医嘱查对制度和执行核对制度及流程样本.doc

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医嘱查对制度
 一、 医嘱查对制度 
( 1) 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间, 执行者签全名,  若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 
( 2) 主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对, 每周定期大核对一次, 并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对, 方可执行。   
( 3) 对有疑问的医嘱必须问清楚后, 方可执行。 
( 4) 抢救病员时, 医师下达口头医嘱, 执行者须复诵一遍, 经双方核实无误后, 方可执行。用过的空安瓿, 须经2人核对后再弃去。抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。 
( 5) 整理医嘱、 治疗卡、 服药卡后, 须经2人查对。   
（6） 护士长每周总查对医嘱1次。 

医嘱制度
一、 医嘱制度
1、 医嘱一般在上午 10:00 之前开出, 要求层次分明, 内容清楚。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、 执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
2、 医师写出医嘱后, 要复查一遍。除抢救或手术中不得下达口头医嘱, 下达口头医嘱, 护士需复诵一遍, 经医师查对药物后执行, 医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
3、 护士每班要查对医嘱, 夜班查对当日医嘱, 每周由护士长组织总查对一次。整理医嘱后, 需经另一人查对, 方可执行。
4、 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱, 重开医嘱。
5、 凡需下一班执行的临时医嘱, 要交代清楚, 并在护士值班记录上注明。
6、 医师无医嘱时, 护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下, 医师不在, 护士可针对病情临时给予必要处理, 但应做好记录并及时向经治医师报告。
二、 有疑问医嘱
1、 有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、 医嘱书写有明显错误、 医嘱内容违反治疗常规、 药物使用规则、 医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、 医嘱有其它错误或者疑问。
2、 当班护士在遇到有疑问医嘱时, 应向开出医嘱的医师提出, 要求该医师重新核实无误, 并由医师签字确认方可执行。
3、 当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑, 找不到开具医嘱的医师时, 护士应当向该医师的上级医师或者科室主任报告, 直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。

医嘱核对处理制度及流程
1、 医生下达医嘱后, 办公班护士认真仔细核对医生录入的电子医嘱( 包括药品、 剂量、 浓度、 时间、 给药方法) 等。
2、 按医嘱处理原则: 先临时、 后长期( 先打印或抄写后) 执行的原则处理医嘱。
3、 将医嘱治疗部分如: 肌肉注射、 静脉注射等, 打印执行卡给责任班护士, 责任班护士必须与办公班护士共同查对医嘱无误后备药, 请责办班护士再次核对后方可执行。
4、 将护理部分如: 吸氧或停止、 灌肠、 使用或停止心电监护等, 写到护理执行本上, 责任护士与办公班护士共同查对后方可执行。
5、 打印医技执行单交给责任护士, 由责任护士准备相应的标本容器, 向病人告知留取标本及各项检查的注意事项。
6、 对可疑的医嘱, 必须查清后方可执行。
7、 凡需下一班执行的医嘱, 应在交接班时口头和书面均交待清楚。
8、 所有医嘱处理完成后, 由责主班护士与责任班护士再次进行总查对并记录签名。
9、 医嘱执行后, 应认真观察疗效与不良反应, 必要时进行记录并及时与医生反馈。
10、 紧急抢救情况下医师下达的口头医嘱, 按”口头医嘱制度与执行制度”里的规定执行。
流程:
医生下达电子医嘱 护士点击”医嘱审核”并仔细查对 点击”核对执行” 对医嘱治疗部分: 点击”生成处方”, 打印输液卡, 责任班核对、 备药及执行 对护理部分: 转抄护理本, 责任班核对、 执行 记费 打印医技执行单
口头医嘱制度与执行流程
1、 在非抢救情况下, 护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。
2、 危重抢救过程中, 医生下达口头医嘱后, 护士需重复一遍, 得到医生确认后方可执行。
3、 在执行口头医嘱给药时, 需请下达医嘱者再次核对药物名称, 剂量及给药途径, 以确保用药安全。
4、 抢救结束医生应在六小时内据实补记所下达的口头医嘱。
5、 在接获电话医嘱或重要检验结果时, 接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述, 确认无误后方能记录和执行。
6、 对擅自执行口头医嘱行为视为违规, 一经发现将给予处理。
 口头医嘱执行流程 ( 1) 医生下达口头遗嘱 ( 2) 护士复诵一遍 ( 3) 与医生共同核对药物    ( 4) 实施治疗护理    ( 5) 保留空安瓿    ( 6) 记录口头医嘱内容    ( 7) 医生补开医嘱    ( 8) 护士签名