应用ICU患者家属需求量表对ICU家属满意度的影响研究.docx

应用ICU患者家属需求量表对ICU家属满意度的影响研究 摘要 目的 探讨应用ICU患者家属需求量表对ICU家属满意度的影响。方法 （1）应用Delphi法构建ICU患者家属需求量表；（2）采取方便抽样将我院ICU患者家属80人随机分为两组：常规关怀组40人，采用常规沟通方式；需求量表组40人，应用ICU患者家属需求量表进行沟通，且每周1次ICU患者家属需求量表动态评估。2周后，两组中各随机选取总干预时间2周的患者家属，常规关怀组25人，需求量表组25人，采用满意度问卷调查分析两组家属在满意度上的差异；（3）统计2020年10月至2021年2月应用ICU患者家属未应用需求量表进行沟通阶段，以及2021年3月至2021年7月应用ICU患者家属需求量表进行沟通阶段，非差错事故的纠纷数量，对比以上2个时期家属非差错事故的纠纷发生率。结果 ICU患者家属需求量表应用于ICU家属沟通中后，需求量表组在满意度问卷中每项得分均高于常规沟通组；2021年3月至7月应用ICU患者家属需求量表进行沟通后，非差错事故的纠纷数量下降。结论 应用ICU患者家属需求量表进行个体化与动态的家属支持有助于提高患者家属满意度，改善家庭支持系统，是提高护理质量、促进和谐医疗的重要手段。关键词 重症监护；护理；家庭支持；需求；满意度医学的进步使危重症患者的存活时间增加，重症患者家属面对危机、变化、不确定等负性刺激的时间明显增加1,越来越多的证据表明，危重患者家属在患者重病期间和之后出现的急性压力、创伤后压力、广泛性焦虑和抑郁2-4，还面临物质经济资源短缺，医疗信息获得渠道有限等困境5。同时，家庭参与在重症患者康复方面的作用，随着研究的扩展和深入，获益的证据增多，4,6-9 虽然对病死率的改善目前研究表明其效果尚不明显，但医务人员开始意识到良好的家属身心状态对医疗的正向影响。但医务人员很少通过系统的多学科、多人员方式为患者家属提供支持和安慰，用于改善 ICU家庭困境的综合计划也相对较少。危重患者家属援助项目(critical care family assistance program，CCFAP)在 “以病人为中心”的基础上又提出了“以患者及家属为中心”的模式5，这种模式可以延伸到多种医疗护理内容，如家属参与决策与护理等10-13。本研究团队针对目前国内重症病房的特点结合政策的可行性，采用Delphi法研究编制了ICU家属需求量表，借助量表的评估，结合CICARE沟通模式、美国重症医学会发布的家庭支持指南等的推荐意见，对重症患者家属制定了针对性的需求满足策略和沟通计划，以期最大化的满足家属需求，并参考加拿大重症病房家庭满意度调查问卷（Family Satisfaction in the Intensive Care Unit，FS-ICU）14 ,15，和欧洲质量问卷（European Quality Questionnaire，euroQ2）16，调查ICU 患者家属在不同干预措施下的满意度，探索改善家庭支持系统的有效措施。1 对象与方法1.1 研究对象1.1.1 家属满意度 我院ICU 50名患者家属。纳入标准：年龄18岁，沟通正常，患者配偶及两代及以内直系亲属。基线分析见表1。两组ICU家属无显著差异，以P0.01为差异有统计学意义。表1 两组患者家属基线比较组别例数性别年龄是否同住职业是否和医疗相关男 女是 否是 否常规组2513 1246.8710.2521 41 24量表组2515 1049.2812.2519 60 25c2/tc2=0.325t=-0.754c2=0.500Fishers exactPP=0.776P=0.0454P=0.480P0.99991.1.2 非差错事故的纠纷发生率 针对所有患者家属，统计我院ICU 2020年10月至2021年7月，非差错事故的纠纷数量，包括：家属对护理措施的质疑；家属对医疗费用的质疑。1.2 研究方法1.2.1 编制家属需求量表 应用Delphi法构建ICU患者家属需求量表，进行信效度校验，筛选条目，形成最终量表。1.2.2 家属满意度 1.2.2.1 采取方便抽样将我院ICU患者家属80人，通过计算机生成随机数字，进行完全随机分成2组：常规关怀组40人，采用常规沟通方式；需求量表组40人，应用ICU患者家属需求量表进行沟通，且每周1次ICU患者家属需求量表动态评估。2周后，两组中各随机选取总干预时间2周的患者家属，常规关怀组25人，需求量表组25人，1.2.2.2 常规沟通组医务人员沟通方式根据自身理论、经验和沟通方式与患者进行沟通。1.2.2.3 需求量表组在应用ICU患者家属需求量表进行评估后，根据患者需求重要程度进行针对性沟通。对于需求程度“非常重要”、“重要”的选项，如符合医院当前规章制度，时间和人力资源足够的情况下，纳入重点支持内容，如需求因为实际情况，暂时无法满足，需为家属充分解释原因。监督确保每周1次ICU患者家属需求量表动态评估，对于出现需求程度降低的项目，询问原因，并针对原因进行沟通和处理，对于出现需求程度升高的项目，纳入重点需求支持范围并分析原因。1.2.2.4 采用满意度问卷调查分析两组家属在满意度上的差异。本研究参考加拿大家属满意度量表（FS-ICU）及欧洲质量问卷（euroQ2），选取与本研究相关的条目进行家属满意度调查，采用Liket5级评分法：1分非常不满意，2分稍微不满意，3分大致满意，4分很满意，5分完全满意，对比分析2组家属在满意度上的差异。1.2.3 非差错事故的纠纷发生率 拟定本研究非差错事故的纠纷的范围：家属对护理措施的质疑；家属对医疗费用的质疑。对于收集资料的护理人员，培训对质疑和询问的区别，统计2020年10月至2021年2月应用ICU患者家属未应用需求量表进行沟通阶段，以及2021年3月至2021年7月应用ICU患者家属需求量表进行沟通阶段，非差错事故的纠纷数量，对比2组时期家属非差错事故的纠纷发生率。1.2.4 统计学方法 采用 SPSS 26.0 统计软件分析数据。计量资料以( s)表示,采用t检验；计数资料用频率表示，采用c2检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 量表信效度检验 专家咨询，问卷回收率为100%，权威系数0.800，专家咨询的Kendall W 值，维度0.543，条目0.644。专家意见趋于一致。对和谐系数的显著性检验（P0.05），差异有统计学意义。该量表3个维度Cronbach信度值均在0.9以上，且总量表Cronbach信度值在0.85以上，内容效度指数S-CVI/ua 0.87，S-CVI/ave 0.96，探索性因子分析提取了3个特征值大于1的主成分因子，累计贡献率为72.144%，验证性因子分析结果显示X/df=1.721，CIF=0.937，TLI=0.930，RMSEA=0.073，信效度高。2.2 家属满意度 采用t检验，常规观察组组与需求量表组各条目比较中，除F15、F17两个条目差异不显著外（P0.05），其余16项均有显著差异（P0.05），均具有统计学意义。见表2。表2 常规关怀组与需求量表组各条目比较( s)题号名称常规关怀组需求量表组tPF1对患者的关怀与照护3.600.504.190.404.697 0.000 F2考虑您的需求2.720.464.590.5014.032 0.000 F3情绪支持2.920.644.520.5110.001 0.000 F4照护的协调配合能力（整体表现）3.320.484.480.518.478 0.000 F5您是否感受到礼貌、尊重和同理心3.400.504.560.518.272 0.000 F6重视家属的到场3.040.454.560.5111.323 0.000 F7ICU护士的技能和胜任力3.120.604.370.498.242 0.000 F8与ICU护士的沟通频率2.800.584.330.688.735 0.000 F9与ICU医生的沟通频率3.480.594.300.614.920 0.000 F10自身参与度3.080.574.370.935.988 0.000 F11对医疗护理的满意度3.400.584.220.704.608 0.000 F12对家属等候室氛围的满意度3.480.514.300.615.220 0.000 F13信息获取容易度3.480.514.670.488.641 0.000 F14信息的理解度3.800.504.480.514.864 0.000 F15信息诚实度（透明度）4.400.874.670.481.387 0.172 F16信息完整度4.440.514.740.452.275 0.027 F17信息一致性4.480.514.480.510.010 0.992 F18医疗决策中答疑解惑的时间3.440.584.370.565.843 0.000 注：常规关怀组25人，采用常规沟通方式，且总干预时间2周；需求量表组25人，应用ICU患者家属需求量表进行沟通，且每周1次ICU患者家属需求量表动态评估，总干预时间2周。2.3 非差错事故的纠纷发生率 在不同时间段非差错事故的出现分布，经检验最小频数T=4.63，符合卡方检验条件。经卡方检验，不同时间段（是否运用ICU患者家属需求量表进行沟通），非差错事故的分布按照=0.05水准，差异不具有统计学意义（P0.05）。提示不同时间段间，非差错事故出现的类型比例没有明显差异。对比不同时间段非差错事故出现概率，经检验，最小频数T=18.64，符合卡方检验条件。经卡方检验，不同时间段（是否运用ICU患者家属需求量表进行沟通），非差错事故发生率按照=0.05水准，差异具有统计学意义（P0.05）。提示不同时间段非差错事故发生率是不同的，使用ICU家属需求量表后非差错事故发生率有所下降。见表3。表3 非差错事故的纠纷发生率比较( s)组别质疑护理措施质疑费用非差错事故纠纷病人总数非差错事故纠纷发生率20.10-21.217（62.96%）10（37.04%）273238.36%21.3-21.75（45.45%）6（54.55%）113113.54%统计量c20.98296.5389P值0.3210.011注：2020年10月至2021年2月为应用ICU患者家属需求量表进行沟通前； 2021年3月至2021年7月为应用ICU患者家属需求量表进行沟通阶段。3 讨论3.1 量表编制 本研究采用Delphi法编制的ICU患者家属需求量表信效度较高，可以用于患者家属需求的评估与沟通的参考。3.2 家属满意度分析 3.2.1 满意度量表结果分析 两组患者家属沟通总时长相当，但需求量表组每周1次的ICU患者家属需求系统的动态评估，2周后满意度各条目分值均增加，提示应用ICU家属需求量表进行个体化与动态评估相结合的沟通方式可提升家属满意度。而与家属关于医疗信息获得效果相关的选项“信息诚实度（F15）”与“信息一致性（F17）”没有显著性差异，“信息完整度（F16）”提升不明显，可能与住院时间增加使家属对病情认知增加、医护患三方相互沟通的信息量增多，以及沟通总时长增加有关。但常规关怀组以上三项的得分相对同组中其他调查项得分高，可能与医务人员对医疗信息的沟通方式与规范上的重视程度较高有关。另一方面，常规关怀组，虽然干预时间2周，具有较长的沟通总时长，但“考虑您的需求（F2）”、“情绪支持（F3）”、“重视家属的到场（F6）”、“与ICU护士的沟通频率（F8）”、“自身参与度（F10）”得分较低，可能与患者的病情危重导致的患者和家属的参与变得复杂化，包括实际操作层面与政策层面的不可协调有关，同时由于没有系统的评估手段，医务人员对患者家属实际需求了解不足，导致需求无法满足，进而使家属主观感受认为医务人员重视与关怀不够，甚至产生负性情绪，从而使满意度得分较低。需求量表组中“自身参与度（F10）”数据分散，提示虽然应用了需求量表，进行了需求程度的识别，患者家属对自身参与度的满意程度仍然差异较大，分析低满意度可能与家属对于严格且缺乏私密性的探视政策的接受度17、患者病程进展、病重程度有关。3.2.2 需求满足手段分析 在本研究需求调查中，部分家属在需求量表中表示某些选项需求程度不高，但实际医务人员沟通时发现其需求程度与需求量表的调查结果不符，与其深入交谈后发现，这部分家属主观认为医务人员无法满足其某方面需求，因此放弃表达需要此方面的支持，由此可见，缺乏有效的评估手段，仅凭借医务人员的经验判断进行沟通，或者评价工具无法识别家属需求低的根本原因，均可能出现需求评估的遗漏，导致对其需求的忽视，而出现满意度下降。医务人员需要通过向家属告知医疗团队具有相关的家庭支持手段，来降低这种错误的认知18，促进沟通的有效性。又因为对于已经识别到的需求，可针对性的进行健康宣教，解释，安抚等，达到提高预后的作用，进而家属满意度增加，促进了满意度与医疗护理效果的良性循环19。进一步的研究还应调查护士在家庭支持系统上的态度和认知。由于患者病情的进展变化，一部分需求范围广，需求程度高的患者家属，可能对于沟通频率和时长有更高的要求，需求量表组每周1次的ICU患者家属需求评估频率，动态评估了家属需求，有效提高了家属满意度。改善ICU患者家属支持的专家建议包括开放式沟通、共同决策、改善家属与患者的接触以及提高医务人员的沟通技巧20,21，以上建议需要系统培训及医疗相关政策的支持，因此需要借助规范的需求评价工具进而探讨更多行之有效的措施，同时给政策制定提供参考。 3.3 非差错事故纠纷 本研究应用的ICU患者家属需求量表，包含护理内容和医疗费用上的需求评估，因此能够早期识别家属的需求程度，并结合CICARE沟通模式、美国重症医学会发布的家庭支持指南等的推荐方案，进行重点及针对性的沟通。量表介入前后两个阶段，非差错事故的纠纷数量差异明显，提示ICU患者家属沟通量表能降低此类纠纷的发生率。非差错事故出现的类型比例没有明显差异，均明显下降，提示ICU患者家属需求量表覆盖了包含医疗行为沟通、健康教育、信息沟通等方面的需求评估。ICU患者家属经历亲人病情危重，大量仪器维持生命的情景，与此同时，因为ICU中的大多数患者病情严重，家属常常需要承受做决定、选方案等带来的巨大心理压力22。再者，由于病死率下降，出院后自理缺陷的危重病幸存者，家庭成员承担着巨大的照顾负担23,24，出现各类对医疗支持及经济的担忧与焦虑。根据本研究非差错事故的的纠纷的界定范围为“质疑护理措施”与“质疑费用”，这两项纠纷多由于患者家属的知识缺乏、信息缺乏和沟通不畅导致， ICU患者家属需求量表实现了家属需求的最大化满足，提高了患者家属满意度，优化了家属对患者的支持能力，保障了患者医疗护理行为的实施质量，同样促进了满意度与医疗护理效果的良性循环19，促进了和谐医疗的构建。3.4 局限性分析 由于个体在需求上的主观感受差异性，该研究还应继续探索在项目反映理论研究下，就不同 APACHE II评分(The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II ,APACHE II)、不同亲属关系、不同亲密程度、病情发展是否属于可预见性、家属自身的文化专业水平等的各种ICU患者家属满意度变化，另外还应调查医务人员在家庭支持系统方面的态度和知识，从而进行更为精准的分析和研究，结合我国临床实际与医疗政策，建立更为有效的家庭支持系统。 越来越多的医务人员已经意识到ICU患者家属需求并正在努力以多种方式提供支持。随着“健康中国”的发展战略的推行，医疗护理的关注点也逐步推行至识别与预防，而患者相关人群的健康支持的研究，正是这种战略的践行。家属支持系统的构建中，家属满意度的提升包含从物质经济层面到精神需求层面的全方位关怀。ICU家属需求量表的介入，为医护患的沟通提供了介质，提高了医疗沟通效率。未来的研究还应该逐步从零散结构的患者家属支持手段转变为不断更新优化的支持系统整合工具包，使医务人员可以利用其为患者搭建定制性的支持计划，通过多学科多专业的参与，以及人文思想的注入，使重症护理多维度提升。参考文献1Davidson JE, Aslakson RA, Long AC, et al. 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