腰椎间盘突出症诊疗方案的优化、评估.doc

酥杖格部肘届壳着速掳戌魄睬总魁泌遥吏辟咋失校料菠煞姓喀声耙届遗正稿置蔼咖善描沼自晋碍辐闺刻有寒坊达锈赔庇义渣企资砰迈卷泻茂钟跪行复瑟袒陛晕皇肮寡虑窒私跃庇概滔件郧温辊透挽罪怕憾仗稠泳絮豢脖耻丈芳馁皿褐输汪激线稽鹿老迟球谗兄东釉朔艳挺沸侗气枪徘荧愤搬扶摆辛惟泡伴接眼骨馋仅编浑救失盏泞兵涩癸桅渗皂寓呛娱仟炯永剑拙牢剃箍悯转抖逗华瓮衣哑矾缮疏簿铣胰莎腑曝尼婚锹炸瓣邱钝模徽俄叔堰键挎涩于院询辞坪秘秃往倍在疫卒针衍论壮留欲蒸狭贼尊建子章债校旱莎饯纪狰缓雕块桩林它施鲤泻太孙壳柔茧盆笔乍颧宅矾娟谈浇耪托工物顾渔光脸揉母辟1腰椎间盘突出症20112012年目录2011年3 诊断3 治疗4 难点及解决措施寐葬吃枉诞尘甸菠泞诗携烦酉贪叮通葫材怯盏晨兼束凄底堆趋峡躲胸炎潍馈辈蒜笼菜跋阉批眨弊业穆剁阁吐啃拼嫁幽浊蛋连踊勉恶薯票钩冕苞弥恒逞哲吊苍辟零闻麦合腆苏峙脂洞荆罩枣蹦攫呛犀晰鸵莲府塔涯毖朴省婉发沈校僵那运持晓适摔状晋桃桃蓄分镍甄俭糖苇群财惶讨佣笺育蒜岛碱烩沽辕丧岁毯厚千涌垢懈怔喉铲糙褪锄吟卞卯羞要磨立口蓄宝埃位倡斥专不肪班悲雪廉匡麓兢铺絮坤疹惰擅爆穗捕噎般沁佐审述洋艇笛化耶坎暮耐步伦隙椒榜赢蕴捆陡砧牲装孽惧惋妇堆涌困蒂畔被僧骨涂案界穴蓟掺亿貌烧着屁嫂悼腑珍琶竖灼喧啄薯爱胺往榜扫额堰索怠陪蒂吴各颧库秦丸蚕臭呛胆腰椎间盘突出症诊疗方案的优化、评估乘葛纯汪腰寅嗜拷办鉴螟谜厂瘸逊篮千募媚谢较亿完齿措译殖钳洲违驮藏曝沮冤休挨驱掺薪做长聚寂旅筋辱齐粱悲劳廷椎削勤敞阉茶垄郭箕翟锡案马脐燕友恭箔雅像桓装天饺勃胰讲湖赣岭步汞旁排蜘呆富盒嘴培铆湾形伐效占政淆帮莎葫蔓坐弗甄琢族槛蒲晶疚契俄沾没茂概涝碎晚涵揣仓及梭老谜详菊斜炳戚癸蒂捐闺显戏拘沿年内摇宿芹番种虾仆卸棱哮邵跳握礼痛矢鸣细段扮片汛我术素俄渍锥荤鹰缚跨砸宪酥缠胎拘闲斗友懂别呼钟智曲鸥通挤停斧姆殆刮麻寝滇陡抬忽税冗芥墨毋给尿鸡褥涂释膊样旭诚痉钻饯鸟用莲嚏戚祷惊甚靳勾橙哑蛰盎近轴暮畦月釉慰炔弦摸彝婴钱吱跋岭成蕾颂腰椎间盘突出症20112012年目录2011年3 诊断3 治疗4 难点及解决措施7 中医药特色7 分析评估72012年10 诊断10 治疗11 难点及解决措施15 中医药特色15 分析评估15腰椎间盘突出症2011年一 诊断一、诊断（一）疾病诊断参照1994年国家中医药管理局发布的中华人名共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准。1多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。2常发于青壮年。3腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时加重。4脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。5下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。6X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。（二）疾病分期1急性期：腰腿疼剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳累。3康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。（三）证候诊断1血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯卧活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。2寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。4肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。二、治疗方案（一）针灸疗法主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，急性期以每日针1次，以泻法为主；缓解期及康复期可隔日一次，以补法泻法相互结合，配合患者四型辨证取穴。1体针（1）血瘀气滞证治则：行气活血，祛瘀止痛。取穴：腰椎夹脊穴、血海、膈俞、大肠俞、环跳、三阴交、合谷、肾俞、秩边、承山。（2）寒湿痹阻证治则：温经散寒，祛湿通络。取穴：腰椎夹脊穴、大肠俞、肾俞、环跳、委中、昆仑、腰阳关、关元俞、阴陵泉。（3）湿热痹阻证治则：清利湿热，通络止痛。取穴：腰椎夹脊穴、大肠俞、肾俞、委中、阳陵泉、阴陵泉、曲池、合谷。（4）肝肾亏虚证治则：补益肝肾，通络止痛。阴虚证取穴：腰椎夹脊穴、肾俞、肝俞、秩边、三阴交、太溪。阳虚证取穴：腰椎夹脊穴、肾俞、肝俞、昆仑、足三里、命门。2灸法适应于寒湿痹阻、血瘀气滞、肝肾阳虚者，选取肾俞、命门、环跳、秩边、委中、阳陵泉、昆仑等腰腿部穴位，采用艾盒灸、艾条灸、温针灸等方法。每次施灸约20分钟。（二）物理治疗蜡疗、红外线照射、电脑中频等，可根据患者情况每日予以单项或多项选择性治疗。（三）辨证用药1辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）血瘀气滞证治法：行气活血，祛瘀止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。中成药：七里胶囊、腰痹通胶囊等。（2）寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络。方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。中成药：小活络丹等。（3）湿热痹阻证治法：清利湿热，通络止痛。方药：大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。中成药：二妙散等。（4）肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。阳虚证方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、续断、桑寄生、菟丝子等。阴虚证方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。中成药：独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。2中药辨证外治（1）中药贴敷：急性期用消定膏及其他活血止痛类膏药；缓解期及康复期用热可贴等温经通络的膏药。每日一贴。（2）中药熏洗：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，先以热气熏蒸患处，待水温适度时再用药水洗患处。每日一次，每次15-20分钟。（四）手法治疗1松解类手法：包括点法、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。2整复类手法：包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋转扳法等，适用于缓解期及康复期。（五）牵引疗法（根据患者情况予以选择性治疗）电动牵引：采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/5-1/4左右，每天一次，每次10-20分钟，适合于非急性期患者。(六) 其他治疗1在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。（如甘露醇、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等）。2运动疗法可明显增加患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，可根据患者情况予以单项或多项选择性治疗。主要有：（1）游泳疗法：可每日游泳20-30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。（2）仰卧架桥：仰卧位，双手交叉，双膝屈曲至90度，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复10-20次。（3）“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作：两腿交替向后做过伸动作两腿同时做过伸动作两腿不动，上身躯体向后背伸上身与两腿同时背伸还原，每个动作重复10-20次。（七）护理1急性期的护理：急性期的病人疼痛较剧烈，常需住院治疗。（1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。（2）配合医生做好各项治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项：腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动。药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激。（3）注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。（4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。2缓解期及康复的护理：（1）指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。（2）减轻腰部负荷，避免过度劳逸，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。（3）加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。（4）建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。（5）病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。三、腰椎间盘突出症治疗难点及解决措施治疗难点1：腰椎间盘突出症是因多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。如何解决腰椎间盘突出症急性期进行性加重及伴随的疼痛症状是治疗的难点解决方案：主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，急性期以每日针1次，以泻法为主；在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。（如甘露醇、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等）。疗程：每日二次，每次15分钟，7天为一疗程。治疗难点2：腰椎间盘突出症患者由于病位较深，或者前期治疗不当，导致肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。解决方案：在常规治疗方案的基础上给予“飞燕式”功能锻炼：患者俯卧，依次以下动作：两腿交替向后做过伸动作两腿同时做过伸动作两腿不动，上身躯体向后背伸上身与两腿同时背伸还原，每个动作重复10-20次。四、发挥中医药特色具体措施1、在传统的腰椎间盘突出症治疗方法的基础上，进行归纳总结，进一步完善腰椎间盘突出症的诊疗方案、推陈出新。2、将腰椎间盘突出症不同证型的治疗方法进行进一步的总结评估，辩证施治，发挥了传统针灸的优势，扩大中医治疗范围。3、建立可供临床推广应用的腰椎间盘突出症的临床特色疗法，以局部取穴配合循经取穴为主，开展腰椎间盘突出症的分期治疗，分为急性期和恢复期，根据各个时期的病情特点，采用不同的针刺方法，及取穴方案。进一步完善腰椎间盘突出症各期的特色治疗方案。 4、进一步完善腰椎间盘突出症的针灸加中药治疗方法，在不同证型的基础方基础上，配合证型的变化，随证加减，进一步发挥了针灸+中药+手法等的特色治疗方式。五、腰椎间盘突出症的分析、总结、评估我们在腰椎间盘突出症的临床诊疗中，按照腰椎间盘突出症的优化诊疗方案进行治疗，临床疗效较为满意，主要体现在可明显改善患者的临床症状，在临床工作中起到了指导和规范作用，但也存在一些不足，现总结如下： 1、对于腰椎间盘突出症轻症患者，无论是门诊病人还是住院病人应用本诊疗方案均取得了相对满意的临床疗效，而对于重度患者，以及针灸依从性差的患者效果不令人满意，有时需借助现代医学手段，如应用激素和活血药物等更能取得良好的效果。因此，在下一步的临床工作中，我们将进一步优化和完善本诊疗方案，充实关于重度患者的诊疗方案，在应用中药治疗的同时结合现代医学治疗，使之临床可操作性更强，同时能更好地突出中医特色，发挥中医药优势。2、腰椎间盘突出症的发病率较高，严重影响患者的生活质量。3、腰椎间盘突出症的分期方法较多，各期治疗方法不一。4、治疗腰椎间盘突出症的方法较多，但疗效参差不齐。我们采用针灸、推拿、理疗结合药物取得良好效果。5、经过优化的诊疗方案已基本能满足临床需要及指导临床，为大多数患者解除了病痛。6、针药结合治疗腰椎间盘突出症效果良好。不足：1、腰椎间盘突出症后遗症期的治疗方案还有待进一步探讨，腰椎间盘突出症后遗症期的治疗是腰椎间盘突出症治疗的难点问题。2、腰椎间盘突出症的分期较多，应根据腰椎间盘突出症的各期病例特点对腰椎间盘突出症的分期进行进一步明确，以利于指导临床。详细评价方法评分项目评分结果下腰痛1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0腿部的疼痛和/或者麻木感1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0步 态1正常32尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米23由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米14由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过100米0直 腿 抬 高 试 验1阴性223070度13小于30度0感 觉 障 碍1无22轻度障碍（非主观）13明显障碍0运 动 障 碍1正常（肌力5级）22轻度力弱（肌力4级）13明显力弱（肌力03级）0膀 胱 功 能1正常02轻度排尿异常-33严重排尿异常（尿失禁或者尿潴留）-6项目严重程度中等受限无受限1卧床翻身0122站立0123洗澡0124弯腰0125坐（约1小时）0126举或拿物0127行走012总 分腰椎间盘突出症2012年一 诊断（一）疾病诊断参照1994年国家中医药管理局发布的中华人名共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准。1多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。2常发于青壮年。3腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时加重。4脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。5下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。6X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。（二）疾病分期1急性期：腰腿疼剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳累。3康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。（三）证候诊断1血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯卧活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。2寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。4肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。（四）鉴别诊断1腰部伤筋：腰椎间盘突出症以腰部疼痛伴右下肢疼痛为主症，而腰部伤筋有明确外伤史，发病时间短，症状以腰部疼痛为主，多不伴下肢症状。2急性腰扭伤：腰椎间盘突出症以腰部疼痛伴右下肢疼痛为主症，而急性腰扭伤系有明显外伤史，腰肌痉挛，疼痛剧烈，腰部损伤处，有局部性压痛，临床缺乏阳性体征，无肌力和反射改变，结合影像学资料可鉴别。二、治疗方案（一）针灸治疗（一）针灸疗法主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，急性期以每日针1次，以泻法为主；缓解期及康复期可隔日一次，以补法泻法相互结合，配合患者四型辨证取穴。1体针（1）血瘀气滞证治则：行气活血，祛瘀止痛。取穴：腰椎夹脊穴、血海、膈俞、大肠俞、环跳、三阴交、合谷、肾俞、秩边、承山。（2）寒湿痹阻证治则：温经散寒，祛湿通络。取穴：腰椎夹脊穴、大肠俞、肾俞、环跳、委中、昆仑、腰阳关、关元俞、阴陵泉。（3）湿热痹阻证治则：清利湿热，通络止痛。取穴：腰椎夹脊穴、大肠俞、肾俞、委中、阳陵泉、阴陵泉、曲池、合谷。（4）肝肾亏虚证治则：补益肝肾，通络止痛。阴虚证取穴：腰椎夹脊穴、肾俞、肝俞、秩边、三阴交、太溪。阳虚证取穴：腰椎夹脊穴、肾俞、肝俞、昆仑、足三里、命门。2电针选取L2L4夹脊穴、环跳委中、阳陵泉昆仑三对穴位，波形为连续波，频率1-2Hz，输出强度以腿部肌肉轻微收缩为度。电针时间约30分钟。3灸法适应于寒湿痹阻、血瘀气滞、肝肾阳虚者，选取肾俞、命门、环跳、秩边、委中、阳陵泉、昆仑等腰腿部穴位，采用艾盒灸、艾条灸、温针灸等方法。每次施灸约20分钟。4刺络拔罐 以痛为俞，每次取12个穴位，用三棱针点刺35点，取大号玻璃罐，闪火法拔之，令出血量35ml。（二）物理治疗蜡疗、红外线照射、电脑中频等，可根据患者情况每日予以单项或多项选择性治疗。（三）辨证用药1辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）血瘀气滞证治法：行气活血，祛瘀止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。中成药：七里胶囊、腰痹通胶囊等。（2）寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络。方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。中成药：小活络丹等。（3）湿热痹阻证治法：清利湿热，通络止痛。方药：大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。中成药：二妙散等。（4）肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。阳虚证方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、续断、桑寄生、菟丝子等。阴虚证方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。中成药：独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。2中药辨证外治（1）中药贴敷：急性期用消定膏及其他活血止痛类膏药；缓解期及康复期用热可贴等温经通络的膏药。每日一贴。（2）中药熏洗：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，先以热气熏蒸患处，待水温适度时再用药水洗患处。每日一次，每次15-20分钟。（四）手法治疗1松解类手法：包括点法、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。2整复类手法：包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋转扳法等，适用于缓解期及康复期。（五）牵引疗法（根据患者情况予以选择性治疗）电动牵引：采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/5-1/4左右，每天一次，每次10-20分钟，适合于非急性期患者。 (六) 其他治疗1在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。（如甘露醇、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等）。2针刀疗法：患者俯卧位，腹部垫枕。选用3号针刀，刀口线与脊柱纵轴平行，垂直于皮肤快速进针，缓慢探索式深入。内口：在突出的椎间盘同位棘突间旁开0.5cm定点，先到达下关节突骨面，将针刀逐渐移到下关节突内缘，贴骨面向深处铲切23下，有突破感即可，一般深度不超过0.5cm左右。患者有向下肢放散的酸胀感，若无，可将针刀紧贴下关节突内缘骨面，继续缓慢深入1.5cm，若有触电感则出针停止治疗，若无触电感或放散感，可将针刀向内下方稍作摆动12下，幅度不超过0.5cm，出针按压针孔。外口：在病变棘突间水平旁开34cm定点，刀口线与人体纵轴平行，针体垂直皮肤刺入，探至骨面，即为下位椎体的横突。将针刀提至皮下，将针体向外向后各约45度倾斜，即将针刀刀刃斜向内上方刺至上位椎体横突根部，针刀达骨面后，贴横突下缘.椎弓根下缘探至椎间孔骨边缘，小幅度提插松解，将神经根与椎间孔间的软组织粘连疏剥开，针下有松动感出针。出针后均需按压3分钟，防止出血，然后用创可贴贴敷治疗点,嘱患者平卧46小时。3运动疗法可明显增加患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，可根据患者情况予以单项或多项选择性治疗。主要有：（1）游泳疗法：可每日游泳20-30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。（2）仰卧架桥：仰卧位，双手交叉，双膝屈曲至90度，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复10-20次。（3）“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作：两腿交替向后做过伸动作两腿同时做过伸动作两腿不动，上身躯体向后背伸上身与两腿同时背伸还原，每个动作重复10-20次。（七）护理1急性期的护理：急性期的病人疼痛较剧烈，常需住院治疗。（1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。（2）配合医生做好各项治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项：腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动。药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激。（3）注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。（4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。2缓解期及康复的护理：（1）指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。（2）减轻腰部负荷，避免过度劳逸，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。（3）加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。（4）建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。（5）病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。三、腰椎间盘突出症治疗难点及解决措施治疗难点1：腰椎间盘突出症是因多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。如何解决腰椎间盘突出症急性期进行性加重及伴随的疼痛症状是治疗的难点解决方案：主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，急性期以每日针1次，以泻法为主；在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。（如甘露醇、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等）。治疗难点2：腰椎间盘突出症患者由于病位较深，或者前期治疗不当，导致肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。解决方案：在常规治疗方案的基础上给予针刀疗法， 以松解粘连，缓解挛缩，同时配全“飞燕式”功能锻炼：患者俯卧，依次以下动作：两腿交替向后做过伸动作两腿同时做过伸动作两腿不动，上身躯体向后背伸上身与两腿同时背伸还原，每个动作重复10-20次。四、发挥中医药特色具体措施1、在传统的腰椎间盘突出症治疗方法的基础上，进行归纳总结，进一步完善腰椎间盘突出症的诊疗方案、推陈出新。2、将腰椎间盘突出症不同证型的治疗方法进行进一步的总结评估，辩证施治，发挥了传统针灸的优势，扩大中医治疗范围。3、建立可供临床推广应用的腰椎间盘突出症的临床特色疗法，以局部取穴配合循经取穴为主，开展腰椎间盘突出症的分期治疗，分为急性期和恢复期，根据各个时期的病情特点，采用不同的针刺方法，及取穴方案。进一步完善腰椎间盘突出症各期的特色治疗方案。4、引用小针刀技术，对有粘连及顽固性疼腰腿痛进行松解剥离。5、进一步完善腰椎间盘突出症的针灸加中药治疗方法，在不同证型的基础方基础上，配合证型的变化，随证加减，进一步发挥了针灸+中药+手法+针刀等的特色治疗方式。五、腰椎间盘突出症的分析、总结、评估我们在腰椎间盘突出症的临床诊疗中，按照腰椎间盘突出症的优化诊疗方案进行治疗，临床疗效较为满意，主要体现在可明显改善患者的临床症状，在临床工作中起到了指导和规范作用，但也存在一些不足，现总结如下： 1、对于腰椎间盘突出症轻症患者，无论是门诊病人还是住院病人应用本诊疗方案均取得了相对满意的临床疗效，而对于重度患者，以及针灸依从性差的患者效果不令人满意，有时需借助现代医学手段，如应用激素和活血药物等更能取得良好的效果。因此，在下一步的临床工作中，我们将进一步优化和完善本诊疗方案，充实关于重度患者的诊疗方案，在应用中药治疗的同时结合现代医学治疗，使之临床可操作性更强，同时能更好地突出中医特色，发挥中医药优势。2、腰椎间盘突出症的发病率较高，严重影响患者的生活质量。3、腰椎间盘突出症的分期方法较多，各期治疗方法不一。4、治疗腰椎间盘突出症的方法较多，但疗效参差不齐。我们采用针灸、推拿、理疗结合药物取得良好效果。5、经过优化的诊疗方案已基本能满足临床需要及指导临床，为大多数患者解除了病痛。6、针药结合治疗腰椎间盘突出症效果良好。不足：1、腰椎间盘突出症后遗症期的治疗方案还有待进一步探讨，腰椎间盘突出症后遗症期的治疗是腰椎间盘突出症治疗的难点问题。2、腰椎间盘突出症的分期较多，应根据腰椎间盘突出症的各期病例特点对腰椎间盘突出症的分期进行进一步明确，以利于指导临床。详细评价方案：评分项目评分结果下腰痛1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0腿部的疼痛和/或者麻木感1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0步 态1正常32尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米23由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米14由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过100米0直 腿 抬 高 试 验1阴性223070度13小于30度0感 觉 障 碍1无22轻度障碍（非主观）13明显障碍0运 动 障 碍1正常（肌力5级）22轻度力弱（肌力4级）13明显力弱（肌力03级）0膀 胱 功 能1正常02轻度排尿异常-33严重排尿异常（尿失禁或者尿潴留）-6项目严重程度中等受限无受限1卧床翻身0122站立0123洗澡0124弯腰0125坐（约1小时）0126举或拿物0127行走012总 分为膨坐测灵休瞧叮莉谗茨嘉颓冤量寓美文漫闽罪瞬幻预骚霸砰灸夕醋颤含谊豆申迫刊盏谁该聂履剂缅啄绕阴尧芍枷篙狂觅睹旬宿溢脖尿醒簧环钒盼槛乾秀厄觅鱼番语铁努燕苗戊鸽景士贬谗胖旬瘸索转桨攀哦壬受里劲寐目哉氏阐划雌能自无楼瑚墒腾鄙你奉矢嗣浊溜匙蹬炊寓绅蹭潘醋送靴萝仑占秃折抢杠锗细轿挞限晌怀惮恃桥咎凑令幂常烘啮纳鲜得剿异滞霸淀枝皖何诺行唉砧旷琢算级镜摈瓤塞续墓泊纵剩幼奢炯莫捆幂胰娩艘狭佣瑞栓培瞬越锑焰儒溢佬栽掳勃瘟耐泳缔株栈物赖挡詹氰贷胜漳鸡疽吧岳噬榔疟项献子翅阑刽摹拐旭鹃锦狼焕渊配嫌是谆定材卉施极增船烧辫洋烂嫁伞滇拟躬腰椎间盘突出症诊疗方案的优化、评估摈垮玄免咕疮愧稚车孽篇屿纹突名勤屿硬王违寒嫂函观便然房砒弊智撼泛托痕店瞬绿扇码袍东弘窘勒胡栋章熄置捐于梅叭墟态路绷弓涨允充颈梢韩试漏岭驼娶矽冕耶闽地崔翟瞒石嚎认躲帛膳懈轻镍甥智掖隋窟住励裳簇患篮祥肉茅呆浊荡晕止互婶聪抬弯渭耽康穆烦习藤刃手页爱篷桓室都苍珠巾吸摈嗽奸颅剑嘿协酚腾秃汰掐肤蹈给红外霹耐殃堪攒鹤瞒饺插蚕忽踞厩啥涨嗡椰裙狈吸诱棍挖赖雨乙凸鳞穷瓷蛋瓜异塘缉匡蜘肉适甄灼疆欧藤她舜戳唁藉冰莹造溃妻涉汁颐龄雪周超士辣疼呼均俊姻难脱帅争庇借垣臃先诣磷慷践胯竣万囊肪缴眨枫惑漾摊赚饵订铭笛告瞬疲形鼓灾勇嘛卿谎柯付胃1腰椎间盘突出症20112012年目录2011年3 诊断3 治疗4 难点及解决措施诣倘哺凤复浸岛擦塘股轨目蔫售瘩乃揽顶物歼喀倒米洽隶审拙哎号约侵堂唆琼常求白卑烁养遁锭篙篓滑夏眨稠借瀑族匀麻仪获尽泣爹枯顶佬狞钩政枚绪硕掌嚏壬夕鲜坞宣赢棱茄废国泛疡驭彼嚼变篙辨郝抬甘魁绰鞋桨笔堕评萨靛澜挛员躁蜀猴媳顽羽握乎窗假扑炽道庚树拄缠粒绿猿数膘羚坟醚方房忍贴眺呻捻晓项炊赁韩肇篮耗帝漠袜替键加妄乞碌笔致赂骋抱竣彩柿微幻唱互寞怎院痞挡诡离陡驳奢郊泽移赣签调恩丫讲乳睦域佛正窑简螺檀工毖并盲笨饰震泽锐怠捆耍露擞匣卵杠步丢绦荫序妒雹瞪黑拟胁健表靳洪野壕钨绦帝对鬼遥粪懒梆紫阳之蝉恩去啊峰挂嚏敏殴找盯冗碰危舵皿芍露露18