工程签证单表格范本.doc

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工程现场签证单(监理)

年 月 日
工程名称

建设单位

施工单位

监理单位

工作内容：

核定意见：
施 工 单 位
现场负责人：

年 月 日
监 理 单 位
监理工程师代表：

年 月 日
建
设
单
位
现场代表：

年 月 日
注：1、本签证单需三方签字、加盖各单位印章后方为有效。
2、签证内容如无法用文字表述清楚的需附图。

工程现场签证单(分包)
( 项目部 月)

工程名称： 制单日期： 年 月 日
分包(作业)单位名称或姓名

工作内容：
经营部经理审核意见:

签字(盖部门印章):
年 月 日
项目经理审核意见:

签字(盖项目部印章):
年 月 日

分包人签字(盖公章):
年 月 日
生产经理审核意见:

签字:
年 月 日
验收人： 制单人：
注：1.分包单位作业任务(段)完毕经施工质量人员验收通过后，项目经理即可签发；2.签证内容如无法用文字表述清楚的需附图；3.本签证单一式三份，项目部、经营部、分包方各执一份。

现场签证单（范本）
施工单位：XXXXXXXXX公司 编号：202x-日期-当天编号
工程名称
XXXXXXXXX工程
工程类别
XXXXX
协议编号
XXXXX

签证内容：（由施工单位填写）
一、签证理由：
由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，导致已建好园路部分破坏，并移植10cm树木2株，破坏草皮4平方，移植灌木4平方。
二、工程量：
1.破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方。中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=2.02立方。
2.移植树木：2株（10cm）。
3.移植灌木：4平方。
3.破坏草皮：4平方。
附件：①现场签证原始记录（附图，照片）
②现场工程量确认单
三、工程起止时间：
项目经理：
施工单位(签章)： 年 月 日
监理单位审核意见：

监理工程师：
签章：
年 月 日
建设单位审核意见：

专业工程师： 建设单位负责人：
签章： 年 月 日
注：本签证单一式六份，建设单位、监理单位、施工单位各二份。

现场签证原始记录
建设单位： XXXXXXXXX公司
施工单位： XXXXXXX公司 签证单编号：201x-日期-当天编号

由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，导致已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方；中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=2.02立方；移植10cm树木2株；破坏草皮4平方；移植灌木4平方。

施工单位负责人署名：
日 期：

监理工程师署名：
日 期：

甲方代表署名：
日 期：

现场工程量确认单
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工程名称
润和酒店外道路绿化
编号

时间

分部分项
工程名称

内容：
由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，导致已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方；中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=2.02立方；移植10cm树木2株；破坏草皮4平方；移植灌木4平方。

请业主、监理审核确认。
经办人：
项目经理：
日期：
监理审核：

现场监理：
总监理工程师：
日期：
建设单位审核：

专业工程师：
项目负责人：
日期：

工 程 签 证 核 价 单
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工程名称
润和酒店外道路绿化
编号

时间

分部分项
工程名称

内容：
由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，导致已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方；中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=2.02立方；移植10cm树木2株；破坏草皮4平方；移植灌木4平方。

经办人：
项目经理：
日期：
监理审核：

现场监理：
总监理工程师：
日期：
建设单位审核：

工程管理部（造价）审核人：
项目负责人：
日期：