医生进修申请表.doc

附件3
医 药 卫 生 人 员 进 修
申 请 表

进修科目
（注：进修临床专业请付执业医师执照复印件）

姓 名
选送单位
单位地址
单位电话
邮政编码

二OO 年 月 日

姓 名

性别

年龄

健康
状况

本人成份

文化限度

是否
党团员

籍 贯

职务

职称

何时参与
工 作

现在工作
单 位

主
要
学
历
起 止 年 月
学 校 名 称

主
要
工
作
经
历
起 止 年 月
工作单位名称
职 务

本
人
政
治
表
现

本
人
专
业
水
平

本
人
外
语
水
平

选意
送
单
位见

（盖章） 年 月 日
上门级审行核政意部见

（盖章） 年 月 日
接意
受
单
位见

（盖章） 年 月 日

结 业 鉴 定 和 考 核 成 绩
个人鉴定
年 月 日
科室考核
进修期限
年 月 日 至 年 月 日
进修考勤
全勤 病假 事假
医
德

技
能

医
疗
文
件

成
绩
医德
优、良、可、差
技能
优、良、可、差
医疗文献
优、良、可、差
（署名） 年 月 日
医院鉴定
（盖章） 年 月 日