医嘱查对流程.doc

医嘱核对流程核对制度是为保证患者安全防止差错事故发生的一项重要措施。对于无论直接或间接地用于患者的各种治疗、检查物品及其生活用品（如药物、敷料、器械、压缩气体以及治疗、急救和监护设备等），必须品名正规，标记清楚，具有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现均符合安全规定。凡笔迹不清、不全面或标记不明确以及有疑问的，一律严禁使用。使用过程中如患者有不适反映应当立即停用，再次进行查相应用的一切物品，直到找出因素。所用物品不得丢弃，应当按规定妥善保管备查。一、手术患者核对制度（一）择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情批准与手术切口标志皆已完毕后方可手术；（二）每例手术患者佩戴“腕带”，其上具有有患者核对用的患者身份信息。（三）建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照核对制度的规定进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。（四）手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉师主持并填写表格，无麻醉医师参与的手术由手术医师主持并填写表格。（五）实行手术安全核查前，参与手术的手术医师、麻醉医师、巡回与洗手护士等人员必须到位。（六）手术安全核对必须按照核对环节进行，核对无误后方可进行下一步操作。（七）保证手术前防止性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱；二、医嘱核对制度（一）解决长期医嘱或临时医嘱要记录解决时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。（二）护士转抄或微机输出医嘱时，要按“三查七对”规定执行。天天由两人认真核对医嘱一次，护士长每周参与核对医嘱一次。整理医嘱后需经另一人核对，方可执行。（三）转抄或微机输出医嘱者与核对者均须署名或盖章（四）抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复述一遍，待医师确认后方可执行并保存用过的空安瓿核对。三、服药、注射、输液核对制度（一）服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。（二）清点药品和使用药品前要仔细检查药品有无变质、针剂安瓿有无裂痕、标签及有效期。（三）摆药后必须经两人核对方可服用。（四）对易过敏的药物，给药前须询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要通过反复核对。静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。注意药物配伍禁忌。（五）用药前，患者若提出疑义应及时核对后再给予。四、输血核对制度（一）查采血日期、血液有无血块和溶血，并查血袋有无裂缝。（二）查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符。（三）核对患者科别、床号、姓名、住院号及血型。（四）输血前需经两人再次核对无误后方可输入。（五）输血完毕应保存血袋24小时，以备必要时送检。五、饮食核对制度（一）每日核对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食卡。核对床号、姓名及饮食种类。（二）发放饮食前核对饮食单与饮食种类是否相符。（三）护士应按医嘱对患者进行饮食指导，特别强调治疗饮食的重要性。六、手术室核对制度（一）术前准备及接患者时要核对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位及手术名称。（二）核对麻醉方法、配血报告、术前用药、药物过敏实验结果等。（三）核对无菌包、灭菌指示剂及各种敷料、手术器械的数目，是否齐全。（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对各种敷料、缝针、器械的数目是否与术前相符。（五）手术中输血、用药、严格执行核对制度。手术取下的病理标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检查单送检。七、供应室核对制度（一）包装器械包时，核对物品是否齐全、配套，性能是否良好、清洁是否符合规定。（二）器械、敷料消毒完毕，核对是否注明失效期，并固定位置放置。（三）发放器械及各种无菌包时，核对名称、数量及失效期。（四）回收器械及各种无菌包时，核对名称、数量是否相符及器械的质量等。八、有关科室核对制度（一）检查科核对制度1.采用标本时，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2.收集标本时，核对科别、住院号、姓名、性别、化验单与标本联号、标本数量和质量。3.检查时，核对检查项目、化验单与标本是否相符。4.检查后，核对目的、结果。5.发报告，核对科别、病房。（二）输血科核对制度1.血型鉴定报告和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次，须核对床号、姓名、住院号。2.发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉实验结果、血袋号、血量是否相符。3.发血后，受血者血液标本保存24小时，以备必要时核对。（三）病理科核对制度1.收集标本时，核对科室、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本以及固定液。2.制片时，核对编号、标本种类、切片数量和临床诊断。3.诊断时，核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4.发报告时，核对检查项目、科室、患者姓名、性别、年龄、住院号、结果。（四）放射线科核对制度1.检查时核对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及检查目的。2.诊断时核对姓名、编号、临床诊断。投照及用药时核对科别、病床、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3.发报告时，核对检查项目、诊断、患者姓名、科室。（五）药房核对制度1.配方前，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄。2.配方时，核对处方的内容、药物剂量、含量、用法与处方内容是否相符。3.发药时，核对患者姓名、年龄，交待用法及注意事项。护理核对制度核对制度是保证病人安全，防止护理不良事件发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具有严厉认真的态度，思想集中，严格进行“三查七对”，保证病人的安全和护理工作的正常进行。一、医嘱核对制度（一）解决长期医嘱或临时医嘱要记录解决时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。（二）护士转抄或微机输出医嘱时，要按“三查七对”规定执行。天天由两人认真核对医嘱一次，护士长每周参与核对医嘱一次。整理医嘱后需与另一人核对，方可执行。（三）转抄或微机输出医嘱者与核对者均须署名或盖章。（四）抢救病人时，医师下达口头医嘱后执行者须复述一遍，待医师确认后方可执行并保存用过的空安瓿核对。二、服药、注射、输液核对制度（一）服药、注射、输液前必须严格进行“三查七对”。三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。（二）清点药品和使用药品前要仔细检查药品有无变质、针剂安瓿有无裂痕、标签及有效期。（三）摆口服药，必须经两人核对方可服用。（四）对易过敏的药物，给药前须询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要通过反复核对。静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。注意药物配伍禁忌。（五）用药前，病人若提出疑义应及时核对后再给予。三、输血核对制度（一）采血交叉配血核对1.根据医嘱、输血申请单，经二人核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型、诊断、并与病人核算后方可抽血配型。2.准备采血管，核对病人姓名、住院号、病室/门急诊、床号，贴好标签。3.到病人床边抽血，再次核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型、诊断，并与病人核算后方可抽血。（二）取血核对：到输血科取血时，医护人员与输血科共同核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血实验结果、血制品的外观后取回血制品。（三）输血核对：1.输血前，两名医护人员核对；（1）持交叉配血报告单与病历核对受血者姓名、住院号；（2）查交叉配血报告单：受血者姓名、住院号、病室/门急诊、血型（涉及Rh因子）、血液成分、有无凝集反映；（3）查血袋标签：献血者姓名、血型（涉及Rh因子）、储血号及血液有效期；（4）核对交叉血报告单和血袋标签上的血型（涉及Rh因子）、储血号是否一致；（5）查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。核对无误后，双方签字。2.输血时，两名医护人员核对受血者病历、交叉配血报告单、血袋，共同核对病人姓名、住院号、血型（涉及Rh因子）、血液成分、有无凝集反映及献血者姓名、血型、储血号及血液有效期；同时让病人自述姓名及血型；（涉及Rh因子）。核对无误后，开始输注。3.输血完毕，保存血袋24h，以备必要时送检。4.输血完毕，将交叉配血报告单保存在病历中。四、饮食核对制度（一）每日核对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡。核对床号、姓名及饮食种类。（二）发放饮食前，核对饮食单与饮食种类是否相符。（三）护士应按医嘱对病人进行饮食指导，特别强调治疗饮食的重要性。五、手术核对制度（一）术前准备及接病人时要核对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位及手术名称。（二）核对麻醉方法、配血报告、术前用药、药物过敏实验结果，食物敏史。（三）核对无菌包、灭菌指示剂及各种敷料、手术器械的数目，是否齐全。（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前及缝合后核对各种敷料、缝针、器械的数目是否与术前相符。（五）手术中输血、用药，严格执行核对制度。手术取下的病理标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检查单送检。六、消毒供应中心核对制度（一）包装器械包时，核对物品是否齐全、配套，性能是否良好、清洁是否符合规定。（二）器械、敷料消毒完毕，核对是否注明失效期，并固定位置放置。（三）发放器械及各种无菌包时，核对名称、数量及失效期。（四）回收器械及各种无菌包时，核对名称、数量是否相符及器械的质量等。手术室核对制度一、病人核对确认制度与流程（一）术前一日根据手术告知单访视病人，并与病人病历核对：病人姓名、性别、年龄、病历号、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、化验单、药物、医学影像资料等。（二）接病人之前手术室护士与病房护士再次核对以上内容，并必须与清醒病人本人确认“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”。（三）接入手术室后与夜班（洗手）护士核对。（四）进入手术间之前巡回护士与夜班（洗手）护士共同再次核对；（五）进入手术间之后与麻醉医生核对；（六）以上核对过程中病人为昏迷及神志不清者，应通过“腕带”及与陪同亲属进行核对。（七）手术者切皮前，由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。二、手术物品核对制度与流程（一）清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。（二）清点负责人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。（三）清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，保证物品的完整性。（四）手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。（五）关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。（六）向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。（七）严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。（八）进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。（九）手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。（十）有显影标记的纱布不得覆盖伤口。手术室安顿体位核对制度一、建立静脉通路前，与麻醉师共同核对手术告知单及病历，根据手术所需体位的不同选择静脉通路。二、安顿手术体位前，与手术医生共同核对手术部位，检查并评估病人软组织完整性。三、根据体位安顿标准和原则，协助医生安顿体位：（一）全麻病人应在大腿部以约束带固定，以防坠床，未清醒前不得解开。（二）病人体位要安全舒适，骨隆突处垫软垫，防止压伤。（三）手术部位要充足暴露，但应避免病人不必要的暴露。（四）保持呼吸道通畅，呼吸运动不得受限。（五）大血管、神经不能受压，静脉回流要好，肢体固定加衬垫，不可过紧。（六）上肢外展不得超过90度，以免损伤臂丛神经；下肢要保护腓总神经，不可受压；如无必要，不可过度牵引四肢，以防脱位及骨折。（七）术中每次调整手术床或调整病人体位后，应再次评估病人肢体位置和软组织完整性。（八）术中注意随时检查体位固定是否良好，如发现不良反映发生，及时采用措施，并在护理记录单上注明