1例帕金森氏病患者气管切开并发气管食管瘘护理体会.docx

1例帕金森氏病患者气管切开并发气管食管瘘护理体会 R473.74B1672-5085（2012）48-0328-02【摘要】目的探讨机械通气患者气管切开套管引起气管食管瘘的原因及护理。方法结合1例气管切开套管导致气管食管瘘的机械通气患者临床资料和相关文献复习，详细分析其病因和预防措施。结果机械通气患者发生气管食管瘘与气囊压力过高、气囊压迫时间过长、呼吸机管道重力压迫气管后壁、套管不稳定活动增多、气管切开破坏了气管的结构和稳定性等因素有关，预防措施主要是常规监测气囊内压、避免压力过高、妥善同定气管套管、减轻呼吸机管道对气管后壁的压迫、躁动病人适当镇静等。结论加强机械通气患者人工气道与气囊的管理，能最大限度减轻气管内膜机械性损伤，降低气管食管瘘的发生率。【关键词】气管食管瘘护理体会随着危重监护医学的发展，机械通气作为抢救呼吸衰竭最有效的措施之一，已被广泛应用于临床。气管食管瘘(TEF)是由于气管导管的压迫、摩擦，使气管壁发生坏死，并向后穿透气管壁，形成气管后壁与食管前壁间的异常通道1。气管食管瘘是人工呼吸道重建、机械通气过程中的严重并发症，气管食管瘘分为两类：先天性及获得性气管食管瘘，获得性气管食管瘘中医源性为主要因素。1病例介绍患者男，80岁，因全身活动不能23天于2011年12月1日入院，诊断为帕金森氏病、支气管扩张并感染、肺源性心脏病。入科后予以保护神经元、抗感染等治疗，2011年12月2日患者出现呼吸困难，查血气分析CO2潴留，予以气管插管呼吸机辅助呼吸，5天后行气管切开，继续予以呼吸机辅助呼吸。6月20日患者出现气管切开处分泌物增多，腹部膨隆腹胀，呼吸机参数显示气道漏气，有效通气量不足，需要增加气囊内的注气量才能减少漏气，提示气管已经存在扩张或软化等现象。考虑气管食管瘘应即刻从鼻饲管内注入美蓝2ml，注入后30min见气管切开口处有蓝色分泌物咳出，证实为气管食管瘘。予以更换套管、胃肠减压、通过PICC予以静脉营养等综合治疗，6月23日患者因呼吸、心力衰竭而死亡。2原因分析一般认为气管切开套管置入术后1个半月是气管食管瘘的易发时间。国内邓凤林2等回顾性分析了11例气管切开术后发生的气管食管瘘患者发现其发生时间平均为1各月左右因此，对于护理来说1个月以上的气管切开患者都应警惕气管食管瘘的发生。分析本病例发生气管食管瘘的原因如下：2.1气囊长时间压迫。2.2气管内膜机械性损伤。2.3反复感染。2.4高龄。2.5多种慢性基础疾病存在。3护理措施3.1密切观察病情变化机械通气1月以上应警惕TEF发生。由于气管切开、意识障碍等原因，患者往往不能表述自己的不适，护理人员除严密观察体温、血压、心率、呼吸及血氧饱和度、血气分析结果外，还应了解有无腹胀及腹胀程度，观察胃肠减压引流物颜色、性质、量，有无大量气体引出；吸痰时注意气道有无出血痰液性质，观察气管切开处有无胃内容物涌出；监测呼吸机运转情况及各项参数显示是否正常，一旦报警应及时分析原因并予以处理。3.2人工气道的护理3.2.1气切套管护理(1)气切套管的固定：随着患者的呼吸、咳嗽、体位的变动以及吸痰等，气管套管很易发生移动，造成气管后壁损伤。每次吸痰、翻身后用支架固定呼吸机管道，注意保持与患者头、颈、躯干垂直位置；定期检查气管套管系带松紧度，以容纳一手指为宜，翻身时避免过度牵拉气管套管。(2)气囊的护理：摒弃以往的感测和通过最小漏气技术的方法测定囊内压，采用气囊测压表直观的测量囊内压力；(3)声门下吸引的护理：及时吸尽气囊上方分泌物，减少误吸和感染的机会。(4)做好气管切口皮肤的护理：用5碘伏消毒切口处，范围宜大，超过敷料覆盖面，每日两次气切换药。切口敷料被浸渍时，应及时更换，防止感染。3.2.2保持呼吸道通畅及时清除气道分泌物保持氧饱和度及血流动力学相对的稳定。吸痰时间15s，每次吸痰应尽量吸净，吸痰前后消毒手。3.3营养支持肠外营养：患者出现气管食管瘘，同时出现腹胀，应暂禁食，营养的供给必须通过静脉提供。通过评估计算出每天需要的营养量，通过PICC置管给予。病情允许后可予以肠内营养。3.4保持胃肠减压的通畅发生气管食管瘘后，大量气体进人胃肠道，胃内容物返流进入气管和肺。患者出现腹胀，呛咳误吸等并发症，尤其是机械通气患者尤为明显。因此需采取持续胃肠减压，减少因呼吸机辅助通气导致气体通过瘘口进入胃内，避免胃肠胀气。如果通过胃管给药后需注意服药后暂停胃肠减压30min。3.5心理护理此病人意识清醒，出现气管食道瘘后，由于无法语言交流，出现烦躁不配合治疗。我们鼓励他通过手势、表情、写字板等非语言交流表达所需，做每项治疗、护理操作时都进行耐心细致的解释工作，得到家属对我们的护理工作的肯定。4小结气管食管瘘是人工呼吸道重建、机械通气过程中的严重并发症。在治疗护理过程中，护士应严密观察病情变化，加强人工呼吸道管理，做好危重病人的预见性观察，预防和减少气管食管瘘的发生;对于发生气管食管瘘的患者，应加强呼吸道的管理，保持胃肠减压通畅，加强基础护理和营养支持。参考文献1钱元诚呼吸治疗的基础与临床M北京：人民卫生出版社，2003：3832邓凤林，林艳娟.气管食管瘘及气管狭窄患者的护理J.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2007，13（6）：471472. -全文完-