县中医院规章制度汇编》（第一版）工作，之后于2010年对各项规章制度进行了全面系统整理，现在工作中使用的规章制度汇编已经是第二版。今年我们在原有基础上，根据等级医院的要求，借鉴其他医院好的做法，汲取了工作中好的管理办法和经验，结合我院实际情况作了增补和修订并汇集成册，凡增补修改的内容均以本册汇编为准。通过本次增补和修订，将使我院的制度建设更趋完善，更具适用性和可操作性。
依法行医，依法执业，坚持医院公益性，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，维护人民群众健康权益，是当下各级中医医院办院的基本方向。以制度为保障，通过医院管理的科学化、民主化、制度化、规范化，才能满足可持续发展的需要，才能真正把我院建成。
本汇编在编辑过程中得到了医院各级领导和各职能部门的大力支持，在此一并感谢。相信这本规章制度汇编对进一步完善我院各项工作，全面提升我院内部管理能力会起到应有的作用。

2012年9月

目 录
一、院务工作制度
（一）院务会议制度 1
（二）院领导班子民主生活会制度 4
（三）院科两级领导干部学习制度 5
（四）院领导与临床科室建立联系点制度 6
（五）院职能部门联系科室制度 7
（六）中层干部考核办法（试行） 9
（七）干部、职工请销假制度 12
（八）院务公开制度 14
（九）行政总值班工作制度 17
二、工会管理工作制度
（十）工会工作制度 22
（十一）职工代表大会制度 23
（十二）工会经费管理制度 24
三、医疗、医技工作制度
（十三）多部门、多科室协调机制 26
（十四）多部门质量管理协调机制 27
（十五）安全知识及应急技能培训和考核制度 28
（十六）手术分级管理定期能力评价与再授权制度 29
（十七）宾川县中医院术者权限申报表 31
（十八）危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度 32
（十九）麻醉医师资格分级授权管理制度 33
（二十）麻醉分级授权管理规定 37
（二十一）宾川县中医院麻醉医师资格分级授权限申请表 38
（二十二）首诉负责制 39
（二十三）门诊分诊制度 40
（二十四）急诊预检分诊制度 41
（二十五）医院“绿色通道”管理制度 45
（二十六）急诊患者收住院制度 46
（二十七）保护患者合法权益制度 47
（二十八）有创诊疗活动及术前告知签字制度 49
（二十九）医院“危急值”管理制度 50
（三十）临床科室“危急值”报告制度 51
（三十一）检验科“危急值”报告制度 52
（三十二）功能科“危急值”报告制度 54
（三十三）放射科“危急值”报告制度 55
（三十四）医疗技术风险预警机制 56
（三十五）医疗技术临床应用管理制度 60
（三十六）医疗技术临床应用档案管理制度 65
（三十七）患者身份识别制度 66
（三十八）患者转院、转科登记制度 67
（三十九）危重患者抢救制度 68
（四十）重大抢救及特殊事件报告处理制度 69
（四十一）急诊手术管理制度 70
（四十二）手术风险评估制度 72
（四十三）手术风险评估表 73
（四十四）手术安全核查制度 74
（四十五）手术病人术前准备制度 77
（四十六）术前病情评估和讨论制度 78
（四十七）手术部位识别标示制度 79
（四十八）手术输血管理制度 81
（四十九）输血前检验和核对制度 82
（五十）临床输血质量管理制度 83
（五十一）临床用血安全管理审批制度 85
（五十二）临床用血前评估和用血后效果评价制度 86
（五十三）输血适应症管理规定 88
（五十四）麻醉科工作制度 90
（五十五）麻醉科安全防范制度 91
（五十六）麻醉前访视制度 92
（五十七）麻醉前讨论和请示报告制度 93
（五十八）麻醉前疑难病例讨论及会诊制度 94
（五十九）麻醉科气管导管拔管制度 95
（六十）麻醉科术后病人镇痛管理制度 97
（六十一）麻醉后恢复室的工作规范 98
（六十二）麻醉恢复室（PACU）管理规定 101
（六十三）麻醉科术后病人转出工作制度 103
（六十四）麻醉科医疗事故及医疗安全不良事件报告制度 105
四、护理部工作
（一）护理部工作制度 110
（二）护理部与相关部门协调关系制度 111
（三）护理质量管理制度 112
（四）责任制整体护理制度 113
（五）医嘱执行制度 114
（六）分级护理制度 115
（七）查对制度 117
（八）值班、交接班制度 118
（九）消毒隔离制度 119
（十）临床输血管理制度 120
（十一）保护性护理制度 121
（十二）护理查房制度 122
（十三）护理会诊制度 123
（十四）护理病例讨论制度 124
（十五）病区安全管理制度 125
（十六）病房管理制度 126
（十七）探视管理制度 127
（十八）住院患者管理制度 128
（十九）腕带使用管理制度 129
（二十）病人饮食管理制度 130
（二十一）健康教育制度 131
（二十二）护患沟通制度 132
（二十三）护理不良事件报告及管理制度 133
（二十四）护理差错、事故登记报告制度 134
（二十五）患者跌倒（坠床）登记、报告制度 135
（二十六）（难免、带入、发生）压疮报告制度及防范措施 136
（二十七）护理排班制度 137
（二十八）护士站管理制度 138
（二十九）护理文书管理制度 139
（三十）物品、药品、毒、麻、精神药品管理制度 140
（三十一）护理新技术、新业务临床准入管理制度 141
（三十二）护理科研管理制度 142
（三十三）护理人员技术档案管理制度 143
（三十四）护理人员分层管理制度 144
（三十五）护士人力资源调配制度 145
（三十六）护理人员培训、考核制度 146
（三十七）外出进修护士管理制度 147
（三十八）实习护士管理制度 148
五、药事管理工作制度
（一）处方点评制度 150
（二）药学部在职教育培训制度 155
（三）中药饮片采购制度 156
（四）中药饮片验收和保管制度 157
（五）中药饮片储存管理制度 158
（六）中药饮片处方调剂制度 160
（七）中药饮片处方用名与调剂给付规定 163
（八）小包装中药饮片调剂管理制度 164
（九）毒性和按麻醉药品管理的中药饮片管理制度 165
（十）中药安全性监测管理和不良反应事件报告制度 166
（十一）煎药室工作制度 167
（十二）药品采购供应管理制度 168
（十三）药品效期管理制度 170
（十四）最小包装药品拆零管理制度 171
（十五）高危药品管理制度 172
（十六）易混淆药品管理制度 173
（十七）麻醉药品和精神药品管理制度 174
（十八）医用毒性药品管理制度 178
（十九）药品类易制毒化学品管理制度 179
（二十）急救等备用药品管理制度 180
（二十一）退药管理规定（试行） 181
（二十二）抗菌药物分级管理制度 183
（二十三）抗菌药物临时采购程序 185
（二十四）药物不良反应/事件报告管理制度 186
（二十五）围术期抗菌药物预防应用管理制度 191
六、设备管理制度
（一）医用高值耗材采购制度 194
（二）医用高值耗材管理制度 195
（三）一次性使用无菌器械及低值卫生耗材采购管理制度 196
（四）医疗设备正常使用保障制度 197
七、感染管理工作制度
（一）医院感染管理委员会会议制度 200
（二）预防重点部位医院感染的管理制度 201
（三）呼吸机及其附件清洗消毒管理制度 204
（四）外来手术器械清洗消毒管理制度 206
（五）空气消毒机使用管理制度 207
（六）紫外线照射灯使用管理制度 208
（七）多重耐药菌监测管理制度 209
（八）多重耐药菌管理定期联席会制度 212
八、病案管理工作制度
（一）病案室工作制度 214
（二）病案管理委员会工作制度 215
（三）病案借阅制度 216
（四）病案阅览室工作制度 217
（五）病案查阅制度（试行） 218
（六）病历管理制度 219
（七）病案室病案复印制度（试行） 221
九、信息中心工作制度
（一）信息中心工作制度 223
（二）计算机中心工作制度 224
（三）医院统计工作制度 225
（四）监测工作信息资料管理制度 226
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品
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