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0-3岁烫伤患儿疼痛管理的研究进展 【摘要】目前国外现有的儿童疼痛管理指南相对较多，而国内还没有统一、规范的循证式儿童疼痛管理指南，对近年来国内外关于疼痛的评估工具、镇痛原则、疼痛管理模式、实施措施等研究进展进行综述应用。通过组建疼痛管理团队，运用多模式镇痛，提升疼痛管理质量，减轻患儿的疼痛，提高患儿的舒适度。【关键词】疼痛管理；儿童烫伤；多模式镇痛；疼痛管理团队疼痛管理是指通过疼痛评估、治疗、护理和评价，使疼痛控制有效、长期、持续，最终达到控制疼痛、提高舒适的目标1，疼痛管理质量已成为衡量医疗护理质量的标准之一2。烫伤是小儿常见的意外损伤，其中以0-3岁的婴幼儿发生率最高，且发生休克的风险更高，其主要原因是由于婴幼儿对损伤的耐受性较差3。在临床工作中疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征，日益得到重视4。儿童作为特殊群体，生命早期阶段的反复疼痛刺激，将导致急性应激、中枢神经系统永久损伤及情感紊乱等一系列近期或远期严重后果5。研究显示，烧烫伤患者因神经末梢受损、暴露、剌激而产生的疼痛以及诊疗操作造成的疼痛及不适均可使患者产生焦虑、抑郁等不良情绪，导致患者依从性差6-8进而影响创面愈合，增加患儿恐惧感，延长患儿病程。本文通过对国内外烫伤患儿疼痛管理进行综述，以期给临床工作以实际指导，更好地帮助护士对烫伤患儿疼痛进行管理。1.操作性疼痛的概念疼痛是烧伤患儿最常见的症状之一9。由于皮肤完整性受损、炎症反应、治疗中的各项操作等因素使患者从受伤时起即要长期承受疼痛带来的恶性体验10。烧伤所致疼痛分为3类，包括操作性疼痛、爆发痛、基础痛11。受损皮肤更换敷料时所致的疼痛称为操作性疼痛，这种痛感在烧伤人群中最常见、最剧烈且需要重复体验12。不仅让患儿产生心理恐惧，影响患儿的食欲、睡眠，降低生活质量，同时也会直接影响创面的愈合速度和质量。2.疼痛评估的工具2.1评估量表疼痛评估包括对疼痛强度、性状、部位、持续时间、变化规律等的评估，其中最难评估的是疼痛强度与性状。疼痛性状主要依赖于患者的主观描述，疼痛评估研究最多的是疼痛强度评估。目前有多种疼痛强度评估方法，但无论是疼痛的主观评估还是客观评估均有其局限性13。儿童疼痛管理相关临床实践指南14指出强调儿童的疼痛表达方式与儿童的年龄、认知发育以及深灰文化背景有关，选择与0-3岁儿童认知发育水平相适应的具有较好信效度及临床使用性的疼痛评估工具全面评估，推荐在烫伤疼痛管理中应用FLACC评分表(表1)、儿童疼痛观察评分（POCIS）量表（表2）、舒适行为（COMFORT-B）量表(表3)，根据疼痛评估制定相应护理干预，及时有效为其镇痛，减轻患儿痛感。2.2家庭协作式评估疼痛评估是发现和处理疼痛的前提，0-3岁患儿语言表达能力有限，不能准确表达，而患儿父母可有效判断其疼痛程度及时间长短，协助护理人员更好地管理患儿术后疼痛。Olshansky等15对西班牙常规外科术后的患儿家长参与疼痛管理进行相关研究，发现患儿在术后疼痛时，亲子沟通能使家长受到感应并有效评估其疼痛的水平，有助于疼痛的管理。患儿父母作为镇痛资源和评估手段能协助护士更好地管理疼痛，有效减轻了患儿的疼痛。3.镇静、镇痛原则在镇痛和镇静治疗之前，应尽量明确患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因，实行以镇痛为基础的镇静，只有充分镇痛后，才能达到理想镇静目16。任何不适的环境及生理因素均应及时处理，注意照明、噪声以及昼夜之分给患儿带来的影响17。强调早期干预和以患儿为中心的人文关怀18。4.组建疼痛管理团队中华国际医学交流基金会PMDT专业委员会2017年发布的“多学科疼痛管理组织构建的专家共识”19指出，有效的手术后镇痛需由团队完成，成立多学科联合手术后疼痛管理团队(PainMultidisciplinaryTearn，PMDT)，为患者提供最科学合理的疼痛诊疗方案，能有效提高手术后镇痛质量，PMDT组成可分为核心组和扩展组，前者包括麻醉科医生、外科医生和护理人员，后者包括心理医生、康复医生等。护理人员在疼痛治疗过程中的主要职能包括：组织学习疼痛治疗新理念和相关知识、疼痛评估工具的应用、对患者疼痛教育、镇痛的实施和效果的观察20。5.多模式镇痛单一镇痛方式不能达到最佳的疼痛缓解和缩短创面愈合时间，目前烫伤患儿多采用多模式镇痛。美国疼痛学会2016年发布的术后疼痛管理指南中明确表示，常用镇痛药物包括阿片类药物、局麻药、非甾体类消炎药(NSAIDs)等，重度疼痛患者可使用阿片类药联合外周神经阻滞或神经丛阻滞，联合非药物治疗，如音乐治疗、情绪舒缓及物理方法能降低患者疼痛评分及镇痛、镇静药物的剂量，达到一定的镇痛、安眠效果21。Clark等22提出父母陪伴以及分散患儿注意力等其他办法也可以减轻患儿的疼痛。6.镇静、镇痛措施6.1非药物镇静、镇痛6.1.1抚触及非营养性吸吮对于轻度疼痛的患儿可通过拥抱、肌肤接触、按摩和摇晃等作为抚触动作给与患儿以安慰，减轻患儿的疼痛，是一种无需医生参与即可实时的方式。抚触主要是根据临床科学要求，对婴儿进行有技巧的抚摸和按摩，使良好感受能够通过皮肤感受器直接传输至中枢神经系统中，从而产生一系列生理效应23-24。非营养性吸吮不仅能够使患儿的疼痛感得以缓解，同时还能使患儿在一些静脉穿刺操作过程啼哭时间缩短，使其疼痛面容持续时间明显缩短，进而有效减轻患儿疼痛感25。6.1.2音乐疗法音乐疗法具有非药物性、非侵入性、易操作性，对烫伤患儿疼痛的干预主要用于换药等一系列护理过程，是一种有效的辅助性措施，已经形成多领域的干预系统26。音乐治疗对烫伤儿童疼痛和焦虑的干预主要应用于换药、清创以及缝合等一系列护理过程。音乐治疗对改善烫伤儿童的情绪，提高烫伤儿童的依从性有积极的作用27。6.2镇痛、镇静药物的使用6.2.1NSAIDs（非甾体类消炎镇痛药物）NSAIDs以对乙酰氨基酚、布洛芬等为代表。NSAIDS适用于轻至中度疼痛，尤其是以炎性疼痛为主的镇痛治疗。NSAIDS虽有明显的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物合用28。6.2.2苯二氮卓类药物咪达唑仑：半衰期短，常规使用蓄积少，对呼吸循环抑制小，而药效比地西泮强，此外咪达唑仑可诱导患儿顺应性遗忘，不影响患儿既往记忆，可显著减少患儿的不愉快回忆，因此咪达唑仑是镇静的首选药物28。有研究者建议阿片类药物与苯二氮卓类药物联合应用，既缓解烫伤患儿操作性疼痛又能起到镇静作用29。6.2.3水合氯醛该药可以口服和直肠给药，不干扰睡眠状态和睡眠周期，常用于非创伤性操作和影像学检查之前的短时镇静，但大剂量使用可致心律失常和呼吸抑制28。6.2.3芬太尼类专家共识中指出28：芬太尼是人工合成的强效阿片类药物，其衍生物舒芬太尼和瑞芬太尼在2岁以下儿童使用属超说明书用药；舒芬太尼对循环系统、呼吸系统的影响均小于芬太尼，瑞芬太尼不经过肝肾代谢，更适用于肝肾功能不全的患儿。7.总结现有的儿童疼痛管理临床实践指南中，未明确指出优先选择的疼痛评估及干预方法，推荐中涉及的儿童疼痛管理相关内容不全面。儿童疼痛评估工具种类众多，但是对同类评估工具进行评价的文献较少；疼痛评估频率一般都是专家建议，没有制定相关指南规范。疼痛管理中注重患儿家长的健康教育，可提高其对疼痛相关知识的认知能力，使其能够根据烫伤的疼痛特点找到控制疼痛的方法；疼痛管理中根据患儿的心理状态予以相应的心理干预，可有效降低患儿家长的焦虑程度，最大限度消除患儿的不良情绪，帮助患儿树立战胜疾病的信心30；疼痛管理中播放舒缓音乐、视频等可在有效剌激患儿听觉，降低交感神经兴奋性，提高副交感神经兴奋性，使患者产生轻松感，改善焦虑状态的同时，转移患儿的注意力，使其心绪安宁，从而减少疼痛体验31-32；疼痛管理不但能有效减轻患儿机体疼痛感，而且还能缓解患儿焦虑、恐惧等负性情绪，进而提高患儿的生活质量33-34。综上所述，疼痛管理重视患儿的疼痛感受，是以患儿为中心的护理理念，可显著改善烫伤患儿的疼痛程度及焦虑情绪提高患儿的依从性及生活质量。建立有效的疼痛管理团队，合理安排护理人力资源，参照指南和专家共识构建疼痛护理管理模式，加强对护理人员的镇静、镇痛知识的培训，给患儿提供个性化的镇静镇痛护理，减轻患儿疼痛感，提高舒适度。参考文献：1申玲,王晓霞,黄丽婷,等.肾移植患者术后疼痛及与镇静舒适的相关性J.解放军护理杂志,2014,31(11):25-28.2陈佳佳,童莺歌,刘冬华.国内外5项疼痛管理质量评审标准的比较J.护理学杂志,2016,31(11):56-60.3唐红兰,王学红,张绪红.热疗烫伤创面瘘管形成的处理J.中华护理杂志,2012,47(1):85.4MerbothMK,BarnasonS.Managingpain:thefifthvitalsignJ.NursClinNorthAm,2000,35(2):375-3835NdelAL,KellyBT,SaminaA.Painassessmentforchildren:overcomingchallengesandoptimizingcareJ.PediatrEmergCare,2011,27(8):773-7816茹天峰,李菲虹,陈佩,等.关节活动训练系统治疗深度烧伤后关节功能障碍的临床效果J.中华烧伤杂志,2017,33(5):267-271.7ElliottV,deBruinED,DumoulinC.VirtualrealityrehabilitationasaIrealmentapproachforolderwomenwithmixedurinaryincontinence:afeasihilitystudyJ.NeurourolUrodyn,2015,34(3):236-243.8吴军,唐丹,李曾慧平.烧伤康复治疗学M.北京:人民卫生出版社,2015:130-134.9RetrouveyH,ShahrokhiS.PainandthethermallyinjuredpatientareviewofcurrenttherapiesJ.JBurnCareRes,2015,36(2):315-323.10中华烧伤杂志编辑委员会.成人烧伤疼痛管理指南(2013版)J.中华烧伤杂志,2013,29(3):225.231.11AlencarDCR,LealPC,SakataRK.PainmanagementinburnpatientsJ.RevBrasAnestesiol,2013,63(1):149-153.12RichardP,BachC,ConstantI.PainmanagementinburnedchildrenJ.ArchPediatr,2010,17(6):879-880.13JohnsonQ,BorsheskiRR,Reeves-ViersJL.Painmanagementminiseries.Part1.Areviewofmanagementofacutepain.MoMed.2013,110(1):74-79.14沈巧,郑显蓝,李霞,等.儿童疼痛相关临床实践指南内容分析J.护理学杂志,2018,33(7):50-53.15OlshanskyE,ZenderR,KainZN,etal.Hispanicparentsexperiencesoftheprocessofcaringforachildundergoingroutinesurgery:afocusonpainandpainmanagementJ.JSpecPediatrNurs,2015,20(3):165-177.16MondardiniMC,VasileB,AmigoniA,eta1.UpdateofrecommenddalionsforanalgosedationinpediatricintensivecareunitJ.MinervaAnestesiol.2014,80(9):1018-102917GarciaGG,JoffeAR.SheppardC,eta1.Prospectivecohortstudyonnois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