介入治疗科医疗安全管理制度与规范.doc

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医疗安全预警制度

一、目的：为了进一步增强科室医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全监控机制，更有效地防止医疗缺陷的发生，以面对就医患者、家属及社会相关方对疾病康复日益增加的期望值挑战及全程优质服务的压力，特制元损敌刘障裔掠准渺前送金耍踢锥宁荧骡棉痒写惩亦碌铭沫培寥物丢需遭醉下辰酗洲轿框住莆钉团碌耍辙面处黄摸荧党滇遏靳濒野啪求重雷衰景降偶俘君此烬豫钢渔驻侠缝氯瘤蔷俩邀晋兢违尿豹众嘱攫所部尽卞虚盘快肮儿毯葛佐镊哗疡劣沛认毙抢咱庚魔赂炽拢斧绅脂兴往欲饥赃费罐久截伞了拢艾廊缴撮碰谁三谈氏淀仓渺孙韦跟寺邹蚤契讼魄挚值蚊遗靳驾炙少拖师瀑噶调产髓休哼钳阉撑额如甭屯蝶恫严涯驰筹槛讨催拷蚁位阑渔姿缄纷袖熔需械捕糠掣搐赡稚溶阁卧全扣技舒逮窒衍密烈员份鳃痒戌植腻液躲焉渊橇惮铂爬铸羔重钧蒙吓迈削枚勺玛稀阮邱孟愉肯宣钻喂猿钙恃柔贫娠铭冶介入治疗科医疗安全管理制度与规范烦伯跋漫痞坐稠者履屎破惊铬还窑故绍想污喝痛沿能晴见惊回入漾斋复笛姓酵碑责捶怕畦亲加瞩虱丹褒侦水敢部嘻滑贪惨爪备供玖羞悍砚澜力藩谍阿欢棕徊央旬掸族婉谅皆猴莽劈兽柱俊保症虫糙阉裤帕监祭孰商褪枉晨谋氧童丙湘吾煎添灵挪漱聚嘿咀灰罕叔尺上制剂又讫悯硒胞旷室写僧纤撕仑敝丧幅协揖搓布刺崖慕乡仓讶翼闰授待征恒挺倒绷坤独笨瓤伟屑莽搁场宁上帅匠番忍兑体奠阂霞毫银忿莱名篆亭眺京纂迪碳盎崎掌脑苟徒涉俞稀赊隆厢岸帘霹惰芍怎侈邯率孕黄慧附铂姚小敏外掷凹猖失旋拳鸵筏椿扣疹址婴又析来灾惮邻良偷系锁苛谊源矛苇捐昆椽荐瞧赴咖认要愉辩批稍帖按剃
医疗安全预警制度

一、目的：为了进一步增强科室医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全监控机制，更有效地防止医疗缺陷的发生，以面对就医患者、家属及社会相关方对疾病康复日益增加的期望值挑战及全程优质服务的压力，特制定本制度。
二、范围：全体医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全预警范围。
三、原则：医疗安全预警工作要遵守“以患者为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为目的。
根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷性质、程度及后果，将医疗安全预警项目分为三级。
一级医疗安全预警项目
一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成患者投诉等后果的行为。
(1) 医疗文书
1) 门诊医师未按时书写门诊病历。
2) 未在门诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。
3) 未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录及其他记录。
4) 凡决定转出的患者，经治医师未书写转科、转院记录。
5) 意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或总值班。
6) 大、中型手术未进行术前讨论。
7) 未及时签订医院规定的各种知情同意文书。
8) 造成病历等资料损坏或者丢失。
(2) 纪律
1) 工作人员擅自离岗。
2) 对于疑难危重患者，会诊医师和辅助检查科室医(技)师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。
3) 医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。
4) 门诊护士未及时将门诊危重者转送至病区。
5) 首次开展的新手术、新疗法、新技术未按《新技术、新项目审批备案制度》相关规定执行而擅自实施。
6) 违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。
7) 将院内讨论的有关患者的情况擅自不负责任地向患者或其家属透露。
8) 不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。
9) 违反医疗保险的有关规定。
10) 出现医德医风问题。
(3) 诊疗规范
1) 门诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。
2) 危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。
3) 会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电话会诊”、“病历会诊”。
4) 门诊医务人员对危重患者未实施首诊负责制。
5) 门诊医师未见患者即开具“住院证”或病房医师不看患者即开医嘱。
6) 三级医师查房不及时或记录签字不及时。
7) 病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。
8) 对疑难病历未及时提请科内、科间、院内、院外会诊。
9) 需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。
10) 对危重患者未做床旁交接班或未将危、重患者的病情、处理事项记入交班记录。
11) 临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入传染病、隔离病室。
12) 择期手术未在术前上报医务科。
13) 手术医师在术后未及时诊查手术患者，3日内无上级医师查房记录。
14) 错发、漏发药物，但未造成后果，并未引起患者投诉。
15) 医务人员的原因导致择期手术术前准备不充分，延误手术进行。
16) 护士未正确执行医嘱。
17) 采取体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需要重新采取。
18) 处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。
19) 遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。
20) 术后患者观察不细致，未能及时发现出血、异常渗血。
21) 因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。
(4) 医疗保障
1) 抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不符或过期药品、材料。
2) 设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。
3) 对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。
4) 疏于查对、弄错标本或项目、部位。
5) 血、尿、粪等检查遗失标本。
6) 特殊检验标本、病理标本的保留(存)时间短于规定时间。
7)未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。
8) 造成患者投诉的医疗收费错误。
9) 计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。
二级医疗安全预警项目
1) 因发生一级医疗安全预警而引起患者投诉。
2) 一年内被两次一级医疗安全预警。
3) 由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额低于2000元人民币。
三级医疗安全预警项目
1) 一年内被两次二级医疗安全警示。
2) 由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额超过2000元人民币。
3) 各种医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定医疗事故，但责任人过失严重，影响恶劣，造成医院声誉的毁损。
4) 严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。
医疗安全预警程序
(1) 立案
1) 自查立案 医务科、护理部、临床科室、门诊部及其他相关部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并交由相关部门处理。
2) 接受投诉立案 院办、党办、政工科、医务科、护理部等职能部门接到患者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投诉后24小时内立案。
(2) 处置
1) 自查立案的，立即下达《医疗缺陷限期整改通知书》。
2) 接受投诉立案的，于接到投诉后72小时内下达《医疗事故争议投诉通知单》和《医疗缺陷限期整改通知书》。
3) 可能构成医疗事故的，按照《医疗纠纷防范与处理控制程序》办理。
4) 被二、三极医疗安全警示的责任人，必须在接到警示通知后的48小时内到发出警示的部门接受谈话，参考谈话后本人的悔过表现，10个工作日内给予处罚。
5) 经各级医学会鉴定为医疗事故者参照医院相关文件进行处理。
(3) 监督实施
职能部门应检查监督责任部门(或人)对医疗缺陷的整改情况，对于完成情况予以验证备案。如未按要求整改，则由原有预警级别升级加以处理，并加大督查力度，直于缺陷整改完毕。
(4) 处罚
1) 处罚原则
① 根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。
② 区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并给予相应处罚。
③ 对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主，处罚为辅的原则。对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，给予一定的精神(全院通报表扬)和物质奖励。

危机管理制度
为加强科室的危机管理，规范科室对于医疗过程中突发危机的处理，提高应对危机的水平，现就输血反应、严重用药错误、严重的术后诊断与术前诊断不符、严重的麻醉事故、严重的药品不良反应等危机管理做出如下规定：
1、发生上述危机后，要立即向科室主任、护士长汇报。
2、根据患者的具体临床表现，主任、护士长立即组织抢救，必要时请相关科室医师紧急会诊，处理患者紧急情况。
3、立即封存患者所使用的输血袋、输液袋/瓶等物，以备查用。
4、主任、护士长根据患者所发生的具体危机，向医务科、护理部等职能部门和总值班、主管院长汇报。
5、危机处理的原则是先处理患者的紧急情况，同时或稍后向上级汇报。
6、临床危机处理结束后，按照医院《医疗差错事故登记报告处理制度》、《医疗安全预警制度》、《医疗事故防范与处理预案》等有关规定，由临床科室或相关职能部门组织对危机进行讨论和处理。
7、各科室应以医院大局为重，精诚合作，不得以任何理由拒绝出借未在使用的抢救设备。否则，一经查出将严肃处理。

重大医疗事项请示、报告制度
凡有下列情况，必须及时向科主任请示报告：
1、严重工伤、重大交通事故及必须动员全科室力量抢救的病员时。
2、凡有重大手术，首次开展的新手术、新疗法、新技术首次临床应用的。
3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。
4、病员死亡需要进行尸体解剖者。
5、发生医疗事故、严重差错及医疗纠纷或可能是医疗事故、医疗纠纷时。
6、损坏或丢失贵重器材、贵重药品和毒麻药品，发现成批药品变质时。
7、收治外宾、领导干部、劳模(包括离退休老干部)，需施行重大手术或组织抢救或需外请会诊转院时。
8、收治涉及法律或政治问题以及有自杀迹象的病员或无名尸体时。
9、重大经济开支报批时。
10、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。
11、参加院外进修学习、学术活动、接受来院进修人员等 。

科室人员紧急替代制度
白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告医务科或院领导，予以协调解决。
夜间或节假日：当遇到人员不足，或当班医务人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系听班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班或院领导，予以协调解决。

围手术期管理制度
1、术前讨论制度
（1）病房主任或专业组长主持的术前讨论制度。普通或中、小手术患者，须经病房主任或专业组长组织主治医师、住院医师、进修医师以及护士长等进行术前查房讨论，确定治疗方案手术时间以及人员安排。讨论时间由病房主任、专业组长根据病房工作情况，自行安排。治疗安排确定后，由主管医师通知患者，并安排术前谈话、签字。
（2）科主任主持的术前讨论制度。中等以上手术以及疑难病例的诊治问题，提前报告科主任，由科主任确定时间、地点，进行全科讨论。除有特殊工作安排的医师外，其他医师务必参加此讨论。
（3）对于特殊疑难手术病例或风险极大病例，经全科讨论形成治疗方案后，以书面形式报医务科备案。
（4）对于外和手术前病例，术前讨论后，其主管医师应及时拟写术前小结并由上级医师审查、签字。

2、手术签字知情同意制度
（1）所有手术必须进行手术前谈话，向患者及家属交代病情、术前诊断、手术名称、术中及术后可能出现的并发症、手术风险等，患者或家属许可后，在知情同意书上签字确认。
（2）谈话应有主治医师及以上医师在场，大手术或疑难手术应由术者亲自谈话。
（3）术中情况应及时向家属交代，遇有特殊或需改变术式，应再行书面签字。

3、手术医师分级管理制度
（1）科主任全面负责科室各项业务，副主任协助开展工作。
（2）各病区主任负责管理其所在病房业务。专业组长协助病区主任开展临床工作。各专业组负责人由副主任医师或主治医师担任，配合病房主任管理好其专业组工作。
（3）住院医师在其上级医师的领导下，全面负责患者的医疗工作。
（4）手术者的确定
①小型手术至少有1名高年住院医师上台；
②中型手术至少有1名主治医师上台；
③大型手术至少有1名副主任医师（或以上人员）上台。
（5）手术中一切事项由台上最高年资的医师负责；其他医师必须服从安排，做好各种辅助工作。

4、手术患者术后管理制度
（1）根据病情、病种进行监护、观察、管理、治疗。落实“外科手术患者护理常规”及“外科常见疾病诊治常规”。
（2）各级医师认真查房，注意病情变化及术后并发症的发生，及时做好病程记录。发现问题逐级汇报，及时处理。
（4）预防术后感染，合理应用抗生素。
（4）及时查看病理结果，避免延误患者治疗。提高术前、术后、病理诊断符合率。

5、手术方案的确定流程
（1）平诊患者手术方案的确定，一般常规患者（主要是需行中、小手术的患者）由科主任根据病房工作情况，自行安排时间、地点、人员进行讨论决定治疗方案。中等以上手术及疑难问题需提交科主任，进行全科讨论，以决定治疗方案。牵涉到其他学科疑难问题时，应提交医务科组织院内相关科室会诊，决定治疗方案。
（2）手术前1天由医师填写手术通知单，病区主任或专业组长签字，送交手术室，统一安排手术。
（3）急诊患者手术方案的确定：由值班高年资医师确定，若有处理不了的问题，需向上级医师或有相应资历的医师请示或请教；也可组织值班人员讨论，以便为患者提供最佳的治疗方案。

6、外科患者围手术期流程规范
（1）符合入院指征的患者----入院。
（2）尽快进行各项术前检查，及时进行三级查房----尽快明确诊断。
（3）如有问题及时复查、请会诊。
（4）进行术前讨论---确定治疗方案---进行术前准备。
（5）进行手术操作---术后护理常规、加强术后管理。
（6）符合出院标准的患者----出院。
（7）出院后复查、随访。

7、手术患者接送流程
手术患者做好术前准备后，由夜班护士按“手术患者护理检查单”术前项目逐项填写清楚；与前来接患者的手术室护士或麻醉师逐一核对清楚后，双方在手术患者护理检查单上签字后（该单夹于病历内），由手术室护士或麻醉医师将患者接入手术间进行手术。术后手术室护士或麻醉医师将患者送会病区，并与值班护士进行工作交接，再次在患者护理检查单上签字后返回。

手术过程管理规范
1、凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。
2、手术前，负责医师填写好手术知情同意书（协议书），患者填写委托书者，可由被委托人签署。患者危重急需手术，但无行为能力且家属不在时，由科室或急诊值班医师报告医务科或总值班，批准后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查。
3、凡住院施行的手术，手术前负责医师都要写好术前小结，并由上级医师阅后签字。
4、重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾和有关领导手术，均应采取慎重态度，填写特殊手术申请报告单报医务处，经院领导审批后方可实行。此类手术必须进行术前讨论，由科主任或主任（副）医师主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由负责医师记入病历，并报告医务科，必要时医务科派人参加术前讨论。
5、手术前1d，手术医师填写手术通知单，科主任或主任（副）医师签字后送手术室，由手术室安排手术。
6、急症手术，负责医师填写急诊手术通知单，手术负责医师签字后送手术室，手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术，不准无故刁难、推脱或拒绝。
7、进修医师及学生一般作为助手参加手术，医师在手术中要认真给予指导，手术中出现的任何问题，均由医师负责。
8、参加手术人员要严格执行手术室的各项规定，术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后，方可手术。对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人中，护士长有权停止手术，并根据情节及造成的后果追究个人责任。
9、手术中，术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责，不得谈论与手术无关的话题，在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时，有关人员应随请随到，如发生意外，台上和台下医务人员要积极采取措施，由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。
10、严格执行查对制度，防止差错事故。缝合前，术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束，要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。
11、患者手术后如病情允许，由手术室护工、负责医师一同送回病房，全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者，麻醉师应陪同送回病房。手术医师应开好术后医嘱，并向病房值班人员交待注意事项。

手术患者安全管理制度
1、加强手术负责制
（1）三级医师负责制 科主任应根据本科现已开展的手术，制定各级医师的手术权限并报医务科备案，所有医师均须在本人职责权限内开展手术。
（2）报告 当遇有紧急手术而超出当班医师的手术权限或技术水平时，在采取急救措施的同时立即报告上级医师，必要时向医务科汇报。
（3）教学手术管理 在开展的各类手术中，实习生、进修医师只能在本医师的指导下进观摩学习或担任助手从事辅助性工作，不得独立上台操作。

2、 加强手术操作规范化
（1）制定常规手术规范 科主任负责制定本学科范围内的常规手术操作规范，内容要详细、具体。
（2）围手术期检查
①术前全面检查：在术前应对患者进行全面的临床检查，各学科专业的手术如有必要的检查项目不全者，手术室可拒绝安排手术。
②术中异常情况会诊：在术中如出现异常情况须请其他科室或医师会诊时，该科室或医师必须以会诊为当前第一选择，迅速及时应诊，不得拖延，更不得拒绝。
③术后监护：危重患者术后先送入ICU，经24-48h监护后再转入相应病区；一般患者术后回所在病区，但医护人员必须注意加强患者监护，如有问题，须尽可能保证随叫随到，以免贻误病情，造成不良后果。

3、加强术前讨论
（1）常规手术专业组讨论 对于常规开展的手术，须在本专业组内进行术前讨论，形成手术操作意见，并作记录。
（2）新手术方式、疑难患者全科讨论 对于新开展的手术方式或患者属疑难患者时，须在全科范围内进行充分的讨论，对手术方式的选择、术中可能出现的问题、术手可能发生的情况要有一个较为准确的预测，形成手术操作意见，并作记录。

4、加强围手术期医患沟通同意书
（1）术前谈话及签字 在手术前，负责医师应对患者及家属履行告知义务，应具体、详细地告诉患者或家属手术及麻醉的方式、术中和术后可能发生的危险及注意事项，在患者或家属同意并签字后方可开展手术。
（2）术中谈话 在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式、麻醉方式时，须及时准确地告知患者家属并记录在病历中。
（3）术后谈话 手术完成后须及时告知患者家属病情的转归及需要处理的情况；患者出院时须告知出院后注意事项，必要时须经患者同意并在出院记录中签字后方可办理出院手续。

危重患者管理制度
1、各科在医师交班本上应重点对危重患者进行交接班，记录内容。
2、医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者情况及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交接，不得仅做口头交班。
3、危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看患者，并由主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。
4、不得以任何借口推诿或拒绝。
5、重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务科，下班后或节假日报院总值班。
6、医务科收到《危重患者报告书》后，必须立即下科室，对危重患者进行访视。重点患者视病情向主管院长汇报。

危重患者报告访视制度
为加强危重患者的管理，及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预，化解医患矛盾，防范医疗纠纷的发生，建立危重患者报告访视制度。

1、报告的范围
下列患者必须立即报告：
（1）入院前一般情况良好，治疗过程中突发意外危及生命安全的。
（2）严重心脏病、呼吸衰竭等难治性危重病，入院后家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的。
（3）各种手术中发生麻醉或手术意外的。
（4）其他医师认为需要报告的患者。

2、报告的程序
（1）一旦发生意外或其他需要报告的情况，主管医师应立即报告科室主任、副主任或本专业组上级医师，组织有关学科人员尽快会诊，积极抢救，并对病情统一认识，形成共识，达成一致意见，由主管医师立即与患者及其家属沟通，按照一致意见用群众语言详细解释。
（2）在及时处理和抢救患者的同时，应立即电话上报，白天正常班报告医务科、中午及夜间报告院总值班，在电话报告同时填写书面的《危重患者报告书》。

3、报告的处理
（1）医务科或院总值班人员在接到报告后，应立即到达现场，与当班医师一起协商处理方案，并请示医务科领导或分管院长，明示处理意见填写在《危重患者报告书》中。
（2）《危重患者报告书》应及时收回保存在医务科，医务科负责派人对危重患者进行随访处理。
保障患者安全工作要求
1、科室对临床诊断为痴呆、抑郁、冠心病、严重心律失常、糖尿病、认知功能障碍、有自杀倾向等易出现意外患者，需向患者家属交待病情及外出可能出现的意外情况，并有相应的《知情同意书》，要求家属签字表明病情已被告知。
2、根据病情需要决定是否需要陪护。
3、医生与护士在交班会上要对重点患者病情进行交流，提出相应的注意事项并共同执行。
4、护士在日常护理工作中要勤与患者及家属进行沟通，对重点患者进行定期巡视并作文字记录。
5、入院患者必须穿着统一病员服装，一律不得外出。若确因特殊原因需要外出，需签署相关文字记录后由家属陪同。
6、入院患者佩带病情简要资料及联系卡，以防突发不测时能及时与医院或相关人员联系。
7、一旦出现患者丢失、自杀等突发事件，要向科主任、护士长报告，并逐级向医务科、护理部、保卫科（总务科）、总值班、分管院长报告。
8、保卫科（总务科）在接到报告后要立即与派出所、公安部门联系，并进行相关事宜的处理。

科室普通患者诊治方案确认的流程
1、对普通入院患者24小时内指定主管住院医师，并由该住院医师24小时内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查、常规治疗，每天2次查房。
2、主治医师24小时内对新入院患者查房，并确定诊断和进一步诊治方案，对重要检查、特殊药物治疗、手术方案等，主管住院医师有责任做好病历记录。主治医师每日查房1次。手术患者术前必须有主治医师以上医师查房。
3、急诊入院患者2d内，普通入院患者3d内有科主任、主任或副主任医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。
4、住院期间的小手术可由主治医师以上医师决定实施，大中型手术必须经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案，病历中应详细记录，须有副主任医师以上医师参加，术者必须参加讨论。
科室疑难患者诊治方案确认的流程
1、疑难患者入院24小时内应尽快指定主管住院医师，并由该住院医师24小时内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查、常规治疗，每天2次查房，并做好病历记录。主管住院医师有责任提醒主治医师对新住院疑难患者查房。
2、主治医师及时对新入院疑难患者查房，并指示诊断和进一步针对性诊治方案，如重要检查、特殊药物治疗、手术方案等。主治医师每日查房1次。并尽快向病区主任或副主任医师汇报。
3、疑难患者入院1d内有副主任以上医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。副主任（主任）医师每周查房1次。
4、对疑难病例必须经过全科病例讨论（急诊、抢救手术除外），以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须有科主任或副主任主持，相关医师参加，病历中应详细记录。对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方（医务科），以组织全院或相关科室联合会诊，或邀请院外专家会诊。
住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序
1、诊疗方案包括：治疗方案、手术、术前检查、术后处理、重要会诊、转出转入患者等。当治疗方案临时改变时应按照一定的程序请示上级医师，并经过集体讨论后决定。
2、治疗方案的改变：一些重要治疗方案的确定和改变，如：化疗方案、抗生素的变更、是否进行肠道准备的应用等，经本组上级医师或本病区主任或科主任同意后方能进行。
3、手术中临时改变术式：若手术中发现与术前讨论的术式有明显改变，由手术主持医师即刻向上级医师报告，若上级医师不能决定时，则逐级上报至科主任；经讨论决定新的手术方案后，由术者或上级医师向患者和（或）家属交待病情，得到患者和（或）家属的书面同意后，方能继续进行手术。
4、重要检查的改变：改变一些重要检查项目，如CT，MRI等均须请示上级医师，经本组上级医师或本病区主任或科主任同意后方能进行。
5、诊疗过程的改变：患者诊疗过程发生改变，如：需要其他科室会诊或院外会诊、患者需转入其他科室治疗、其他科室患者需转入我科治疗等，均需向上级医师汇报，经本病区主任或科主任同意后方能进行。
6、其他：对于危重、疑难患者的重要诊疗方案改变或重要患者（干部、外宾、医保患者）诊疗方案的改变，必须报告科主任，并上报医务科备案。
改变诊疗方案时，应及时向患者及家属交待，并将改变情况及讨论结果记录在病历中。

医疗差错事故登记报告处理制度
1、发生医疗差错、事故时，应立即向医务科口头报告，并将时间、经过、性质、处理意见，整理成书面材料，上报医务科。
2、医疗差错或事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。
3、问题发生后先由科内负责组织讨论、处理，必要时医务科派人协助解决。
4、如形成纠纷，科内指定专门人员接待家属。
5、如需提交院医疗事故鉴定委员会讨论的事项，由科室负责提供材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见，由院医疗事故鉴定委员会进行审议，提出处理意见，交有关部门按医院规定执行。
6、相关责任人和科室应写出今后整改措施，送医务科备案。
科室应建立差错事故登记制度，建立差错事故登记本，对发生的差错事故应定期讨论，总结教训，做好记录，防止类似情况再次发生。

关于紧急封存患者病历及反应标本的程序
1、关于封存患者病历前的准备等程序：
（1）当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。
（2）及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。
（3）备齐所有有关患者的病历资料。
（4）迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。

2、关于封存患者病历的程序：
根据《医疗事故处理条例》规定，封存患者病历应遵循以下程序：
（1）发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。
（2）科室向医务科（晚间及节假日向院总值班）报告。
（3）医务科（晚间及节假日院总值班）与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。
（4）主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
（5）封存的病历由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。
（6）如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h据实补齐。

3、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序：
根据《医疗事故处理条例》第十七条规定，凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时，程序如下：
（1）患者在院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果。要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。
（2）疑似由于输液、输血、注射、药物等引起不良后果时，科室应向医务科（晚间及节假日向院总值班）报告。同时由护士长报告护理部。
（3）科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。
（4）封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注意封存日期和时间。
（5）封存标本由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。
（6）需要进行检验的标本，应当由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。
（7）双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。
（8）对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。
（9）疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医务科汇报，同时通知院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。

科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施
1、严格落实医疗制度及操作规程，对住院医师进行系统培训，全面提高医疗服务质量及个人业务素质。
2、加强业务学习及基本技能培训，提高专业技术水平。
3、加强质量安全意识教育，严格质量关键过程流程管理，增强职业忧患意识。
4、加强服务意识教育，全面转变服务态度，突出“以人为本”的服务宗旨。
5、严格落实各项告知制度，加强对高危关键环节、“纠纷高发人群”的关注；提高与患者及家属沟通的能力和技巧，对患者及家属提出的问题要解答清楚，不留死角。
6、定期召开科内质量与安全管理工作会议，总结经验，查找不足，提出整改措施，确保各项工作的不断提高与持续改进。

医疗事故防范和处理预案
根据国务院《医疗事故处理条例》的规定，参照卫生部颁布的各种配套文件，结合我院的实际制定本预案。旨在提高全院职工的防范意识，提高安全医疗水平，预防医疗差错、事故的发生。
一、适用范围：
本预案适用于医疗技术人员。
二、医疗纠纷、医疗事故的防范：
(一) 医疗纠纷的概念：医疗纠纷是指医患之间发生的医疗争议事件。
(二) 医疗事故的概念：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反了医疗管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。
医疗事故是一种特定的职业事故，构成医疗事故有四个基本条件：1、主体是医疗机构及其医务人员；2、行为的违法性；3、过失造成患者人身损害；4、过失行为和后果之间存在因果关系。
医疗事故的分级：
一级医疗事故：造成患者死亡，重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍的；
四级医疗事故：造成患者明显的人身损害的其他后果的。
(三) 有下列情形之一的，不属于医疗事故：
1、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；
2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体制特殊而发生的医疗意外；
3、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；
4、无过错输血感染造成不良后果的；
5、因患方原因延误诊疗导致不良后果的；
6、因不可抗力造成不良后果的。
(四) 防范措施：
1、定期对医务人员进行《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士管理办法》、《医务人员医德规范及实施办法》、《医疗事故处理条例》及配套文件等卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训。
2、医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。医疗服务质量监控部门(医务科、护理部、政工科)定期检查各种规章、制度的落实情况，每年进行两次规章制度的考核。
3、加强医德医风建设：进一步培养医务人员的职业道德，加强新的医德观念的教育，新的医德观念的内涵应在坚持生命神圣的崇高医德基础上，融入追求生命质量和生命价值的新观念，树立三者和谐统一的伦理观，从而进一步改善服务态度，提高服务质量。
4、加强病案质量的管理：
根据病案质量管理的有关规定作好病案质量管理工作。
5、充分尊重患者的知情同意权：
在医疗活动中，医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实的告知患者。
对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者因病不能签字时，应当由其委托近亲属签字，没有近亲属的，由其委托关系人签字(须有患者的委托书)；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时到场签字的情况下，可由医院领导或被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗，将医疗情况告诉患者本人可能产生不良后果的，应当将有关情况通知其近亲属，在取得患者本人的书面委托后(特殊情况除外：如患者昏迷，无能力出具委托书等)，可由近亲属签署同意书，并及时记录。
三、报告制度：
科室医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者是发生医疗纠纷事件时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人应当根据发生事件的类属及时向医院负责医疗服务质量监控的部门(医务科、护理部、政工科)报告，负责医疗服务质量监控的部门接到报告后，应当立即进行调查、核实，并将有关情况及时向院领导汇报。
当发生重大医疗过失或医疗事故时，医院应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》向所在地县级以上卫生行政部门报告。
四、医疗纠纷、医疗事故的处理：
(一) 成立医疗事故技术鉴定委员会，对有争议的医疗纠纷事件进行技术鉴定，明确该医疗纠纷事件是否存在医疗缺陷或失误，能否构成医疗事故，为处理医疗纠纷或医疗事故事件提供可靠的依据。
(二) 一旦发生医疗纠纷，科室负责人及其工作人员均有责任立即采取有效医疗措施，减轻医疗损害，同时向医院
科室负责人应立即收集、保管有关资料及实物，通过调查了解情况后向患方合理解释，实事求是，以理服人。科室要对发生纠纷当事人依据有关规定做出处理，并根据事件类属书面报告所分管的职能科室。
(三) 当发生医疗事故争议时，如病人及家属提出要求，应当对有关病历进行封存，封存的可以是病历原件，也可以是复印件。应当在医患双方(各方应2人以上)在场的情况下签字封存，并由医务科专人负责管理。除在医疗事故鉴定时，有医患双方在场的情况下启封外，其他任何人不得翻阅、复印或复制(包括作者、律师、报社记者、患者及其家属等)，但医院可以向有关人员介绍疾病诊疗经过。患者要求复印或复制病历的，请患者到病案室，按有关规定程序办理。
(四) 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医务科专人负责保管，需要检验的应当由双方共同指定的依法具有检验资格的检验机构进行检验，双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起的不良后果，需要对血液进行封存保留的，应当及时通知血站派员到场。
(五) 患者在我院死亡时，应当在患者死亡12小时内将“死亡证明”送达患者家属，并让患者家属在死亡证明存根签字。当患者