医嘱查对制度和执行核对制度及流程样本.doc

资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。医嘱查对制度一、 医嘱查对制度( 1) 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间, 执行者签全名, 若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。( 2) 主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对, 每周定期大核对一次, 并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对, 方可执行。( 3) 对有疑问的医嘱必须问清楚后, 方可执行。( 4) 抢救病员时, 医师下达口头医嘱, 执行者须复诵一遍, 经双方核实无误后, 方可执行。用过的空安瓿, 须经2人核对后再弃去。抢救结束后小时内据实补齐医嘱并签字。( 5) 整理医嘱、 治疗卡、 服药卡后, 须经2人查对。（6） 护士长每周总查对医嘱1次。医嘱制度 一、 医嘱制度 1、 医嘱一般在上午 10:00 之前开出, 要求层次分明, 内容清楚。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、 执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 2、 医师写出医嘱后, 要复查一遍。除抢救或手术中不得下达口头医嘱, 下达口头医嘱, 护士需复诵一遍, 经医师查对药物后执行, 医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。3、 护士每班要查对医嘱, 夜班查对当日医嘱, 每周由护士长组织总查对一次。整理医嘱后, 需经另一人查对, 方可执行。4、 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱, 重开医嘱。 5、 凡需下一班执行的临时医嘱, 要交代清楚, 并在护士值班记录上注明。6、 医师无医嘱时, 护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下, 医师不在, 护士可针对病情临时给予必要处理, 但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、 有疑问医嘱 1、 有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、 医嘱书写有明显错误、 医嘱内容违反治疗常规、 药物使用规则、 医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、 医嘱有其它错误或者疑问。2、 当班护士在遇到有疑问医嘱时, 应向开出医嘱的医师提出, 要求该医师重新核实无误, 并由医师签字确认方可执行。 3、 当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑, 找不到开具医嘱的医师时, 护士应当向该医师的上级医师或者科室主任报告, 直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。 医嘱核对处理制度及流程 1、 医生下达医嘱后, 办公班护士认真仔细核对医生录入的电子医嘱( 包括药品、 剂量、 浓度、 时间、 给药方法) 等。2、 按医嘱处理原则: 先临时、 后长期( 先打印或抄写后) 执行的原则处理医嘱。3、 将医嘱治疗部分如: 肌肉注射、 静脉注射等, 打印执行卡给责任班护士, 责任班护士必须与办公班护士共同查对医嘱无误后备药, 请责办班护士再次核对后方可执行。4、 将护理部分如: 吸氧或停止、 灌肠、 使用或停止心电监护等, 写到护理执行本上, 责任护士与办公班护士共同查对后方可执行。5、 打印医技执行单交给责任护士, 由责任护士准备相应的标本容器, 向病人告知留取标本及各项检查的注意事项。6、 对可疑的医嘱, 必须查清后方可执行。7、 凡需下一班执行的医嘱, 应在交接班时口头和书面均交待清楚。8、 所有医嘱处理完成后, 由责主班护士与责任班护士再次进行总查对并记录签名。9、 医嘱执行后, 应认真观察疗效与不良反应, 必要时进行记录并及时与医生反馈。10、 紧急抢救情况下医师下达的口头医嘱, 按”口头医嘱制度与执行制度”里的规定执行。流程: 医生下达电子医嘱 护士点击”医嘱审核”并仔细查对 点击”核对执行” 对医嘱治疗部分: 点击”生成处方”, 打印输液卡, 责任班核对、 备药及执行 对护理部分: 转抄护理本, 责任班核对、 执行 记费 打印医技执行单口头医嘱制度与执行流程1、 在非抢救情况下, 护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。2、 危重抢救过程中, 医生下达口头医嘱后, 护士需重复一遍, 得到医生确认后方可执行。3、 在执行口头医嘱给药时, 需请下达医嘱者再次核对药物名称, 剂量及给药途径, 以确保用药安全。4、 抢救结束医生应在六小时内据实补记所下达的口头医嘱。5、 在接获电话医嘱或重要检验结果时, 接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述, 确认无误后方能记录和执行。6、 对擅自执行口头医嘱行为视为违规, 一经发现将给予处理。口头医嘱执行流程( 1) 医生下达口头遗嘱( 2) 护士复诵一遍( 3) 与医生共同核对药物( 4) 实施治疗护理( 5) 保留空安瓿( 6) 记录口头医嘱内容( 7) 医生补开医嘱( 8) 护士签名