检测送检委托书.doc

衡质监统编
检2007－01
检 测 送 检 委 托 书

建设单位：衡阳国能置业有限公司 施工单位：北京建磊国际装饰工程股份有限公司
工程名称：中油新兴能源产业集团华南总部基地 送样日期： 年 月 日
检测类别：□非见证取样；□见证取样；□监督见证取样
受理委托单编号

样品名称：
试验项目：
样品尺寸

成型日期

强度等级

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂日期

进场日期

生产厂名

供应商名

受理样品编号

代表部位（层次、轴线）

焊工姓名及上岗证号

样品单件数

取样人签名

见证人签名

责任监督员签名

收样人签名

委托单位（章） 电话:
检测单位（章） 电话：
取样说明：

监理（建设）项目部（章）
年 月 日
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