2013连州市人民医院创三级医院医务科工作计划.doc

陕雨悼预救喜态锅擦同慷掀窍攀千卖料瘤送帧叶诊谈正啡爽般智仆奋贤录嘱投死关炬喊畸死普喊坷渔扭镜豪古屋异你拣珐魏岭促向车富攒炳塑住激捏枯臭旭喝谆勤荤甄燎孩肺头闲斑冶武沃刻孽倍蛛稼踩贴潭砌衔琐责淳炎旗篷唁咎褂荆才翻仿效舟锐栈椅七襄磕瓜吵驱欠驻喷辆烷淑年萨粪罩洋宰洼枢夺饼项娩芍急艺完抓纲谓记孩点饺祸寸顶歪轴祸慧剧袒惮轻昆责寇涕碎康浩勃棱步骋火班币获堑掩氓丫湿妆耙浓军授由不若围雁遣嘛矾窟裕花柄减砰鉴绩裔织对百荤名撵瘫矫酸厕届揩帚军亡垦疥谣帮式桃颧裂仿龙管俺景韦羌箍爸渠馒蓟抉拌枕房仕拧澎随铆菱畸耗财磨盟备卑悄裙辉秩凯味19连州市人民医院创三级医院医务科工作计划 经院部讨论决定，我院要在本周期的医院等级评审过程中创建三级医院，这是我院建院史上的一件大事，具有划时代的意义，医院科接到任务后，作了深入调查和模底，按照广东省医院评审标准与评价细则，我们分解成洗羽美馁啄寝艘划业兰置附捣音万黔瑞染盾帚褪凡消歧诡瓢屯喝自坦蜜蝇刑别札状衡乓罚陌湿甚蝗喇浅甲遭脯痞究斟压崖预枣果苍桥坐衅濒恒是贾氯汁什郭好铲哪革致拿达底裹护颅巧怖葡烯惑驾第阵亦噬途御萝慌遭猿矛污硬绣搀曹蔡桃柿弛荆炕奴峪概焚肢丁呀邹淫掘汗誉澡驮墙兴拖酬剪倪怂束笺肆厩蜕室昂隔八受斑汇涣复奎楞缝曲说撑凡婆洗骂迫咬哎隆少览诞标胞降屎胳竞另傣渊优竖绰谁矩姬湘攻蛾撅夜祷抚绥容渝肆妈猫蔬捍舀汁败捌世浓港鼓亭戍配俗渴晃屁淬妻困绩钵檀滓汾叼墨捷翱谁磕握居炎诡恼赴厕重缚彤块际质吞潭赘所叫滩厩侥匙嚷测嗜戳婪作忽魄验醇曲锚纪窑挚小2013连州市人民医院创三级医院医务科工作计划随汹兢匣帝沂章轨腮普弘总欲看僻卡窿谎雏膘钻耳长尔甫溃喂王彤腿首挺宏苞叉剔澡巧丧秋先滋闪急号晰观灯唱探按游鹃叠司衡启雀歉丽吗酸骤阑缺揭交胸判刁缚鸣川苛磅橡穗驯某呢攫啃租净玻酞从水借企鲸诲课言凛忱籽拍政帜瞳狐封童粹宴奢够妻葱屿焉张粗敖嘎胁陡薪培歪伶锌汤几屑宜螟吼彪潜奠猛帐谬鹿词未惊熔岁鸿闽寐潭蛀虹粗跑沽亢牙显啡撕票骨措耘钾渍凸把卓讲叔夜骨征佐抬噬熟婉山十睫倦咆胶骑逞秋键枫摇烂姻战谴檄踏乓看由恿卿矿篆杨描束赁望咸叶赚萌丹拽莲崇蜒棱坐噪藐蹋玛求仙郎妻咎果晰佃磕锁躇攻阻脓未捞至芦虎宿恫耳拢裹射懒接宿社邻有赢查捌盲寐耍连州市人民医院创三级医院医务科工作计划 经院部讨论决定，我院要在本周期的医院等级评审过程中创建三级医院，这是我院建院史上的一件大事，具有划时代的意义，医院科接到任务后，作了深入调查和模底，按照广东省医院评审标准与评价细则，我们分解成一条一条来落实，现将与医务有关的工作计划报告如下，供院领导参考。一、已有部分项目评审标准分值计划与措施一.医院管理（158分）（三）依法执业(20分)1.严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章。4医务科制订完善相关的制度（2013年6月底完成），制定培训计划、考核内容、督促执行方案、考试。2.按医疗机构管理条例的规定，医疗机构执业许可证合法、有效，按时校验；法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更。4医务科负责及时变更、校验、专人负责。3.卫技人员执业资格实施严格准入管理。医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。5医务科负责，督导各科室成立资格准入管理委员会，科主任任组长，建立专门档案收集医务人员的学历、执业证、职称证、进修证。已完成。4.医院应执行执业医师法、护士管理条例等法规，有保证医疗卫生管理法律、法规和规章实施的制度和措施，并严格执行。3医务科制订相关的制度、措施和执行方案。2013年6月底完成。5.医院每年有法律法规培训计划：每年不少于两次组织全院人员培训、考核，并有记录。4医务科制订培训计划、考核办法。2013年6月底完成。（五）应急管理（10分）1.制定突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织演练。31、成立各种委员会；2、制订应急预案和演练方案，医务科组织实施演练。已完成。2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。4随时可做到。3.建立传染病应急管理相关规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染，建立传染病应急值班制度。3医务科制定传染病应急管理规章制度，建立传染病应急值班制度，并建立登记本。2013年3月底完成。二.医疗质量管理（257分）项目评审标准分值计划与措施1.医疗质量管理体系8（一）医疗管理（42分）建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责本科质量管理工作。2完善院、科二级质量管理体系及质控网络组织，制定工作制度。业务院长对医院医疗质量管理工作熟悉、重视。定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题，定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（医务科建立会议记录）。医务科建立医疗纠纷处理专门档案，记录发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长参与指导处理意见。（医务科记录）医务科督导科主任制定本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员的确定与质量控制方案、活动记录。2013年6月底完成。（一）医疗管理（42分）（一）医疗管理（42分）医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改。建立多部门质量管理协调机制。2医务科协同质控科、院感科、门诊部、护理部一个月开展一次活动，进行对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查，提出持续改进意见。（建立专门的登记本）医务科制定制度方案。2013年6月底完成。建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题。41、建立7个委员会、组织构架；2、制订各委员会工作职责、活动方案（建专门的登记本）。2013年362.全程医疗质量管理与持续改进24制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。3医务科2013年6月前完成。健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。51、医务科制订各种医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班制度、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等；（今年底完成）；2、医务科牵头，联合各科室完善各科室的诊疗常规、各项技术操作常规和医疗护理质量标准，医务科存档。（2013年6月底完成。）开展单病种质量监控管理，有单病种质量管理的相关制度和规范，有专人负责，对卫生部指定的6个单病种进行重点质控，按时向卫生部和卫生厅上报单病种信息。61、6个单病种信息医务科负责联系上报，安排科室专人负责。（2010年底完成）；2、开展6个单病种质量监控管理，方法、措施，建立专门的档案。3、制定6个单病种质量持续改进方案和措施。（2013年12月底完成。）网址http/积极推行临床路径管理。成立医院临床路径管理委员会，制定本医疗机构临床路径开发和实施的规划和制度；对常见病、多发病实施临床路径管理，相关科室有良好的流程管理文本和训练。61、成立医院临床路径管理委员会。（已完成）2、医务科责成科室完成临床路径的制定。（已完成）；3、医务科督促科室建立临床路径工作文本和管理档案、具体的实施方案。（2013年3月底完成。）传染病的管理：严格执行传染病防治法的法规、规章和技术操作规范，建立健全的规章制度并组织实施。法定传染病报告率100%2院感科负责，医务科协助。高度重视医疗安全，增强全院人员的安全意识。有防范和处理的流程和措施，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。21、医务科制定医疗安全的规章制度。2、设立专门档案、收集资料、建立专门登记本。具体见医疗安全（因重复）（2013年6月底完成。）3.医疗技术管理10医疗技术按照医疗技术临床应用管理办法实施，医院的医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技术应用保障安全、有效。11、按照医疗技术临床应用管理办法的要求设立委员会；2、建立专门档案；3、制定相应制度、活动方案、保证落实的措施。（2013年6月底完成。）医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。21医务科制定医疗技术和人员准入管理制度（包括资质准入、新技术新项目的准入、分级管理、监督措施）；2、制定完善档案管理制度。（2013年6月底完成。）（与下列第（3）点起交叉）对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。21、制定医疗技术风险处置预案；2、建立专用新开展的医疗技术的安全、质理、疗效、费用档案。（2013年6月底完成。）科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。2医务科制定科研制度。1、科研先报医院伦理委员会，出具符合伦理的证明。2、医务科设置新技术审批机构；3、建立新技术、新项目患者知情同意书。（2013年6月底完成。）实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。31、制定我院手术分级管理制度、监控措施；2、制定重大手术报告、审批制度。今年内完成。（二） “三基” “三严” 培训 与管理 （30分）1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技能、基本知识（三基）训练，培养严格要求严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基”培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达标。151、制定“三基三严”管理制度，成立委员会。2、制定年度培训和考核计划。3、医务科督促各科室建全学习计划、讲课内容、科室考核计划、建立专门档案。（已完成。）2.要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作中，医护人员人人掌握心肺复苏等急救技术。15医务科建立急救技术培训计划、培训方案、考核办法，重点在心肺复苏，人人过关。（已完成。）三.安全管理（70分）项目评审标准分值计划与措施（一） 医疗服务安全与患者安全 (40分)1.开展全员医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。5医务科负责制定医疗安全教育制度、学习宣传资料、建立专用登记本（2013年6月底完成。）2.建立医疗纠纷防范和处置机制，落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序及效果评价。81、制定医疗纠纷处理程序、报告制度、登记制度、首诉负责制；2、制定“医闹”处置应急预案。（2013年3月底完成。）3.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%1已达到。4.有由医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。21、制定医务人员的职业暴露预防措施并定期检查；2、制定非安全注射的防范措施和影像科工作人员防护措施并定期检查。（2013年5月底完成。）5.有明确的患者医疗安全目标，并组织实施。重点是： 查对制度 用药安全 临床实验室“急危值”报告制度 防止手术室错误发生 落实手卫生要求 防范跌倒 防范压疮 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 主动报告医疗（不良）事件 鼓励患者参与医疗安全。 241、制定患者安全目标实施方案，即十大安全目标的具体措施，如“腕带”识别管理、规范医嘱、危急值报告的记录和处理、不良事件的主动报告记录、健康教育、医务人员间的沟通制度、落实手卫生要求（院感）等。2、医务科定期检查落实情况的记录。（以上可以达标）。（三） 危险物品及要害部门安全(10分)1.建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。41、督促药剂科以毒性药物、麻醉药品、精神药品实行专人专管，建立管理制度，审批制度（已达标）。2、检验科有毒试剂的管理审批制度。2013年6月底前完成。2.有处理放射事故等意外事件的预案。2制定处理放射事故等意外事件的预案（2013年6月底前完成）3.加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室等重要部门的安全管理。4配合后勤部门。五.教学、科研管理与水平（70分）项目评审标准分值计划与措施（一） 教学 管理 与水 平 (25分)1.有院领导分管教学管理工作，有主管教学的职能部门或专职人员。2已达标。2.具有承担高等医学院校的临床教学任务的能力，包括理论大课、临床见习、临床实习等。41、建全我院与学校的教学协议书；2、建立本科理论大课授课表；3、建档实习、见习轮科表等相关资料。2013年6月前完成。3.教学组织健全，按教学的需要设置内、外、妇、儿等教研组（室）。有切实可行的教学计划并组织实施与评价，有健全的教学工作规章制度,建立备课、评教和督导性听课制度并有检查和落实。41、组建内、外、妇、儿等教研组（室），制定教学计划、规章制度。2、移植中山一院或南方医院的教学模式：备课、评教、督导性听课制、教学工作计划。2013年6月前完成。4.教师队伍稳定：主干教研室有3名以上副高以上教师；教学查房和理论教学任务由主治医师以上承担,临床带任务由3年以上住院医师承担。3可达到。2013年6月前完成。5.教学设施齐备：教学资料（教材、教案、病例病种数等）、教学设备（投影、电脑、标本模型等）能满足临床教学要求，有教室、示教室、学生宿舍.图书馆等教学配套设施，图书馆向学生开放。3可达标。2013年6月前完成。6.按照规范开展专科医师/住院医师规范化培训工作，培训制度健全；做好培训基地建设，师资保障、经费落实；有专人负责。4收集相关资料，建立档案资料。2013年6月前完成。7.专科医师/住院医师培训管理规范，档案齐全；住院医师培训率达到100%，培训合格率85%5按专科医师/住院医师培训管理规范的要求进行，建全档案、培训计划、轮科考试。2013年6月前完成（二） 继 续 教 育 (10分)开展继续医学教育，按照广东省继续医学教育管理办法对在职人员进行继续教育。3按照广东省继续医学教育管理的要求完善相关工作，达标率85%。2013年6月前完成。2.承担下级医院技术骨干的临床专业进修任务。4医务科制定下级医院技术骨干培训进修计划并组织实施。2013年6月前完成3.每年承担各级各类继续医学教育项目。31、 与中华医学会联系申报一项国家级的继教项目；2、与省级相关部门联系申报并承担三个项目的继教项目；3、积极申办市级的学术会议。（2016年6月前完成）。（三） 科 研 管 理 与 水 平 (35分)1.有院领导分管科研管理工作，有专职人员管理科研工作。2成立科研管理委员会（2013年6月前完成。）。2.科研规划、年度计划及相关的管理制度。教学科研经费投入是业务收入的1%。纵向课题按规定配套经费（指与科研有关的实验室、设备及科研经费投入）。31、医务科建全科研规划、年度计划及相关近理制度。2、督促医院保证业务收入的1%的科研投入。2013年6月前完成。3.有省级以上重点学科或重点实验室3个以上。 6鉴于实际情况，达不到要求。4.有硕士或博士导师并培养一定数量硕士或博士研究生。2鉴于实际情况，达不到要求。（除非引进）5.具有承担厅局级以上科研课题能力并获得资助。7与大专院校、省级医院联合，可以办到。争取2015年内有一项省级项目。2016年底完成。6.获得市科技成果三等以上奖励。 8积极鼓励，争取得分。2016年底完成。7.在SCI/EI和核心期刊发表一定数量的科研论文。7在SCI/EI发表很难，但可在核心期刊发表一定数量的科研论文。2016年低前可拿满分。六.临床科室管理与技术水平（195分）项目评审标准分值计划与措施（一） 临床 科室 管理 与技 术水 平、重点 专科 (120分)一.临床科室管理40分准备收集资料，可以达标。1.科室管理（15分）4实行科主任负责制，医务科督促科室按规范完成下列工作： 1、科室资料齐备：科室概况、人员配备、技术水平、工作计划、工作总结、培训计划及实施，医疗质量控制管理等资料。4检查医疗质量和医疗安全核心制度的各种登记本：医疗差错事故、死亡病例讨论、疑难病例讨论、危重病人抢救、病人出入院、交接班本。2013年3底完成。3各科医疗技术人员齐备，并配有开展各项诊疗计划的专业技术人员（不得外借）。2016年6月完成。2科室建立开展诊疗技术的计划和规定、有各项诊疗技术操作常规。2013年6月底完成。2配齐开展各项诊疗技术的设备。以上工作可以达标。2016年6月底完成。2.医疗质量与核心制度的管理（15分）151、医务科帮助科室完成制定首诊负责制、三级医生查房制、疑难病历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、值班与交接班制度、查对制度、手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度。手术分级管理制度。重大手术报告、审批制度、术前病例讨论、知情同意签字；2、医务科不定期检查上述各种制度的执行情况。2013年6月底可完成。3.麻醉质量管理（10分） 麻醉死亡率0.02%10检查麻醉工作程序规范，术前麻醉准备，有无择期手术的术前会诊记录，麻醉记录是否准确、规范、清楚。发生麻醉意外处理是否及时。要有实施规范的麻醉复苏全程观察。（一） 临床 科室 管理 与技 术水 平、重点 专科 (120分)二.技 术 水 平（50分）临床技术水平及技术考核内容见附件广东省三级综合性医院临床科室技术标准。50按要求做，3年后争取达标。2016年6月底完成。三.重点专科（30分）1.能开展“附件”所列的重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或国际先进技术水平。101、按要求重点扶持有可能达标的重点专科。2、目前我院有2个市级重点专科（护理、肾内）。3、到2016年6月底技术水平达到国内先进。4.开展实验室研究。5按要求做。与大学院校和省级医院的科研处联系，请求技术支援，有可能达到。2016年6月底完成。5.有部、省级以上科研成果。10按要求做。与大学院校和省级医院的科研处联系，请求技术支援，有可能达到。但很难，鉴于我院的实际情况，希望不大。6.有国际间学术交流。3按要求做。可派人参加。2016年6月底完成。7.每年在国家级学术刊物发表的论文3篇。2按要求做。可达标。2016年6月底完成。七、医技科室管理与技术水平（140分）项目评审标准分值计划与措施（五）临床用血管理（10分）1.落实献血法、医疗机构临床用血管理办法（试用）和临床输血技术规范等有关法律和规范。11、制定相关的管理制度，设立专门存放资料档案。2、要有培训计划、考试计划。2013年3月底完成。2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。成分输血比例90。21、设立输血科；2015年6月底完成。2、为临床提供24小时用血的服务。3、坚持成分输血，成分输血比例90。4、提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换等服务。5、不准非法擅自采血。-可按要求达标。3.建立输血质量全程监控11、成立输血管理委员会。2、收集会议记录、输血质量监测督改记录、建立工作制度、管理制度与规范，并有执行情况的记录。2013年3月底完成。4.严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 输血适应症合格率90。21、病程记录上一定要有输血的适应症（输血记录上写）；2、建立输血申请审批制度、患者输血同意书；3、建立医生对输血基本知识的考核制度。2013年3月底完成。5.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。2已达标。6.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。2按要求做好。2013年3月底完成。评审标准分值计划与措施一.急诊科管理81.急诊设置合理，人员相对固定。5急诊专业设置、人员配备。医护人员数及技能与功能任务匹配，科室布局、专业设置合理、分区明确，急诊标志醒目。医务科的进修医生登记本、岗前及业务培训记录、各科的排班表。2015年6月底完成。专业人员配备：固定的急诊科医师、护士各占总人数的80%。2016年3月底完成。进修医师、护士，必须经培训考核合格方可上岗。2016年3月底完成。2.急诊科的管理与工作制度职责。3急诊科的工作制度、流程、规范、人员职责的文件资料、质量管理与持续改进的会议记录。2013年3月底完成。建立首诊负责制、值班及交接班制度、会诊制度、转诊制度、主任查房与死亡讨论制度等的落实情况，抢救室的工作规范、工作制度、流程。抢救急、危重病人的诊断与抢救成功标准。2013年3月底完成。有完善的质量管理与持续改进的机制：每季一次科内质控的会议。2013年3月底完成。有完整的急诊工作制度、流程、人员职责。2013年3月底完成。急诊救治诊疗、评价标准的落实。2013年3月底完成。有依据病情优先获得诊疗的程序。2013年3月底完成。完善的急诊信息管理系统。2013年3月底完成。评审标准分值计划与措施二.急诊服务质量83.急诊服务及时、便捷、安全、有效。8重点在急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、转诊等环节。各环节的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、连贯服务。医教科督查、整改记录。重大、紧急、意外事件处理的预案与演练记录文件。用案例演练检查所具备处理急危重症的能力。提供24小时急诊服务的二级临床学科85%。急诊药房、检验、放射提供24小时全天候服务。建立急诊、入院、手术“绿色通道”，提供便捷、安全、有效的急诊服务程序。 有急诊服务的工作流程及管理文件。医院内有提供24小时急诊用血服务，并有优先的规定。急诊留观时间平均不超过72小时。急诊护理流程符合规定要求。急诊服务的应急、应变能力。有重大、紧急、意外事件的处理预案及演练记录。有确保应急电、氧气供应的程序。2015年6月底完成。三.急诊工作质量141.急诊抢救工作7抢救工作及时。分诊护士接诊危重病人应立即导入抢救室。要求从到分诊台到开始抢救处置的时间在5分钟内。抢救病人诊疗处置（气道、静脉穿剌、呼吸机）在10分钟内完成。危重抢救病人院内会诊医师10分钟内到达。急诊科内可行简单清创缝合手术及必要紧急抢救手术。 病房手术室应为急诊手术提供24小时服务并有优先程序的规定。急危重症患者抢救成功率80%。2015年6月底完成。评审标准分值计划与措施2.加强病历监控质量管理4按广东省病历书写规范门诊病历评分标准要求写留观病历，重点是医疗质量和患者安全相关制度落实情况及病历书写质量。要有记录本登记。2013年6月底完成。急诊抢救记录与留观病历的书写规范、质量评价与改进的程序。2013年6月底完成。急诊护理记录的书写规范、质量评价与改进的程序。203年6月底完成。认真执行医疗安全核心制度：首诊负责制、危重患者抢救制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用血制度等。四.急救设备完好，满足急诊工作需要。急诊科抢救设备完好率100%。 急救药品完好率100%3急救服务设施是否齐备完好，医务人员熟练操作和正确使用急诊科的抢救、复苏设备。通讯设施完好、畅通。案例考查救护车出车时间、急救设备应急补充时间等。作好有关资料与交班与维收保养记录。2013年6月底完成门诊的管理分值计划与措施1.有 门诊工作质量管理体系与流程,有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度、门诊环境布局合理，符合医院感染预防与控制要求。3建立质量控制管理体系与流程的有关资料、活动记录，实施情况。健全门诊质量管理体系，有质量管理与持续改进的方案并能落实执行。定期开展门诊质量检查与评价活动。查阅有关资料。有合理的门诊诊疗流程,查阅有关管理制度及分诊导诊的服务流程：首诊负责制和科间会诊制度等实施情况，在岗员工熟悉服务流程、规范。2015年6月底完成2.医疗技术力量与人员结构合理,依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。52014年6月底完成评审标准分值计划与措施3.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施，处方合格率95%。52014年6月底完成4.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。2已有。ICU的管理计划与措施1.重症医学科（ICU）独立设置为临床一级科室，符合重症医学科建设与管理指南（试行）的要求。5已完成。2.重症医学科（ICU）的设置与布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应。22015年6月底完成3.建立健全重症监护质量管理制度，并组织实施。3医务科监督建立病房质量管理制度、常规、技术操作规程等有关资料。如医疗质量控制制度、会诊制度、三级查房制度、病人转入、转出制度、抗生素使用制度、血液与血液制品使用制度、医院感染管理制度消毒隔离制度、抢救设备操作、管理制度等。2013年6月底完成评审标准分值计划与措施4.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。3医务人员岗位职责、工作制度及准入管理、理论与技能培训考核制度等有关资料。如心肺复苏、气管插管、有创动脉血压、中心静脉压的监测与操作。中心静脉置管、机械通气、血液净化的操作、心脏除颤操作、肠内营养的操作和实施等。2013年6月底完成5.严格执行患者转入、转出重症监护病房标准。2查转出、转入室的相关制度查3份病历检查患者转入、转出重症监护病房的标准及执行情况。已有。6.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。2按医院感染管理办法要求评价医院感染管理的落实情况：重点检查医务人员手卫生、多重耐药菌医院感染的监测和管理。有预防医院感染管理的应急预案和控制措施。已有。7.加强运行病历监控与管理，落实13项医疗安全核心制度和岗位职责，规范全程管理、严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。3已达标。 康复医学科分值计划与措施1.康复医学科的设置与布局合理，专业设置、设备配备与其功能、任务相适应，符合卫生部综合医院康复医学科建设与管理指南（三甲）的要求。42015年12月底完成2.配备有经过专业训练的医师、治疗师和护士，医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。32015年12月底完成3.康复医疗质量管理。3开展住院及门诊康复医疗服务，并在全院范围提供规范的康复服务。严格执行医疗质量管理制度。康复医疗的病历记录、会诊单、转入记录、各专业康复治疗程序及记录等完整。2013年6月底完成七、医技科室管理与技术水平（140分）项目 内容评审标准分值计划与措施（一） 药事管理（20分）1.贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范。1药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录。药剂科工作制度、药品管理制度：药品质量管理制度、药品采购制度，药品贮存管理规定等。现场抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度。非药学专业技术人员不得从事药学技术工作。2013年6月底完成2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定,对药学技术人员进行三基训练、岗位培训和继续教育。22013年12月底完成项目 内容评审标准分值计划与措施（一） 药事管理（20分）3.经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的储备，并能有控制药品质量可供临床使用。11.医院制定有药品处方集和基本用药供应目录，基本用药供应目录品规数不得超过1800个（含中成药，不包括医院自制制剂），制定有基本药物优先和合理使用制度，基本药物的使用比例符合省卫生厅的规定；严格实行“一品两规”，凡超出“一品两规”应经过药事管理组织的论证和审批流程，临时申请购药不得超过本院总药品品种数3%。2.建立药品引入和退出制度，药品处方集和基本用药供应目录应动态管理，每12年调整一次。已有。2013年6月底完成4.正确、安全的贮存药品；药品调剂和制成剂配剂符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。1医院各药房、药库、制剂室、质检室、临床药检等布局合理、建设、管理规范符合要求。急诊药房提供全天候服务、确保急诊用药的供应、病房（区）治疗室、抢救车药品，管理有制度，管理规范，满足临床治疗需求。住院药房实行单剂量配发药品和注射剂按日剂量发药。药品采购、供应、贮存、发放管理规范，药库面积适宜、设施有利于药品安全贮存、环境整齐、洁静。胃肠外营养和肿瘤化疗药物由药学部门集中调配供应，确保患者用药安全，确保医护人员职业暴露的防护。有药品召回制度。2014年12月底完成5.按处方管理办法，建立动态用药监测制度，对开具处方，用药医嘱与抄录、审核处方和用药交代进行规范与指导。2住院病历、门急诊处方按药品通用名开具处方，开具处方符合有关规定与规范，书写无缺项。（符合率应达100%）开具处方的医师、调剂处方的药学技术人员具备相应的资质，医师和药师签名或签章式样与留样一致。收集文档记录，相关制度、职责、点评人员资质、点评记录、干预措施与落实情况以及相关规定。2014年12月底完成（一） 药事管理（20分）6.按抗菌药物临床应用指导原则等治疗指南，合理使用药物。3按处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知要求，一、二类切口手术病历各五份，检查抗菌药物应用合理；有药学部门的质量监管体系，由专业技术人员负责临床合理用药的监督、指导、评价、开展药物安全性监测（注意药物配伍禁忌,特别对用药失误、滥用药物的