燃气工程表格.docx

工程开工报审表
工程名称：　　 编号：Ａ１－　　　
致：　 （监理单位）
　 我单位承担的 /分包工程的准备工作已完毕，并已报验通过下列内容：
□　工程施工组织设计（Ａ３.１１－ ）
□ 首道工序的分项施工方案（Ａ３．1２－　 　）
□ 施工起重机械设备（A３.1 4－ ）
□ 项目部施工安全管理体系(A3.2－ )
□ 工程用材料和设备（Ａ３.3１－ 、Ａ３.3２－ 、Ａ３.3３－ ）
□ 分包单位资质(A3.6－ )
□　施工测量（Ａ３.7－ ）
　 □ 工程安全防护措施费使用计划报审表(A4.4－ ）
　 申请于　2023　年　 　月　 　日开工，请核准。
附件：
　 １、项目经理部管理人员情况一览表及有关证件。
　 ２、进场材料、设备的名称、数量、规格和性能一览表。
　 ３、特殊工种人员的姓名、上岗证一览表及有关证件。
４、施工协议对以上３条内容的相应规定。

　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　 　　　 　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　 日期：　　　 　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收 人姓名及时间

监理审核意见：
　 □　批准。 　　□　不批准。

项目监理机构(章):
专业监理工程师： 总监理工程师：　　 　 日期：　　
注：1、承包单位项目经理部应提前48小时提出本报审表。
2、建设单位应已取得由建设行政主管部门核发的建筑工程施工许可证。

工程开工报告
建设单位：
工程名称：
安装单位：
工程地点：
计划开工时间：2023年 月 日
计划竣工时间：2023年 月 日
重要工程内容：
1、 De63PE118m，De110-332m，De40-70m；
2、 136户。
开

工

准

备

工

作

情

况
序号
名 称
是否完善
备注
1
协议或协议
完善

2
施工方案
完善

3
施工进度表
完善

4
材料表
完善

5
施工机具
完善

6
施工技术交底
完善

7
施工安全教育
完善

8
焊接工艺评估
完善

编制人：

年 月 日

工程负责人：

年 月 日

施工单位（章）

年 月 日
监理
单 位
意 见
（章）

监理（签字）

年 月 日

施工组织设计／方案报审表 Ａ３.1
工程名称： 编号：Ａ３.1　 －　 　
致：　 　（监理单位）
　　兹报验：
　　□　１单位工程施工组织设计
　　□　２　　　　　　　　　　 分部(子分部)/分项工程施工方案
　　□　３　　　　　　　　　　 特殊工程专项施工方案
□ 4 施工起重机械设备安装、拆卸方案
□　5
　　本次申报内容系第 1 报，申报内容公司技术负责人／项目经理部已批准。
附件：
√　1施工组织设计。
□　2　　 　 施工方案。

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期:　　　 　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师： 日期:
总监理工程师审核意见：

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):
　　 总监理工程师：　　　　　　日期：　　
注：承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ａ３.2
施工安全生产管理体系报审表
工程名称： 编号：Ａ３.2－　 　　
致：　 　（监理单位）
　　兹报验：
　　 工程施工安全生产管理体系，请核查和批准。
　　本次申报内容系第 1 次申报，申报内容项目经理部／单位安全生产负责人已批准。

附件：
1、施工单位安全生产许可证。
2、安全生产责任制度、安全生产教育培训制度和安全生产规章制度。
3、安全事故应急救援预案。
4、项目部安全生产组织机构，项目经理、安全员、特殊工种岗位资格证书。

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　 　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期:　　　 　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师： 日期:
总监理工程师审核意见：

　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):
　　 总监理工程师：　　　　　　日期：　　

注：承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
材料(构配件)、设备进场使用报验单
工程名称： 　
致： （监理单位）
　　兹报验：
□ １材料进场使用。
□ ２构配件进场使用。
　　□　３工程设备进场使用／开箱检查。
　　□　４
名称：　　　PE管材、管件、镀锌管材、管件　　 　　　
采购单位：
　　拟用部位：　　　 低压燃气管道　　　　　　　　
附件（共　　　　页）：
　 □ 1 清单（如名称、产地、规格、数量等）、样品。
　　□ 2 生产许可证、出厂合格证、质保书。
□ 3 检测报告、复试报告。
　　□ 4 其它有关文献。
本次报验内容系第 1 次报验, 本项目经理部已完毕自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期：　 　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审查意见：
□ 批准。 □ 不批准。

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):
专业监理工程师：　　 　　　日期：　 　

注：１、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，需复试合格才干使用的，应在复试合格后签批。
　　２、大型设备开箱检查设计单位代表应参与。

材料、设备合格证汇总表
工程名称

施工单位

安装部分

序号
设备或材料名称
型号规格
数量
生产厂家
出厂日期批号
合格证或监检记录
进场日期
安装部位
1

有

地上
2

有

地上
3

有

地上
4

有

地上
5

有

地上
6

有

地上
7

有

地上
8

有

地上
9

有

地上
10

有

地上
11

有

地上
12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

技术负责人：

年 月 日
制表人:
年 月 日

Ａ２.1
工程进度计划报审表

工程名称：　　 编号：Ａ２.1 －　
致：　　 　　　　（监理单位）

　　兹报验　2023　年　　月　 日至　2023 　年　　月 　 日的：

□　１工程总进度计划。
　　□　２工程月进度计划。

　　附件：
□　1 上期进度计划完毕情况及分析。
□　2 本期进度计划的示意图表、说明书。
□　3 本期进度计划完毕分部/分项工程工程量。
□　4 本期进度期间投入的人员、材料(涉及甲供材)、设备计划。

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　 　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期：　　 　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收 人姓名及时间

监理审核意见：

项目监理机构(章):
专业监理工程师：
总监理工程师：　　 　 日期：　　
注：月进度计划报审表承包单位项目经理部应提前5日提出，一般为每月25日申报。

施工测量报验单
工程名称： 编号：Ａ3.7—　　
致：　 　　（监理单位）
本项目经理部已完毕 的测量工作, 测量成果符合设计和规范规定，现呈报相应资料。
本次报验内容系第 1 次报验。

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期：　　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收
人姓名及时间

监理核验结果及结论：
1、收到施工相应测量资料共 页，收届时间： 。
2、

项目监理机构(章):
专业监理工程师：　　　　　日期：　 　

注：承包单位项目经理部应提前24小时提出本报验单，并给予配合。

工 程 测 量 放 线 记 录
年 月 日
工程名称

工程地点

施工单位

施工班组

测 量 放 线 内 容 及 示 意 图

其 他 说 明

施 工 单 位：

测 量 员：

监 理 单 位：

监理工程师：

建 设 单 位：

负 责 人 ：

工序质量报验单（安装）
工程名称： 　　 编号：Ａ3.5 —　　
致：　 　（监理单位）
兹报验：
□ 1测量、放线 √2沟槽开挖 □ 3管道组对、焊接
□ 4楼幢立管、户内安装 □ 5阴级保护 □ 6管道油漆、防腐
□ 7电气、仪表安装 □ 8管道吹扫、通球、干燥
□ 9管道试压、气密 □ 10沟槽回填 □ 11警示带（桩）、示踪线
□ 12

部位： 地管道 验收时间：
　 本次报验内容系第 1 次报验，本项目经理部已完毕自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。
　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　 　　　日期：　 　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评/检查资料和验收登记表共 页，收届时间：
2、

检查人: 　　　　　日期：　 　
监理审查意见：
□ 可进行后续施工。
□ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):
专业监理工程师：　　　　 　日期：　 　
注：１、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
２、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。

沟槽开挖质量检查记录
年 月 日
工程名称

管径

施工单位

总长（米）

检 查 内 容
序号
桩号或位置
沟槽宽度
（m）
沟槽深度
（m）
管基情况
是否积水
土质类别
1
20#De40
0.6
0.8
平整
否
三类土
2
20#De110
0.9
1.0
平整
否
三类土
3
23#De63
20#De110

0.8
0.9
平整
否
三类土
4
23#De110
20#De110

0.9
1.0
平整
否
三类土
5
23#De40
0.6
0.8
平整
否
三类土
6

平整
平整

7

8

9

10

施工单位：

工程负责人：

年 月 日
监理单位：

监理工程师：

年 月 日
建设单位：

负责人：

年 月 日
工序质量报验单（安装）
工程名称： 编号：Ａ3.5 —　　 　
致：　 　（监理单位）
兹报验：
□ 1测量、放线 □ 2沟槽开挖 √3管道组对、焊接
□ 4楼幢立管、户内安装 □ 5阴级保护 □ 6管道油漆、防腐
□ 7电气、仪表安装 □ 8管道吹扫、通球、干燥
□ 9管道试压、气密 □ 10沟槽回填 □ 11警示带（桩）、示踪线
□ 12

部位： 埋地管道 验收时间：
　 本次报验内容系第 1 次报验，本项目经理部已完毕自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。
　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　 　　　日期：　 　 　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评/检查资料和验收登记表共 页，收届时间：
2、

检查人: 　　　　　日期：　 　
监理审查意见：
□ 可进行后续施工。
□ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):
专业监理工程师：　　　　 　日期：　 　

注：１、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
　　２、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
PE管焊接记录
工程名称: 施工单位：
接
头
编
号
连接
方式
热熔／
电熔
管径／
管件
类别
热熔连接
电熔连接
操作 工姓名／
工号
施工
日期
焊接评估
加热
温度
℃
加热
时间
(秒)
压
力 MPa
冷却
时间
(秒)
环境
温度
℃
加热
时间
(秒)
冷却
时间
(分)
1
热熔
De110
210
100

688

2
电熔
De40套筒

常温
50
10

3
电熔
De110*40三通

常温
50
10

4
电熔
De40

常温
50
10

5
热熔
De110
210
100

688

6
电熔
De40

常温
50
10

7
电熔
De40套筒

常温
50
10

8
电熔
De110*40三通

常温
50
10

9
热熔
De110
210
100

688

10
电熔
De40

常温
50
10

11
电熔
De40套筒

常温
50
10

12
电熔
De110*40三通

常温
50
10

13
热熔
De110
210
100

688

14
电熔
De40

常温
50
10

15
电熔
De40套筒

常温
50
10

16
电熔
De110*40三通

常温
50
10

17
热熔
De110
210
100

688

18
热熔
De110
210
100

688

19
热熔
De110
210
100

688

20
电熔
De63

常温
87
10

21
电熔
De63套筒

常温
87
10

22
热熔
De110*90°弯头
210
100

688

23
电熔
De63套筒

常温
87
10

24
电熔
De63套筒

常温
87
10

25
电熔
De63套筒

常温
87
10

工序质量报验单（安装）
工程名称：： 编号：Ａ3.5 —　
致：　　 　　 　（监理单位）
兹报验：
□ 1设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3管道组对、焊接
□ 4楼幢立管、户内安装 □ 5阴级保护 √ 6管道油漆、防腐
□ 7电气、仪表安装 □ 8管道吹扫、通球、干燥
□ 9管道试压、气密 □ 10沟槽回填 □ 11警示带（桩）、示踪线
□ 12
部位： 钢塑转换 验收时间：
　 本次报验内容系第 1 次报验，本项目经理部已完毕自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。
　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　 　　　日期：　 　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评/检查资料和验收登记表共 页，收届时间：
2、

检查人: 　　　　　日期：　 　
监理审查意见：
□ 可进行后续施工。
□ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):
专业监理工程师：　　　　 　日期：　 　

注：１、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
　　２、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
燃气管道防腐质量检查记录

工程名称： 检查日期： 年 月 日
具体位置
钢塑转换
执行标准
CJJ95-2023
防腐材料
PVC胶带
防腐等级
加强级
规格型号

管线长度

设计最小厚度

设计绝缘电压

检查情况
厚度检查（最小值）：
检查结论：
电绝缘性检查：
检查结论：
外观检查：严密、均匀、美观
检查结论：合格
粘结力检查：符合设计规定
检查结论：合格
施工检查记录：
钢塑转换防腐采用PVC胶带缠绕。

综合检查结果：

施工单位：

技术负责人：

年 月 日

监理单位：

监理工程师：

年 月 日
建设单位：

现场代表：

年 月 日

工序质量报验单（安装）
工程名称： 　　 编号：Ａ3.5 —　
致：　 　　（监理单位）
兹报验：
□ 1测量、放线 □ 2沟槽开挖 □ 3管道组对、焊接
□ 4楼幢立管、户内安装 □ 5阴级保护 □ 6管道油漆、防腐
√7隐蔽工程 □ 8管道吹扫、通球、干燥
□ 9管道试压、气密 □ 10沟槽回填 □ 11警示带（桩）、示踪线

部位： 埋地管道 验收时间：
　 本次报验内容系第 1 次报验，本项目经理部已完毕自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。
　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　 　　　日期：　 　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评/检查资料和验收登记表共 页，收届时间：
2、

检查人: 　　　　　日期：　 　
监理审查意见：
□ 可进行后续施工。
□ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):
专业监理工程师：　　　　 　日期：　 　
注：１、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
　　２、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。

隐 蔽 工 程 检 查 记 录
工程名称： 年 月 日
建设单位

施工单位

内 容
回填、护墙、套管
检查部位
沟槽
隐

蔽

工

程

内

容

1、沟槽深度是否符合规定 是√ 否□
2、沟槽内有无砖石等垃圾 是□ 否√
3、沟槽内有无积水 是□ 否√
4、回填土质是否符合规定 是√ 否□
5、管顶0.3米敷设警示带、0.5米敷设警示盖板，管壁上方直接敷设示踪带（示踪线导电是否可靠） 是√ 否□
6、沟槽回填夯实、平整 是√ 否□
7、余土外运，废料清理出场 是√ 否□
备
注
（附隐蔽工程影像资料图）
施工单位：

技术负责人：

年 月 日
监理单位：

监理工程师：

年 月 日
建设单位：

现场代表：

年 月 日

工序质量报验单（安装）
工程名称： 　　 编号：Ａ3.5 —　
致：　 　　（监理单位）
兹报验：
□ 1测量、放线 □ 2沟槽开挖 □ 3管道组对、焊接
□ 4楼幢立管、户内安装 □ 5阴级保护 □ 6管道油漆、防腐
√7隐蔽工程 □ 8管道吹扫、通球、干燥
□ 9管道试压、气密 □ 10沟槽回填 □ 11警示带（桩）、示踪线

部位： 埋地管道 验收时间：
　 本次报验内容系第 1 次报验，本项目经理部已完毕自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。
　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　 　　　日期：　 　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评/检查资料和验收登记表共 页，收届时间：
2、

检查人: 　　　　　日期：　 　
监理审查意见：
□ 可进行后续施工。
□ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):
专业监理工程师：　　　　 　日期：　 　
注：１、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
　　２、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。

工序质量报验单（安装）
工程名称： 编号：Ａ3.5 —　　
致：　 　（监理单位）
兹报验：
□ 1设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3管道组对、焊接
□ 4楼幢立管、户内安装 □ 5阴级保护 □ 6管道油漆、防腐
□ 7电气、仪表安装 √ 8管道吹扫、通球、干燥
□ 9管道试压、气密 □ 10沟槽回填 □ 11警示带（桩）、示踪线
□ 12

部位： 埋地管 验收时间：
　 本次报验内容系第 1 次报验，本项目经理部已完毕自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。
　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　 　　　日期：　 　 　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评/检查资料和验收登记表共 页，收届时间：
2、

检查人: 　　　　　日期：　 　
监理审查意见：
□ 可进行后续施工。
□ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):
专业监理工程师：　　　　 　日期：　 　
注：１、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
　　２、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。

管道吹扫示意图
工程名称

工程编号

施工单位

技术负责人

年 月 日

监理单位

监理工程师

年 月 日

建设单位

现场代表

年 月 日
管道系统吹扫及清洗记录
项目：
装置：空压机
工号：
管
线
号
材质
吹洗
化学清洗
管线复位（含垫片、盲板等）检查
压力
（MPa）
介质
流速
（m/s）
介质
方法
鉴定
1
PE80
0.2
空气
20

吹扫实验结论： 管道通过整体吹扫，无杂质、无水，管道吹扫实验合格。

施工单位

技术负责人

年 月 日

监理单位

监理工程师

年 月 日

建设单位

现场代表

年 月 日

低压燃气管道吹扫实验报告
建 设 单 位

施 工 单 位

工 程 名 称

试 验 日 期
年 月 日
管线起止号
低压段
管 线 规 格及长度

吹 扫 介 质
空气
系统设计压力
9KPa

吹扫管道简图：

情况与结论：
施工单位：

年 月 日
监理单位：

年 月 日
工程管理部：

年 月 日

中压燃气管道吹扫实验报告
建 设 单 位

施 工 单 位

工 程 名 称

试 验 日 期
年 月 日
管线起止号
中压段
管 线 规 格及长度

吹 扫 介 质
空气
系统设计压力
0.4MPa

吹扫管道简图：