2023年心脏康复与二级预防丁荣晶胡大一.docx

心脏康复与二级防止循证医课时代到来和冠心病血运重建技术发展，使冠心病患者预后明显改善，死亡率已呈下降趋势。但在国内，心血管危险原因流行趋势仍然严峻，患病年轻化，心血管疾病发病率迅速攀升，心血管疾病带病生存人数不停增长，这些患者不仅劳动能力下降，并且需更多医疗服务维护，给家庭和国家带来巨大经济承担和劳动力损失。怎样使国内心血管疾病患者尽量恢复正常生活和工作，使患者活得有尊严，防止心血管事件再发、反复住院和英年早逝，更合理控制医疗费用，是临床医学目前最值得研究话题之一。国外心血管疾病防止和控制经验可咱们借鉴。20世纪30年代后期，美国结束了有史以来最大经济危机，冠心病及其他心血管疾病开始在人群中“泛滥”,开始了与心血管疾病斗争，到1980年代后期，美国冠心病死亡率较1960年代下降50%。人们逐渐认识到通过手术治疗和药物治疗并不能有效持久改善心血管病患者预后，通过综合干预变化患者不良生活方式，协助患者培养保持健康行为习惯，控制心血管疾病危险原因，坚持循证药物治疗，可使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，在延长患者寿命同步明显提高患者生存质量。这就是现代心脏康复精髓。有关心脏康复发展，西方国家积累了大量经验和数据，建立了诸多康复模式。大量临床研究证据显示，心脏康复可以延缓动脉粥样硬化进程，减少再发冠状动脉事件风险和反复住院率，减少医疗费用，延长健康寿命。欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学会，均将心脏康复列为心血管疾病治疗中最高档别I级推荐。国内心脏康复发展开始于上世纪80年代，但由于人们对心脏康复缺乏重视，并且心脏康复专业性强，流程相对复杂，存在一定操作风险，康复模式与肢体康复完全不一样，通过30年发展后，仍处在初期阶段，心脏康复发展明显滞后于肢体康复，90%医院没有开展心脏康复。而同期，日本、美国、欧洲各国都已认识到心脏康复对冠心病患者预后重要价值，均将心脏康复纳入医疗保险范围，实现了三级医院-小区-家庭心脏康复体系。为了增进国内心脏康复工作开展，提高国内心血管防控水平，本篇讨论心脏康复发展历史及演变、心脏康复内容及模式以及国内心脏康复发展存在问题等。第一章 心脏康复发展历史及演变一、心脏康复发展历史最早心脏康复重要针对急性心肌梗死治疗。19，美国Herrick医生描述了急性心肌梗死临床特性，并制定医嘱规定心肌梗死患者绝对卧床2个月，理由是防止体力活动导致心肌梗死后室壁瘤、心力衰竭、心脏破裂和心源性猝死。30年代后期，Mallory医生及其助手描述了心肌梗死病理学演变，指出冠状动脉发生闭塞后心肌从最初缺血坏死到形成稳定瘢痕需6周时间，深入强化了当时临床盛行心肌梗死后严格卧床 6-8周常规。临床医生普遍认为急性心肌梗死患者需日夜看护，任何动作都由护士协助，防止患者自发用力及活动。长达半个世纪这种规定被大多数专科医生谨小慎微遵守。心肌梗死患者做任何费力活动都受到长时间限制，甚至无限期延长，心肌梗死患者想恢复正常工作机会非常渺茫。医学进步同人类社会进步遵照同样规律，需不停对已公认问题提出挑战，进行深入研究，并不停修正。在心肌梗死长期卧床治疗盛行年代，少数医生对上述认识提出了挑战。20世纪30年代Redwood、Rosing和Epstein发现，延长卧床时间会导致体力减退、步行时心动过速、直立性低血压、血栓栓塞、肺活量下降、负氮平衡和治愈时间延迟。而体力活动可使心率减慢、收缩压下降，并增长氧运用和身体耐力。20世纪40年代后期大量文献对延长卧床效果提出质疑。Levin和Lown提议急性心肌梗死患者采用 “椅子疗法”， 即在心肌梗死后第1天让患者坐在椅子上12小时，其生理基本在于，下肢下垂导致静脉回流减少，减少每搏输出量及心脏做功。今天看来这一解释并不精确，用坐位措施并不能减轻心脏做功量，实际上坐位耗氧量比卧位稍大，但这种耗氧量增长可被初期活动益处所抵消，因而仍可说，Levin和Lown在临床实践中变革不仅放宽了心肌梗死患者绝对卧床时间，并且启动了心脏康复新纪元。1944年， Dock证明坐位较卧位心脏获益来自防止长期卧床导致血栓栓塞、肌肉萎缩、骨密度减少、胃肠功能紊乱、泌尿道并发症和血管舒缩功能不稳定。她提议患者使用床边便桶， 但应减少用力、防止瓦氏 （Valsalva） 动作。20世纪50年代，以急性心肌梗死患者初期活动为基本心脏康复概念雏形初现。Newman及其同事将初期活动定义为急性心肌梗死后第4周， 每天2次， 每次25分钟散步活动。1956年，Brunmer等让患者在急性心肌梗死后2周内开始初期活动。1961年，Cain汇报了心肌梗死初期实行活动筹划安全性和有效性。此时专科医生已逐渐认识到，没有并发症急性心肌梗死患者初期活动不仅无害，并且在防止卧床并发症方面有益。Boyle、Hutter和Bloch等对照试验也证明，梗死初期活动筹划对心绞痛、再梗死、心力衰竭或死亡事件无明显影响。1964年，鉴于心肌梗死后康复治疗获得进展，世界卫生组织 （WHO） 成立了心血管病康复专家委员会，必然了心脏康复疗法。1973年，Wenger研究小组总结了住院期间心脏康复方案，初次刊登了以运动疗法为主急性心肌梗死康复14步疗程，重要在住院患者中实行，即I期心脏康复（住院期康复）。患者住院时间为10-14天，有较充足时间按照I期康复程序，逐渐增长体力活动量，以到达能适应出院后体力活动需求。1982年该方案经美国心脏协会审定，成为急性心肌梗死患者住院原则化治疗一某些。与Mallory医生描述心肌梗死病理学演变观点相一致现代概念是心肌梗死后心肌重构。由于心肌梗死和非梗死组织重构，推测不恰当体力活动也许加剧室壁瘤形成。Jugdutt等回忆分析发现，实行高强度运动训练广泛前壁心肌梗死患者确实轻易出现室壁瘤形成，而适度体力活动仍使心肌梗死患者获益。1993年Gianuzzi等报道一项多中心临床研究，成果证明前壁心肌梗死后1-2个月内出现左心衰竭患者左室轻易发展成为局限性或全心扩大，而运动训练对这种左心功能损害没有影响。随即有系列研究证明急性心肌梗死患者接受恰当强度运动训练临床获益且安全。因而，对于没有急性并发症心肌梗死患者，虽然是广泛前壁心肌梗死，也可从体力训练受益，而对左室大小和形态没有额外不良影响。二、心脏康复模式演变随时间推移，急性心肌梗死救治技术不停提高，心肌梗死住院时间逐渐缩短，从70年代中期平均住院14天到80年代10天，到二十一世纪初无并发症心肌梗死患者住院时间缩短为4-5天。住院时间缩短使急性心肌梗死住院期间14步疗程不能逐渐按筹划完毕，这就需临床医生适应目前心肌梗死治疗需要，重新设计住院期间和出院后患者心脏康复筹划，建立完善出院患者家庭、医院或小区规范康复筹划愈加必要。出院后多种康复筹划始于1960年代中期，实际是I期康复直接延续。Hellerstein等开创了院外心脏康复先河，提出心肌梗死患者出院后在严格医疗监测下运动训练，通过持续心电监测和运动监管保证运动康复安全和有效，此即目前II期康复。随即以健身房和以小区为基本康复筹划开始流行，接受过II期康复患者可在健身房或小区康复，最初医生志愿为患者监护，并证明这种方式安全有效，成为目前III期康复雏形。1980年代危险分层概念得到广泛应用，家庭康复筹划得以推广，使低危患者可直接参与小区或家庭康复，即III期康复。目前心脏康复原则模式波及：院内I期康复、院外监护下II期康复和小区家庭III期康复。（一）第I期(院内康复期)为住院期冠心病患者提供康复和防止服务。本期康复目旳是：缩短住院时间，增进寻常生活能力及运动能力恢复，增长患者自信心，减少心理痛苦，减少再住院；防止卧床带来不利影响（如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症），提醒戒烟并为期康复提供全面完整病情信息和准备。（二）第期（院外初期康复或门诊康复期）一般在出院后16个月进行。经皮冠状动脉介入术（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）后25周常规进行。与第期康复不一样，除患者评估、患者教导、寻常活动指导和心理支持外，这期康复筹划增长了每周35次心电、血压监护下中等强度运动，波及有氧代谢运动、抗阻运动及柔韧性训练。每次持续3090 min，共3个月左右。推荐运动康复次数为36次，不低于25次。因目前国内冠心病患者住院时间控制在平均7 d左右，因而I期康复时间有限，期康复为冠心病康复关键阶段，既是期康复延续，也是期康复基本。（三）第期（院外长期康复）：也称小区或家庭康复期为心血管事件1年后院外患者提供防止和康复服务。是第期康复延续。这个时期，某些患者已恢复到可重新工作和恢复寻常活动。为减少心肌梗死或其她心血管疾病风险，强化生活方式变化，深入运动康复是必要。此期关键是维持已形成健康生活方式和运动习惯。运动指导应因人而异，低危患者运动康复无需医学监护，仍为中危或高危患者运动康复中仍需医学监护。对患者评估十分重要，低危患者及某些中危患者可进入期康复，高危患者及某些中危患者应转上级医院继续康复。纠正危险原因和心理社会支持仍需继续。虽然目前临床上仍在沿用原则心脏康复程序：院内I期康复、院外监护下II期康复和小区家庭III期心脏康复。心脏疾病小区和家庭康复已引起国际上重视。某些学者认为多数心脏病患者可在小区水平得到良好康复。目前已积累丰富资料证明，低危患者在小区和家庭康复运动安全有效。家庭康复长处是易操作，节省患者费用和时间，依从性好，缺陷是对安全性有一定顾虑。目前研究显示，只要认真选用好适应证人群，安全性可得到保证。鉴于国内心脏康复发展处在起步阶段，诸多医院没有心脏康复运动和监护设备，为增进国内心脏康复发展，家庭康复不失为一种值得借鉴模式。值得提出是，国内小区家庭康复模式还没有规范研究证据，国外家庭康复筹划由护士定期到家中访视，每4-6周到医院由医生做一次评估。而国内，大医院护士也没有时间到家中访视患者。小区医生和护士有也许担当起这个角色，但怎样和大医院协调，共同制定患者康复处方，小区医护人员怎样接受培训，与否需要康复师资质，以及参与家庭康复人群适应证，怎样制定小区和家庭康复运动处方，怎样保证安全性，怎样监控和评估患者，随访筹划和执行人员等均需深入研究。第二章 现代心脏康复内涵及演变1980年代此前，心脏康复关键以运动训练为主，其目重要在于恢复及提高患者功能能力，减少卧床并发症和长期体力活动局限性导致体能下降，减少残疾，促使患者重返工作和社会角色。1970年代世界卫生组织（WHO）多次召开心血管病专家会议，讨论心脏康复发展。提出如下观点：1、体力活动仅是心脏康复一某些，2、心脏康复是二级防止一某些，3、非心血管原因如心理、社会和职业原因，在康复获益中占重要地位。1980年代后来，流行病学、病理学和病理生理学研究进展，冠心病发病机制逐渐清晰，其发生和发展取决于多种危险原因，波及高下密度脂蛋白胆固醇血症、年龄、男性、吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、体力活动缺乏等。1981年，WHO刊登防止冠心病复发和进展申明：大量冠心病死亡发生在那些已患冠心病人群中，采用措施防止冠心病病理过程进展有助于明显减少总体有关死亡率。一次心脏事件后，患者远期预后受到多种危险原因影响，而这些危险原因持续存在，将增进动脉粥样硬化持续发展，采用防止措施非常必要，二级防止概念提出并获得重视。运动康复可改善心血管预后已得到研究证明，但纳入其她心血管危险原因治疗（即二级防止）与否可深入改善预后不明确。1979年Kallio等研究证明心肌梗死患者接受综合康复可减少冠状动脉危险原因，减少心源性猝死风险。1980年代末期OConnor和Oldridge等分别刊登文章，共纳入4000余例心肌梗死患者，接受心脏康复治疗患者随访3年，成果显示总心源性死亡率下降约25%，减少因心脏病再次入院风险。接受综合心脏康复患者死亡率低于接受单纯运动康复患者。1990年Hedback等报道综合心脏康复在减少CABG术后多种危险原因有效。随即，1994年，Haskell等报道SCRIP（the Stanford Coronary Risk Intervention Project）研究成果，采用综合心脏康复方案，波及营养调整、减轻体重、降脂、戒烟、运动指导，明显减少康复组患者再发心血管事件发生率。上述研究结论支持WHO提出观点以及冠心病发病机制研究进展，即心脏康复不仅仅是运动康复，应波及减少危险原因、变化不健康饮食习惯、改善心理适应性以及戒烟，改善患者生活质量，至此综合心脏康复理念获得承认。初期心脏康复如今已逐渐演变为既包括康复（恢复和提高患者功能能力），也包括防止（防止疾病再发和死亡）双重含义现代心脏康复。美国心肺康复协会推出心脏康复与二级防止指南（第四版），为前三版心脏康复指南（分别出版于1991、1995和1999年）更新，反应出心脏康复由单纯康复演变为康复与防止结合过程。中华人民共和国康复学会心血管病康复委员会颁布冠心病康复/二级防止中华人民共和国专家共识，明确心脏康复详细内容波及：1、生活方式变化：重要波及指导患者戒烟、合理饮食、科学运动以及睡眠管理。2、双心健康：重视患者心脏功能康复和心理健康恢复。 3、循证用药：冠心病康复必要建立在药物治疗基本上，根据指南循证规范用药是心脏康复重要构成某些。4、生活质量评估：生活质量评估也是心脏康复构成某些。冠心病康复目是提高患者生活质量，使患者尽量恢复到正常或者靠近正常生活质量水平。 5、职业康复。冠心病康复最终目旳是使患者回归家庭、回归社会。患者病后能不能回归社会，继续从事她此前工作或病后力所能及工作是咱们必要处理问题。应指导和协助患者回归家庭，重返社会。体力活动减少，出现高脂血症、肥胖、糖尿病等心血管疾病危险原因，促使心血管疾病发病率增长。心脏康复是防治心血管疾病发生发展重要措施之一，心脏康复不仅局限于心血管疾病二级防止，逐渐扩大至心血管疾病一级防止，制定针对高危患者危险原因，如高血压病、肥胖、高脂血症和糖尿病综合管理。近年研究显示，以运动疗法为基本心脏康复在心血管疾病一级防止中发挥着越来越重要作用。社会老龄化现象加剧，老年人常合并多系统功能障碍如心、肺、脑、骨骼和肌肉病变。规定心脏康复医生有能力处理多系统疾病，协助她们回归社会。第三章 国内开展心脏康复必要性和紧迫性目前国内心血管疾病（冠心病、脑卒中、慢性心力衰竭和高血压）患病人数2.3亿，不仅急性发病人数逐年增长，并且年轻化趋势明显，PCI患者数量也持续增长，约18.2万，比增长26%，高达34万。面对众多心血管病急性发病患者和数十万PCI后患者，目前咱们重点关注发病急性期急救与治疗，对于发病前防止以及发病后康复没有得到应有重视，导致大量发病后患者得不到深入医学指导，从而反复发病、反复住院，反复冠状动脉造影与血运重建，医疗开支不堪重负。因而，心脏康复/二级防止在中华人民共和国势在必行。第四章 心脏康复适应证拓宽由于急性心肌梗死患者I期康复训练有医师监督、在心电图监护下完毕，运动安全性得到系统保证。伴随医疗器械进步，运动监护设备愈加完善，使得中、高危患者同样可在监测下接受运动训练，甚至不需住院康复治疗。1983年， Aleshin首先开展心肌梗死合并心功能不全康复。1984年，Hellerstein汇报接受冠状动脉旁路移植术 （CABG）冠心病患者接受心脏康复训练。虽然心脏康复最初为急性心肌梗死患者设计，但伴随医疗技术进步，急性心肌梗死患者存活率明显增长，带病生存人数增多，心力衰竭发病率逐年增长，而血管紧张素转换酶克制剂和受体阻滞剂应用，心力衰竭患者死亡率持续下降，等待心脏移植患者以及使用左室辅助装置患者增长，这些患者均可从心脏康复中获益。埋藏式心脏起博除颤器（ICD）研制及成功用于临床，使某些致命或潜在致命性心律失常得到控制，减少了心源性猝死发生。这些患者在植入ICD先后均存在生活质量下降及躯体功能下降问题，均在心脏康复中从运动和心理社会学支持中受益。在国内，虽然风湿性心脏病发病率在下降，但伴随人口老龄化进展，老年退行性心脏瓣膜病患者群不停扩大， 这某些患者同步合并冠心病比例也很高，虽然瓣膜病手术与CABG手术患者相比仅是小某些，但冠状动脉与瓣膜联合手术数量在增长。心脏康复益处有大量临床研究证据支持。20世纪80年代随机对照试验证明，心脏康复可以减少心肌梗死后患者全因死亡率8%37%和心血管死亡率7%38%；另有大量研究证明稳定性心绞痛、CABG、PCI、多种原因导致慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者可从心脏康复项目中获益。大量研究还显示心脏康复可以延缓动脉粥样硬化发展进程，减少急性缺血性冠状动脉事件发生率和住院率，接受心脏康复急性心肌梗死（AMI）患者1年内猝死风险减少45%。因而，心脏康复适应证逐渐拓宽，除心肌梗死以外，稳定性心绞痛、CABG/PCI、心源性猝死存活患者，多种原因导致慢性心力衰竭，先天性心脏病术后，瓣膜心脏病术后及心脏移植术后患者，均可从心脏康复程序中获益。心脏康复禁忌证波及：不稳定性心绞痛，心功能IV级，未控制持续心动过速，严重有症状积极脉瓣或二尖瓣狭窄，肥厚梗阻型心肌病，严重肺动脉高压，静息收缩200mmHg或静息舒张压110mmHg，急性心肌炎或心包炎，血栓性静脉炎，体循环或肺循环栓塞。目前对上述列出心脏康复禁忌临床状况与否真成为禁忌症，有学者提出质疑，如心功能IV级患者，有学者进行了极低强度运动康复训练，波及低强度肌肉积极运动和被动运动，发现仍然可临床获益，且有很好安全性。因而，对上述规定为心脏康复禁忌证人群，很有必要深入探索心脏康复模式。第五章 心脏康复危险分层急性心肌梗死初期活动益处和安全性得到必然后，对冠心病患者运动顾虑减轻。患者住院时间逐渐缩短，出院后康复方案也逐渐形成（即期和期心脏康复）。此时心脏康复，仍以运动训练为关键，对运动安全性考虑仍处在重要位置。1975年Abraham等报道，心肌梗死初期有心绞痛或充血性心力衰竭患者可从心脏康复中获益，但再发心脏事件和死亡率明显高于无并发症患者，因而，提议推迟这某些患者活动时间，待病情稳定后在亲密监护下逐渐进行合适活动。1970年代后期，提出运动危险分层概念。进行危险评估使用哪些原因，哪种评估模式可有效区别不一样危险度患者，危险分层对临床有何指导意义，1980年代进行了大量研究。1985年，Krone等报道，出院前心电图运动试验有助于识别也许发生缺血性事件患者。出院前低水平运动试验对于预测再发事件风险比梗死后6周进行亚极量运动试验更精确。1980年代初期Starling等研究显示，不能完毕初期低水平运动评估心肌梗死患者再发心肌缺血或梗死风险非常高，近期死亡率20%以上；Krone等研究显示能顺利完毕低水平运动试验患者再发心肌缺血或梗死风险明显低，死亡率在10%如下。1980年代，Dwyer E等根据不一样亚组患者特点设计康复程序进行康复，成果显示改善了急性心肌梗死患者生存率。至此，危险分层概念逐渐得到重视。1983年，DeBusk等开始倡导危险分层，提出根据心脏病患者发病后临床体现、动态心电图、心脏超声、心室晚电位、运动试验及放射性核素心肌断层显像等对心肌损害范围、左室功能、残存心肌缺血以及严重室性心律失常程度评价，将患者分层低、中、高危险人群。根据不一样危险程度制定运动处方及决定与否需心电监护，临床研究证明安全有效，既节省医疗费用，也增长患者依从性。伴随医学发展，心肌梗死溶栓治疗以及直接冠状动脉介入治疗技术成熟，心肌损伤标志物肌钙蛋白用于临床，心理社会原因对心血管系统危害获得重视，以及心肺运动评估用于临床，上述危险分层评估内容逐渐发生变化，评估内容和措施愈加简朴量化，目前使用危险分层为美国医师学会卫生及公共政策专业委员会于1988年颁布，根据病情、心肌梗死、CABG后1年心血管事件及死亡率，提出心血管病患者危险分层措施。随即，美国心脏协会、美国运动医学会、美国心肺康复学会都采用这种措施制定运动处方，国内初公布冠心病心脏康复/二级防止共识也做了引用（表13-1）。表13-1 冠心病患者心脏康复危险分层低危中危高危w 运动或恢复期无症状，波及无心绞痛症状或征象（ST下移）w 无休息或运动导致复杂性心律失常w MI、CABG、PCI，术后无合并症，MI溶栓血管再通w 运动或恢复期血液动力学正常w 无心理障碍（抑郁、焦急等）w 左室射血分数（LVEF）50%w 心功能储备7METsw 血肌钙蛋白正常每一项都符合时为低危w 中等强度运动（5-6.9METs）或恢复期出现波及心绞痛症状/征象w LVEF 40%-49%不符合经典高危或低危者为中危w 低强度运动（5METs）或恢复期出现波及心绞痛症状/征象w 休息或运动时出现复杂性心律失常w MI或心脏手术等合并心源性休克或心力衰竭w 猝死或心脏停搏幸存者w 运动时血液动力学异常（尤其是运动负荷增长时收缩压不升或下降，或出现心率不升）；w 心理障碍严重w LVEF40%w 心功能储备5METsw 血肌钙蛋白浓度升高存在任何一项为高危危险分层在心脏康复中意义没有太大变化，低危患者与大多数成年人同样，可在无监护条件下锻炼；中、高危患者应延迟运动，或在医生/康复治疗师监护下锻炼。但危险分层指定已经有20余年，伴随医学不停进步，危险分层需不停更新，如近几年新发现预后指标：B型利钠肽已在临床用于评价心功能和预后，炎症因子高敏C反应蛋白（hSCRP）也被发现与心血管疾病患者预后有关，这些与否需纳入危险分层有待研究。第六章 运动处方制定一、运动能力评估运动负荷试验是患者进行运动康复前重要检测指标，重要用于诊断、预后判断、寻常生活指导和运动处方制定以及疗效评估。常用运动负荷试验措施有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验，后者更精确，但设备昂贵且对操作规定较高。两种测试措施均有一定风险，须严格掌握适应证和禁忌证以及终止试验指征（表13-2），保证测试安全。 运动负荷试验绝对和相对禁忌证绝对禁忌证：w AMI（2天以内）w 不稳定性心绞痛w 未控制心律失常，且引起症状或血液动力学障碍w 心力衰竭失代偿w 度房室传导阻滞w 急性非心源性疾病，如感染、肾衰竭、甲状腺功能亢进w 运动系统功能障碍，影响测试进行w 患者不能配合相对禁忌证：w 左主干狭窄或类似状况w 重度狭窄性瓣膜病w 电解质异常w 心动过速或过缓w 心房颤动且心室率未控制w 未控制高血压【收缩压160mmHg和（或）舒张压100mmHg】运动负荷试验终止指征w 到达目旳心率w 出现经典心绞痛w 出现明显症状和体征：呼吸困难、面色苍白、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行w 随运动而增长下肢不适感或疼痛w 出现ST段水平型或下斜型下降0.15mV或损伤型ST段抬高2.0mV。w 出现恶性或严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动、Ron T室性早搏、室上性心动过速、频发多源室性早搏、心房颤动等。w 运动中收缩压不升或减少10mmHgw 血压过高，收缩压220mmHgw 运动引起室内阻滞w 患者规定结束运动临床上，运动负荷试验应根据患者能力进行低水平、次极量、症状限制性运动负荷运动试验。低水平运动试验：合用于急性心梗后1周以上患者，运动最高心率1 mm(或在运动前ST段原有基本上下降1 mm)，或血压出现异常反应。通常用于AMI后14 d以上患者。如无设备条件完毕运动负荷试验，可酌情使用6 min步行试验、400米步行试验等替代措施。二常规运动康复程序根据患者评估及危险分层，予以有指导运动。运动处方制定是关键。每位冠心病患者运动康复方案必要根据患者实际状况量身定制，即个体化原则，不存在对所有人都合用运动方案，但应遵照普遍性指导原则。运动处方指根据患者健康、体力和心血管功能状态，结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化特点，每一运动处方波及：运动形式、运动时间、运动强度、运动频率及运动过程中注意事项。运动形式：重要波及有氧运动和无氧运动。有氧运动波及：行走、慢跑、游泳、骑自行车等。无氧运动波及：静力训练、负重等运动。心脏康复中运动形式以有氧运动为主，无氧运动作为补充。运动时间：心脏病患者运动时间一般为10-60分钟，最佳运动时间为30-60分钟。对于刚发生心血管事件患者，从10分钟/日开始，逐渐增长运动时间，最终到达30-60分钟/日运动时间。运动强度：运动强度评估有两种措施：最大氧耗量、最大心率以及症状分级法。提议患者开始运动从50%最大氧耗量或最大心率运动强度开始，运动强度逐渐到达80%最大摄氧量或最大心率。BORG劳累程度分级法到达10-14级。最大氧耗量通过心肺运动试验测得，最大心率=220-年龄（次/分）。每3-6个月评价一次患者运动强度与否需调整。运动频率：每周至少3天，最佳每周7天。运动过程中注意事项：运动过程中，要对患者进行监测，并予以必要指导。运动时或运动后出现如下状况，临时停止运动：1）运动时感觉胸痛、呼吸困难、头晕；2）运动时心率波动范围超过30次/分；3）运动时血压升高200/100mmHg，收缩压升高30mmHg或下降10mmHg以上；4）运动时心电图监测ST段下移=0.1mv或上升=0.2mv；5）运动时或运动后出现严重心律失常。经典运动康复程序波及3个环节：第一步：准备活动，即热身运动，多采用低水平有氧运动，持续510 min。目是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管适应性，防止运动诱发心脏不良事件及防止运动性损伤。第二步：训练阶段，包具有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，总时间3090 min。其中，有氧运动是基本，阻抗运动和柔韧性运动是补充。有氧运动：有氧运动所致心血管反应重要是心脏容量负荷增长，改善心脏功能。其对冠心病治疗作用有：使冠状动脉管径增大、弹性增长；改善血管内皮功能，从而改善冠状动脉构造和功能；增进冠状动脉侧支循环建立，代偿性改善冠状动脉供血供氧能力；稳定冠状动脉斑块；增长血液流动性，减少新发病变；有益于防控冠心病危险原因，如高血压、血脂异常、糖尿病及肥胖等。常用有氧运动方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯，以及在器械上完毕行走、踏车、划船等，每次运动时间为2040 min。提议初始从20 min开始，根据患者运动能力逐渐增长运动时间。运动频率35次/周；运动强度为最大运动强度50%80%。体能差患者，运动强度水平设定为50%，伴随体能改善，逐渐增长运动强度。对于体能好患者，运动强度应设为80%。一般采专心率评估运动强度。常用确定运动强度措施有：心率储备法、无氧阈法、目旳心率法、自我感知劳累程度分级法。其中，前三种措施需心电图负荷试验或心肺运动负荷试验获得有关参数。推荐联合应用上述措施，尤其是应结合自我感知劳累程度分级法。 心率储备法：此法不受药物（-受体阻滞剂等）影响，临床上最常用，措施如下：目旳心率=(最大心率静息心率)运动强度%+静息心率。例如，患者最大心率160次/min，静息心率70次/min，选用运动强度为60%，目旳心率=（16070）60%+70=124次/min。 无氧阈法：无氧阈水平相称于最大摄氧量60%左右，此水平运动是冠心病患者最佳运动强度，此参数需通过运动心肺试验或血乳酸阈值获得，需一定设备和纯熟技术人员。 目旳心率法：在静息心率基本上增长2030次/min，体能差增长20次/min，体能好增长30次/min。此措施简朴以便，但欠精确。 自我感知劳累程度分级法：多采用Borg评分表（620分），一般提议患者在1216分范围内运动（表13-3）抗阻运动：对冠心病益处：与有氧运动比较，抗阻运动引起心率反应性较低，重要增长心脏压力负荷，从而增长心内膜下血流灌注，获得很好心肌氧供需平衡。其她益处：增长骨骼肌质量，提高基本代谢率；增强骨骼肌力量和耐力，改善运动耐力，协助患者重返寻常生活和回归工作；其她慢性病波及腰痛、骨质疏松、肥胖、糖尿病等也能从阻抗运动中获益。证据表明：抗阻运动对于血压已控制高血压患者是安全，对心力衰竭患者亦主张进行阻抗运动。冠心病抗阻运动形式多为循环阻抗力量训练，即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次反复阻抗力量训练，常用措施有运用自身体质量（如俯卧撑）、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。其中弹力带具有易于携带、不受场地及天气影响、能模仿寻常动作等长处，尤其适合基层应用。每次训练810组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，每周23次或隔天1次，初始推荐强度为：上肢为一次最大负荷量（one repetition maximum，1-RM，即在保持对旳措施且没有疲劳感状况下，一种人仅一次反复能举起最大重量）3040，下肢为5060，Borg评分1113分。应注意训练前必要有510 min有氧运动热身，最大运动强度不超过5080，牢记运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气，防止Valsalva动作。抗阻运动时期选用：PCI后至少3周，且应在持续2周有医学监护有氧训练之后进行；心肌梗死或CABG后至少5周，且应在持续4周有医学监护有氧训练之后进行；CABG后3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨稳定性和胸骨伤口愈合。柔韧性运动：骨骼肌最佳功能需患者关节活动维持在应有范围内，保持躯干上部和下部、颈部和臀部灵活性和柔韧性尤其重要，假如这些区域缺乏柔韧性，会增长慢性颈肩腰背痛危险。老年人普遍柔韧性差，使寻常生活活动能力减少。柔韧性训练运动对老年人也很重要。训练原则应以缓慢、可控制方式进行，逐渐加大活动范围。训练措施：每一部位拉伸时间615 s，逐渐增长到30 s，如可耐受可增长到90 s，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同步不感觉疼痛，每个动作反复35次，总时间10 min左右，每周35次。第三步：放松运动，有助于运动系统血液缓慢回到心脏，防止心脏负荷忽然增长诱发心脏事件。放松运动是运动训练必不可少一某些。放松方式可是慢节奏有氧运动延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续510 min，病情越重放松运动持续时间宜越长。安全运动康复除制定对旳运动处方和医务人员指导外，还需运动中心电图及血压等医学监护。一般而言，低危患者运动康复时无需医学监护，中危患者可间断医学监护，高危患者需严格持续医学监护。对于某些低、中危患者，可酌情使专心率表监护心率。同步应亲密观测患者运动中体现，在患者出现不适反应时能对旳判断并及时处理，并教会患者识别也许危险信号。运动中有如下症状时，如胸痛，有放射至臂部、耳部、颌部、背部疼痛； 头昏目眩； 过度劳累；气短；出汗过多；恶心呕吐；脉搏不规则，应立即停止运动，停止运动后上述症状仍持续，尤其是停止运动56 min后，心率仍增长，应深入观测和处理。假如感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛，也许存在骨骼、肌肉损伤，也应及时停止运动。表13-3 对自我理解用力程度进行计分Borg评分表Borg计分自我理解用力程度6，7，8非常非常轻9，10很轻11，12轻13，14有点用力15，16用力17，18很用力19，20非常非常用力三、运动处方中有待处理问题运动处方中提到运动强度、运动频率、运动时间都是根据既往研究证据获得，与否已经是最佳推荐？从目前研究看，仍有改善空间。大量研究显示，低体能和不恰当体力活动是心血管疾病发病和死亡预测因子，低体能是较体力活动更强心血管预后不良指标。有些学者对体能与否优于体力活动作为预测心血管预后指标提出质疑，原因是两个运动指标评价措施不一样，既往研究对体力活动强度评估都是根据患者自己描述，没有定量分析手段，而体能是根据患者摄氧能力或心率变化来获得，更量化，因而目前临床研究均尽量使用量化指标来体现运动强度。目前运动强度使用摄氧量或心率来体现。研究显示，中等强度有氧运动可明显减少心血管疾病发病率、心血管死亡和全因死亡，各国心脏康复指南也都提议心血管病患者进行中等强度有氧运动。既往大某些临床及试验研究均把运动训练强度定为中等强度，制定运动处方以不诱发心肌缺血为运动强度原则，认为到达缺血阈强度运动可以导致心肌损伤。诸多研究显示，运动获益伴随运动强度增长而增长，高强度有氧运动比中等强度有氧运动明显增长摄氧量，可提供更好心血管保护作用。诸多研究都证明短暂心肌缺血可增进侧支循环生成。研究发现运动增进侧支生成作用与运动强度有关，运动强度越大，侧支生成就越明显。缺血阈强度是最大运动强度，理论上增进缺血区冠脉侧枝生成作用最强。国外Watanabe、Roth等专家以及国内励建安专家均在该领域进行了有益探索，发现短暂合适缺血阈强度训练可安全有效增进冠状动脉侧枝循环。目前临床推荐心肌缺血患者运动靶心率为导致心肌缺血发作时心率减10次/分，上述研究提醒对于慢性稳定性冠心病患者可考虑予以缺血阈强度运动训练，但上述研究结论均来自动物试验，缺血阈强度训练与否可使患者获益，怎样确定合适缺血阈强度、怎样保证运动安全、怎样给患者制定运动频率和运动时间均需要深入研究。既往认为抗阻运动对心血管疾病患者有害，不提议用于心血管病患者。近年来，许多研究证明，抗阻运动对心血管获益，已经有研究显示：抗阻运动可增长心脏压力负荷，继而增长心内膜下血流灌注，获得很好心肌氧供需平衡。增长骨骼肌质量，提高基本代谢率；增强骨骼肌力量和耐力，改善运动耐力。目前心脏康复指南将抗阻训练作为有氧运动补充推荐。但抗阻运动强度和心血管获益之间关系，抗阻运动同有氧运动比较对心血管危险原因改善、对心肌梗死、动脉粥样硬化、动脉血栓、室性心律失常病理生理改善机制有何差异，仍需深入研究。四、运动安全性尽管心脏康复运动带来风险很低，但运动期间同样会有不良事件发生。，美国心脏协会(AHA)估算康复运动期间不良心脏事件发生率是60 00080 000个监护运动小时发生1起不良事件，最常用不良事件是心律失常，心律失常发生率男性和女性大体相似。其她尚有心肌梗死、心脏停跳和死亡。易于发生不良反应高危患者波及：6周以内心肌梗死、运动可诱发心肌缺血、左室射血分数30、持续性室性心律失常病史、持续性威胁生命室上性心律失常病史、突发心脏停跳病史治疗尚未稳定、新近植入自动复律除颤器和或频率应答心脏起搏器等。因而，制定运动康复处方时，要对患者进行风险评估，低位患者不需监护下运动，中危和高危患者均需监护下运动。并在制定运动处方时对患者进行运动常识教导，防止过度运动以及识别不适症状。同步，在运动场所，配置对应急救仪器及药物，康复医师和护士要接受心脏急救培训。第七章 心理康复与睡眠管理一、心理康复 目前心脏康复重要关注体力活动恢复，而忽视了患者心理原因对康复影响。实际上，冠心病情绪管理应贯穿冠心病全程管理一直。心肌梗死对患者及家眷都是一种严重打击，突发事件给患者生活带来巨大变化，迫使患者调整生活状态。加上常出现躯体不适，常使患者出现焦急、抑郁症状。除患者本人，患者配偶和朋友也会感到焦急，都会影响患者康复。患者和家眷焦急和抑郁情绪重要源于对冠心病认识和对运动康复不理解。对患者及其配偶提供疾病征询与程序化教导非常重要，并且讲解需多次反复，这是协助患者克服不良情绪关键之一。讲解内容波及：什么是冠心