送检委托书示例.doc

湘质监统编 施2023-31
见证取样送检委托书

工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2023年4月29日
产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼试配
实验项目：
规格型号
C10
C20
C25
C30

出厂批(炉、编)号

进场批量(吨、个、件)

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位(层次、轴线)
基础
垫层
三层至屋面柱梁、板、梯
基础承台、地梁
基础柱、
框架梁、板、柱

样品重量

样品单件数

取样人署名

见证人署名

收样人署名

施工单位：湖南圆梦建设工程有限公司 电话：
检测单位：长沙县质量技术监督局 电话：
取样说明：

中砂、20~40㎜卵石；
砼C10、C20、C25、C30试配采用印山合力建材有限公司P.O32.5水泥；

监理（建设）项目部（章）
年 月 日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测实验报告一并归档；
3、见证人署名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法规定》见反面附录。
湘质监统编 施2023-31
见证取样送检委托书

工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2023年4月29日
产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砂浆试配
实验项目：
规格型号
M10水泥砂浆
M7.5混合砂浆
M5.0混合砂浆

出厂批(炉、编)号

进场批量(吨、个、件)

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位(层次、轴线)
基础
主体一～三层
主体四层以上

样品重量

样品单件数

取样人署名

见证人署名

收样人署名

施工单位：湖南圆梦建设工程有限公司 电话：
检测单位：长沙县质量技术监督局 电话：
取样说明：

采用中砂、P.032.5水泥

监理（建设）项目部（章）
年 月 日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测实验报告一并归档；
3、见证人署名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法规定》见反面附录。

湘质监统编 施2023-31
见证取样送检委托书

工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2023年4月29日
产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：水泥
实验项目： 强度、安定性
规格型号
P.O

出厂批(炉、编)号

进场批量(吨、个、件)
100T

有无出厂质量证明书
有

出厂质量等级
32.5

出厂日期
2023/04/29

生产厂名
印山合力建材
有限公司

供应商名

样品编号
001

代表部位(层次、轴线)
基础
主体

样品重量
12公斤

样品单件数
1组

取样人署名

见证人署名

收样人署名

施工单位：湖南圆梦建设工程有限公司 电话：
检测单位：长沙县质量技术监督局 电话：
取样说明：

监理（建设）项目部（章）
年 月 日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测实验报告一并归档；
3、见证人署名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法规定》见反面附录。

湘质监统编 施2023-31
见证取样送检委托书

工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2023年4月29日
产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砂、卵石
实验项目：
规格型号
中砂
卵石
（20~40㎜）

出厂批(炉、编)号

进场批量(吨、个、件)
400m3
400m3

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期
2023/4/30
2023/04/30

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位(层次、轴线)
基础、主体
基础、主体

样品重量

样品单件数
一组
一组

取样人署名

见证人署名

收样人署名

施工单位：湖南圆梦建设工程有限公司 电话：
检测单位：长沙县质量技术监督局 电话：
取样说明：

监理（建设）项目部（章）
年 月 日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测实验报告一并归档；
3、见证人署名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法规定》见反面附录。

湘质监统编 施2023-31
见证取样送检委托书

工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2023年4月29日
产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：钢筋
实验项目： 强度
规格型号
Φ16
Φ18
Φ20
Φ25

出厂批(炉、编)号
B5-03752
XR5-0640
X5-0055
B5-00331

进场批量(吨、个、件)
30T
18T
17.5T
14.8T

有无出厂质量证明书
有
有
有
有

出厂质量等级
Ⅱ级
Ⅱ级
Ⅱ级
Ⅱ级

出厂日期
2023/04/29
2023/04/29
2023/04/29
2023/04/29

生产厂名
南昌钢铁有限责任公司

供应商名
长沙泰华金属材料有限公司

样品编号
001
002
003
004

代表部位(层次、轴线)
基础、主体
基础、主体
基础、主体
基础、主体

样品重量

样品单件数
4根
4根
4根
4根

取样人署名

见证人署名

收样人署名

施工单位：湖南圆梦建设工程有限公司 电话：
检测单位：长沙县质量技术监督局 电话：
取样说明：

监理（建设）项目部（章）
年 月 日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测实验报告一并归档；
3、见证人署名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法规定》见反面附录。
湘质监统编 施2023-31

湘质监统编 施2023-31
见证取样送检委托书

工程名称: 星沙汽配城续建工程27栋 2023年6月8日
产品名称：普通粘土砖
实验项目：强度
规格型号
240*115*53

出厂批（炉、编号）

进场批量（吨、个、件）
15万

有无出厂质量证明书
有

出厂质量等级
10级

出厂日期
2023/1/3

生产厂名
星沙万明机砖厂

供应商名

代表部位（层次、轴线）
主体

样品重量

样品单件数
一组

取样人署名

见证人署名

收样人署名

施工单位：湖南圆梦建设工程有限公司 电话：
检测单位：长沙县质量技术监督局 电话：
取样说明：

监理单位（章）
年 月 日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其实验报告一并归档；3、见证人署名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法规定》见附录。

湘质监统编 施2023-31
见证取样送检委托书

工程名称: 星沙汽配城续建工程27栋 2023年6月6日
产品名称：砼试块
实验项目：强度
规格型号
150×150×150

出厂批（炉、编号）

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级
C10
C25
C25

成型日期
2023/5/8
2023/5/10
2023/5/12

生产厂名

供应商名

代表部位（层次、轴线）
基础垫层
基础承台
基础柱、
地梁

样品重量

样品单件数
一组
一组
一组

取样人署名

见证人署名

收样人署名

施工单位：湖南圆梦建设工程有限公司 电话：
检测单位：长沙县质量技术监督局 电话：
取样说明：

监理单位（章）
年 月 日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其实验报告一并归档；3、见证人署名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法规定》见附录。
湘质监统编 施2023-31
见证取样送检委托书

工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2023年6月13日
产品名称：多孔烧结砖
实验项目： 强度
规格型号
240*115*90

出厂批(炉、编)号

进场批量(吨、个、件)
5万

有无出厂质量证明书
有

出厂质量等级
10级

出厂日期
2023/6/12

生产厂名
星沙万明机砖厂

供应商名

样品编号

代表部位(层次、轴线)
主体

样品重量

样品单件数
1组

取样人署名

见证人署名

收样人署名

施工单位：湖南圆梦建设工程有限公司 电话：
检测单位：长沙县质量技术监督局 电话：
取样说明：

监理（建设）项目部（章）
年 月 日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测实验报告一并归档；
3、见证人署名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法规定》见反面附录。

湘质监统编 施2023-31
见证取样送检委托书
工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2023年6月22日
产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：电渣压力焊
实验项目： 强度
规格型号
Φ16
Φ20
Φ25

出厂批(炉、编)号

进场批量(吨、个、件)
300个
300个
300个

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期

生产厂名
安钢集团信阳钢铁公司

供应商名
长沙冠华经贸有限公司

样品编号

代表部位(层次、轴线)
二层柱
二层柱
二层柱

样品重量

样品单件数
3根
3根
3根

取样人署名

见证人署名

收样人署名

施工单位：湖南圆梦建设工程有限公司 电话：
检测单位：长沙县质量技术监督局 电话：
取样说明：

监理（建设）项目部（章）
年 月 日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测实验报告一并归档；
3、见证人署名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法规定》见反面附。

湘质监统编 施2023-31
见证取样送检委托书

工程名称: 星沙汽配城续建工程27栋 2023年7月27日
产品名称：砂浆试块
实验项目：强度
规格型号
M10水泥砂浆
M7.5混合砂浆

出厂批（炉、编号）

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

成型日期
2023/7/5
2023/7/5

生产厂名

供应商名

代表部位（层次、轴线）
三层砌体
三层砌体

样品重量

样品单件数
一组
一组

取样人署名

见证人署名

收样人署名

施工单位：湖南圆梦建设工程有限公司 电话：
检测单位： 电话：
取样说明：

监理单位（章）
年 月 日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其实验报告
一并归档；3、见证人署名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法规定》见附录。