南通市干线公路基本表格及用表说明A表.doc

承 包 人 用 表

（ 编 号 A ）
目 录

1、用表说明
2、施工组织设计报审表…………………………………………………A-1
3、动员预付款支付申请表………………………………………………A-2
4、施工技术方案报审表…………………………………………………A-3
5、施工放样报验单………………………………………………………A-4
6、建筑材料报验单………………………………………………………A-5
7、进场设备报验单………………………………………………………A-6
8、分包申请………………………………………………………………A-7
9、工程开工申请单………………………………………………………A-8
10、承包人每旬工作计划………………………………………………A-9
11、中间检查申请单……………………………………………………A-10
12、工程报验单…………………………………………………………A-11
13、协议外工程单价申报表……………………………………………A-12
14、计日工单价申报表…………………………………………………A-13
15、材料价格调整申报表………………………………………………A-14
16、工程计量表…………………………………………………………A-15
17、计量支付数量汇总表…………………………………………… A-16
18、协议工程月计量申报表……………………………………………A-17
19、协议外工程月计量申报表…………………………………………A-18
20、计日工月计量申报表………………………………………………A-19
21、索赔申报表…………………………………………………………A-20
22、复工申请……………………………………………………………A-21
23、一般设计变更报审表……………………………………………A-22-1
24、重大设计变更报审表……………………………………………A-22-2
25、事故报告单…………………………………………………………A-23
26、延长工期申报单……………………………………………………A-24
27、竣工报验单…………………………………………………………A-25
28、缺陷责任期终止工程报验单………………………………………A-26
29、承包人申报表（通用）……………………………………………A-27
30、承包人年、季、月计划申报表……………………………………A-28
承包人用表说明

1、A-1 施工组织设计报审表
根据协议条款的规定，承包人在签定协议协议书后的28天内，应提交一份工程的实行性总体施工组织设计，待驻地监理工程师审查并经总监助理确认后，报总监批准。同时提交的附件一般有：
（1）施工进度计划，网络图/条形图；
（2）具体施工方法、顺序和时间；
（3）材料、设备、人员进场计划，资源安排；
（4）资金流动计划；
（5）项目管理组织设立及人员分工；
（6）施工按排和方法总说明；
（7）质量控制方法和手段；
（8）重点工程施工措施；
（9）质量保证体系；
（10）安全生产、文明施工措施。
此表作为《工程开工申请单》的附件之一。
2、A-2 动员预付款申请表
承包人在已向业主提交了通过认可的履约保证金和预付款保函后14天内，即可填写此表报驻地监理工程师审核和总监助理确认，然后报总监批准后预付，并作为《付款申请》的附件。动员预付款将根据协议规定陆续由月度支付中扣回。
同时提交的附件有：（1）预付款保函；（2）投标书附件。
3、A-3 施工技术方案报审表
技术方案涉及特殊技术解决和特殊工艺方案等，其报审范围是：a.招标文献“技术规范”中没有做出规定的或b.“规范”中虽有规定，但由于种种因素必须改变的。如在“规范”允许范围内的技术和工艺方案，由驻地监理工程师审批，报备总监理工程师。对复杂工程的施工技术方案及特殊技术解决措施和施工工艺，由驻地监理工程师签报总监理工程师批准。
4、A-4 施工放样报验单
每一分部/分项工程开工前或某道重要工序施工前，承包人必须将测量放样的结果报测量监理工程师验证，直至发现的差错得到纠正为止。此外，该报验单的附件上应列上施测前10天报给驻地监理工程师有关施工测量的意见报告，报告内容应有：施测方法、计算方法、操作规程、仪器设备的配置、测量专业人员的配备等。
本表为《工程开工申请单》的附件。
5、A-5 建筑材料报验单
进场后的建筑材料，承包人在自检合格后的基础上必须及时报验。由实验监理工程师按规定抽样测试后签署证明。未经检查合格的建筑材料不准在本工程上使用，并应限期清退出场，并且该批材料费用由承包人自负。
标准产品在该单后面应附有进场材料的《质量合格证书》
本表为《工程开工申请单》的附件。
6、A-6 进场设备报验单
某分部/分项工程开工前，承包人必须将使用在该工程上的进场设备的品种、能力、规格和数量等向驻地监理工程师报验，按“协议文献”和“规范”查验后，对不能满足施工规定的设备，可规定承包人及时更换或补充，直至监理工程师满意为止。
本表为《工程开工申请单》的附件。
7、A-7 分包申请
承包人在施工期间的分包申请应符合协议文献规定。此表承包人提出推荐意见经驻地监理工程师、总监理工程师审查和业主（代表）审批，退一份给承包人据此执行。
8、A-8 工程开工申请单
承包人在做好协议段工程及单位工程的开工准备后，应提出开工申请，经驻地监理工程师审查，报总监理工程师审批；对于承包人提出的分部工程及分项工程的开工申请，由驻地监理工程师审批，并报备总监理工程师。
同时提交的附件有：
（1）《施工组织设计报审表》；
（2）《施工技术方案报审表》
（3）《施工放样报验单》
（4）《建筑材料报验单》
（5）《进场设备报验单》
（6）开工准备情况说明。
9、A-9 承包人旬工作计划
承包人必须在每旬第九天下午向驻地监理工程师报告下一旬的工作计划，以便监理安排工作和随时掌握工程进度计划，由驻地工程师在24小时内签发。此表由承包人填写一式二份，批准后退承包人一份。
10、A-10 中间检查申请单
承包人在某道工序、隐蔽工程或某一重要部位完毕以后，必须按协议规定中的一般条件和特殊条件，报驻地监理工程师检查合格后方能进入下一道工序或继续施工。驻地监理工程师对其审查结果作为工程验收的依据。此表由承包人填报，一式两份，由驻地监理工程师签发后，退承包人一份。
11、A-11 工程报验单
承包人在自检合格的分部/分项工程或根据工程量清单项目可以计量的某一部分工程竣工后，以本表报验，经驻地监理工程师查验后，对合格工程则签发《工程检查认可书》，对不合格工程则由驻地监理工程师签署意见。对工期超过三个月，又无法分段验收的分部/分项工程，因竣工验收支付有困难，可采用分段验收和支付的办法。
12、A-12 协议外工程单价申报表
根据协议相应条款的规定，由承包人按规定申报，由驻地监理工程师查看相关资料监署证明报总监理工程师审批，作为申报付款依据。
13、A-13 计日工单价申报表
本表为投标书中没有填报单价时使用。由承包人按协议通用条款52.3款规定申报，按总监理工程师最后核准的单价执行，并告知承包人。
14、A-14 材料价格调整申请表
根据协议规定，当钢材、水泥、柴油发生政策性调价时，承包人保存有关原始资料，在每月支付前提出申请，由驻地监理工程师审查有关资料签署证明报总监理工程师审查并经业主（代表）审批，作为申报付款依据。
15、A-15 工程计量计算表
承包人在接到驻地监理工程师批准的《工程报验单》和《工程检查认可书》后，告知计量监理工程师进行现场计量，按本表填写，报驻地监理工程师审查。此表作为月计量支付的依据。
16、A-16 计量支付数量汇总表
承包人根据每月的协议工程计量计算表，按本表进行汇总，报驻地监理工程师审查，作为协议工程月计量申报表的附件。
17、A-17 协议工程月计量申报表
18、A-18 协议外工程月计量申报表
19、A-19 计日工月计量申报表
以上三表由承包人在每月规定期间根据实际完毕的合格工程项目和数量申报。由计量监理工程师核对，核算后签署确认，作为本期申请付款的依据。本表后应附有必要的《设计变更告知》、《协议外工程告知》、《计日工作告知》、《变更指令》、《工程检查认可书》及有关文献等。
20、A-20 索赔申报表
承包人根据协议条款认为有理由的，在协议规定的期限内提出，报送总监理工程师并经业主（代表）批准。索赔涉及金额和工期的索赔。
21、A-21 复工申请
本表用于被监理工程师指令暂停工程的复工申请，由承包人根据协议通用条款40.3款规定提出，总监理工程师在认为复工条件具有时批准，并签发复工指令。
22、A-22 设计变更报审表
本表用在施工过程中，承包人若有足够的理由对工程的某部分提出变更规定，报总监理工程师审查，审批程序执行《南通市干线公路设计变更管理暂行办法》。
同时提交的附件有：
（1）变更设计图、说明；
（2）工程量清单；
（3）工程量变更前后对照资料等。
本表为《变更指令》的附件。
23、A-23 事故报告单
在施工期间，工地所发生的一切重大工程质量事故或人员伤亡事故，承包人应用最快的方式报告总监理工程师和业主（代表），同时采用必要的应急措施，并报送《事故报告单》
24、A-24 延长工期申报表
承包人根据协议条款认为有理由时，在和延期有关情况发生后21天内向总监提出申报，报送驻地监理工程师、总监理工程师和业主（代表）。同时提交的附件有：
（1）规定延期的因素及理由；
（2）延长工期的计算。
25、A-25 交工报验单
承包人在对完毕工程自检合格的前提下报验，驻地监理工程师和总监理工程师进行复查认为已符合协议规定后批准，由业主（代表）签发移交证书，对未竣工程及缺陷修补要限期完毕，批准进入缺陷责任期。
26、A-26 缺限责任期终止工程报验单
缺陷责任期结束时，由承包人向驻地监理工程师提出报验，经总监理工程师查验合格后，由业主（代表）签发缺陷责任期终止证书。此件作为完毕协议工程所有项目的告知，是最终结算的依据。
27、A-27 承包人申报表（通用）
本表合用于没有专用表格，但根据协议规定和监理规定，承包人必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、请示、申报和报告等。在驻地监理工程师职责范围内的，由驻地监理工程师审签，报备总监理工程师。重大事宜应报总监理工程师批准。
28、A-28 承包人年、季、月计划申报表
本表合用于承包人年、季、月计划申报用表
国（省）道 段改扩建工程项目

承包单位 协议号

监理单位 编 号
施工组织设计报审表
A—1

致（总监理工程师） ：

现报上 工程的实行性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。

附件：1、施工进度计划、CPM网络图/条形图
2、具体施工方法、顺序、时间
3、材料、设备、人员进场计划、资源的安排
4、资金流动计划
5、项目管理组织设立及人员分工
6、施工安排和方法总说明
7、质量控制方法、手段
8、重点工程施工措施
承包人： 年 月 日

驻地监理工程师审查意见：

□批准 □修改后再报 □不批准

驻地监理工程师： 年 月 日

总监代表审查意见：

□批准 □修改后再报 □不批准

总监代表： 年 月 日

总监理工程师审批意见：

□批准 □修改后再报 □不批准

总监理工程师： 年 月 日
附注：关键控制性工程由总监理工程师（代表）批准，一般的由总监代表助理审批。
本表一式三份，总监办、监理组、承包人各一份
国（省）道 段改扩建工程项目

承包单位 协议号

监理单位 编 号
动员预付款支付申请表
A—2

致（总监理工程师） ：

我已向您提交了通过认可的履约保函和预付款保函，现根据协议条款规定支付我在投标书附件中规定的动员预付款总额的 %的预付款 元，请予审核批准。

附件： 1、履约保函
2、预付款保函
3、投标书附件

承包人： 年 月 日

驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师： 年 月 日
总监理工程师意见：

总监理工程师： 年 月 日

业主（代表）意见：

经审核，批准支付动员预付款 元，所余款额在开工后两个月付清。

业主（代表）： 年 月 日
本表一式四份，承包人、驻地监理、总监、业主（代表）各一份
国（省）道 段改扩建工程项目

承包单位 协议号

监理单位 编 号
施工技术方案报审表
A—3

致（总监理工程师） ：

现报上 工程的施工技术、工艺方案，方案具体说明和图表见附表，请予审查和批准。
附件： 施工技术、工艺方案说明和图表。

承包人： 年 月 日

驻地监理工程师审查意见：

□批准 □修改后再报 □不批准

驻地监理工程师： 年 月 日

总监代表审批意见：

□批准 □修改后再报 □不批准

总监代表： 年 月 日

总监理工程师审批意见：

□批准 □修改后再报 □不批准

总监理工程师： 年 月 日
附注：特殊施工技术、工艺方案要经总监理工程师批准，一般的由驻地监理工程师审批。
本表一式三份，驻地监理（总监）批准后，总监、监理组、承包人各一份
国（省）道 段改扩建工程项目

承包单位 协议号

监理单位 编 号
施工放样报验单
A—4

致（测量监理工程师） ：
根椐协议规定,我们已经完毕
（起迄桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验。

附件： 1、测量及放样资料
2、导线点、水准点调整情况及一览表
3、控制桩及控制点的护桩设立一览表及草图

承包人： 年 月 日
桩号或位置
工程或部位名称
放样内容
备 注

查验结果：

测量员： 年 月 日

测量监理工程师意见：

□合格 □纠正差错后再报 □纠正差错后合格

测量监理工程师： 年 月 日
本表一式二份，监理组、承包人各一份
国（省）道 段改扩建工程项目

承包单位 协议号

监理单位 编 号
建筑材料报验单
A—5

致（实验监理工程师） ：

下列建筑材料经自检实验符合技术规范规定，报请验证，并准予进场。

附件： 1、材料出厂质量保证书
2、材料自检实验报告

承包人： 年 月 日
材料名称

材料来源、产地

材料规格

用途（用在何工程或部位）

本批材料数量

承
包
人
的
试
验
试样来源

取样方式

试样数量

取样地点、日期

实验日期、操作人

实验结果

材料预计进场日期

致（承包人） ：

我证明上述材料的取样、实验等是符合/不符合协议规定的，经抽验复查，实验的结果表白，这些材料符合/不符合协议技术规范规定，可以/不可以进场，在指定工程部位上使用。

实验监理工程师： 年 月 日
本表一式二份，监理组、承包人各一份
国（省）道 段改扩建工程项目

承包单位 协议号

监理单位 编 号
进场设备报验单
A—6

致（道路/结构监理工程师） ：

下列施工设备已按协议规定进场，请查验签证，准予在
工程中使用。

承包人： 年 月 日
设备名称
规格型号
数 量
进场日期
技术状况
拟用何处
备 注

附件：机械的重要技术指标及最大生产能力。

致承包人 ：以上设备，经查验

1、性能数量能满足施工需要的设备：
（准予进场的设备）

2、性能不符合施工规定的设备：
（由承包人更换后再报的设备）

3、数量或能力局限性的设备：
（由承包人补充的设备）

道路/结构监理工程师： 年 月 日

本表一式二份，监理组、承包人各一份
国（省）道 段改扩建工程项目

承包单位 协议号
监理单位 编 号
分 包 申 请
A—7

致（总监理工程师） ：

我请求批准下列分包，我证明执行这项分包工程的单位是有经验、有能力胜任的，并且保证工程将按协议文献的规定进行，请予审查批准。

承包人： 年 月 日

附件：分包单位资质、资信登记、经验、能力、信誉、财务、生产设备
重要人员经历、分包协议文本等资料
分包单位名称
分包人姓名
项目号
分包工程 名 称
单位
数量
单价
分包金额
占协议价的%
收取管理费用%

合 计

分包工程开工日期：
分包工程预计竣工日期：
驻地监理工程师审查意见：

驻地监理工程师 ： 年 月 日
总监代表审查意见：

　　　　　　　　总监代表： 年 月 日
总监理工程师审查意见：

总监理工程师： 　年 月 日

本表一式三份，总监、监理组、承包人各一份
国（省）道 段改扩建工程项目

承包单位 协议号

监理单位 编 号
工程开工申请单
A—8

致（总监理工程师） ：

根据协议规定，我们已经做好 工程的开工前的一切准备工作，现规定该项工程正式开工，请予批准。
计划开工日期：
计划竣工日期：
本项工程现场负责人姓名：

附件：1、施工组织设计报审表
2、施工技术方案报审表
3、施工放样报验单
4、建筑材料报验单
5、进场设备报验单
6、分项工程月进度计划

承包人： 年 月 日
道路/结构工程师意见
实验工程师意见
测量工程师意见

批准/不批准开工

签字：

　年 月 日

批准/不批准开工

签字：

　年 月 日

批准/不批准开工

　签字：

　 年 月 日
驻地监理工程师意见
总监理工程师代表意见
总监理工程师意见

批准/不批准开工

　　　　　　　　　签字：

年 月 日

批准/不批准开工

签字：

　年 月 日

批准/不批准开工

签字：

　年 月 日
一式三份，总监办、监理组、承包人各一份

国（省）道 段改扩建工程项目

承包单位 协议号

监理单位 编 号
承包人每旬工作计划
A—9

致（驻地监理工程师） ：

现报上分项工程 的 月 日至 月 日施工安排，请批准。

承包人： 年 月 日
计划施工项目
施工项目说明
规定监理安排
桩号
部位
检查
实验
测量

上述计划满足总的施工进度计划规定/不满足总的施工进度计划规定，可以按此计划施工/
不可以按此计划施工，需按总进度计划修改。

批准 修改后再报 不批准

驻地监理工程师： 年 月 日
本表一式二份，监理组、承包人各一份
国（省）道 段改扩建工程项目

承包单位 协议号

监理单位 编 号
中间检查申请单
A—10

致（驻地监理工程师） ：

下列作业内容已按协议规定完毕，请予检查。
工程项目：
桩号或位置：
检查项目
允许
偏差
检测方法
与频率
检查
点数
合格
点数
合格
率
检查
评价
备 注

附件：

技术负责人：
承包人： 日期
监理复检结果：
检查项目
检查点数
合格点数
合格率
检查评价
备 注

附件：

驻地监理员： 日期：

以上工作内容按协议规定检查合格/不合格，可以/不可以继续进行。

驻地监理工程师： 年 月 日

本表一式二份，监理组、承包人各一份
国（省）道 段改扩建工程项目

承包单位 协议号

监理单位 编 号
工 程 报 验 单
A—11
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检查内容

规定到现场检查时间：
承包人递交日期、时间和签字：
施工单位质量证明材料（附件）：
驻地监理员收件日期、时间和签字：
监理组结论：
分项验收报验资料齐全/不齐全
批准/不批准验收
验收结论：

驻地监理员：
驻地监理工程师：
总监理工程师结论：

总监理工程师：　　　　　　　日期：
承包人收到日期、时间签字：
本表一式三份，总监、监理组、承包人各一份
国（省）道 段改扩建工程项目

承包单位