市职工医疗保险定点医疗机构业务培训手册.doc

哈尔滨市城乡职工医疗保险
定点医疗机构及定点零售药店
业务培训手册

目 录

审核一科职能范围……………………………………3

服务协议签订及定点培训工作………………………4

医院药店费用申报及结算……………………………5

“三个目录”管理……………………………………8

日 常 管 理…………………………………………13

扩大城乡职工医疗保险个人账户合用范围……… 16

参保人员住院待遇介绍…………………………… 16

特殊参保人员住院待遇…………………………… 20

问 题 解 答…………………………………………22

联系方式及业务范围………………………………25
审核一科职能范围：

1、负责定点医疗机构、定点零售药店《服务协议》的签订工作。
2、负责城乡职工定点医疗机构、定点零售药店医疗保险费用的审核及支付工作。
3、负责医疗保险“三个目录”（药品目录、诊疗项目及服务设施范围）数据库内容的建立和维护。
4、负责对定点医疗机构及定点零售药店进行城乡职工基本医疗保险政策培训、业务指导及平常管理工作。
5、负责定点医疗机构住院结算指标核定工作。
6、负责对定点医疗机构、定点零售药店的评选和考核工作。
7、定点医院药店银行账户维护及管理。
8、涉及人员及业务范围：
职工医疗保险参保人员（涉及普通职工（含建国前老军人）、普通公务员、局级以下医疗照顾人员）在定点医疗机构住院待遇。

服务协议签订及定点培训工作

一、协议签订

《协议》有效期为一个自然年度，协议有效期结束应及时与市医保中心续签。签订协议具体时间市医保中心将通过收费端软件公告系统、QQ（医院群号）及微信公众账号（shenheyike）发布告知。如未在规定期间内签订《定点服务协议》，医保中心将暂停医保定点服务。

二、定点培训

培训时间：
原则上我们每月组织一次针对新定点医院及定点药店的业务培训会。
培训内容：
（1）政策培训：“三个目录”的建立和维护、医院和药店的平常管理等。
（2）业务培训：结算对账、账户登记等。
（软件操作：由健民软件公司负责）
假如医院药店涉及管理人员交接、操作员轮岗或对目前政策业务有疑问等情况可根据自身情况自愿参与培训。

医院药店费用申报及结算

一、网上申报业务

2023年起实行网上申报报表业务，不需按月报送打印纸质报表。各定点单位需指定一名操作员专门负责申报确认工作，规定操作员实名制录入，除指定的操作员外，别人无权进行申报确认工作。专门负责申报确认工作的操作员必须在每月初前五个工作日（节假日顺延）认真核对上月发生的结算数据，核对无误后及时进行网上申报确认工作。当月未发生业务的也需按规定进行网上申报确认。中心经审核按乙方申报确认数据的90％（药店为95%）及时拨付，另10％（药店为5%）部分年终经考核评分后一次拨付。因未认真核对上月发生的基本医疗保险结算数据，导致网上申报错误的，由定点单位自行负责。因医院因素网上申报不及时的，中心将暂缓拨付相关费用，年度终结统一拨付，如确有特殊情况的，应在每月初前5个工作日（节假日顺延）将因素以书面形式报送中心。自然年度终结后不再受理上年度业务。

二、半年报表

自2023年开始，为提高经办管理工作效率，简化办事程序方便各定点单位申报业务，我们取消了按月报送报表的业务，改为纸质报表每半年报送一次。
报送时间：
各定点单位在每年的7月份和次年的1月份的前5个工作日（节假日顺延）及时报送本年度1-6月份及7-12月份的半年期纸质结算数据报表。迟报或不报的，根据《服务协议》，相关费用暂缓拨付。

三、定点医院超支计算：

名词解释

（1）月总控指标= 年总控指标 ÷ 12个月
（2）月申报额：即每月实际发生住院统筹支出（统筹基金+大额基金+公务员补贴金）
（3）月总定额=2023年次均住院结算指标×月实际住院人次
（4）年终暂扣超定额：即每月暂扣超定额之和
（5）全年实际超支=全年实际月申报额-年度总控指标
（6）年终补拨（或补扣）暂扣超定额=全年实际超支-年终暂扣超定额

实行总控医院拨付费用的计算

1、月申报额>月总控指标
按月总控指标的90%拨付，差额暂扣。
2、月申报额≦月总控指标
按月申报额的90%拨付，结余暂留。
3、结余和超支部分年终统一清算。
清算时间：本年度12月份
4、另10%部分作为预留金暂扣，根据年度考核评分，再相应拨付。
5、年终暂扣超定额计算

>0的，差额在12月份补扣
<0的，差额在12月份补拨
年终补拨（或补扣）暂扣超定额

不实行总控医院的定额结算

定额结算：
定点医院住院费用按定额指标进行控制。实际费用低于定额指标的，以实际费用结算，实际费用高于定额指标的，按定额指标结算。
1、月申报额>月总定额
按月总定额的90%拨付，差额暂扣。
2、月申报额≦月总定额
按月申报额的90%拨付，结余暂留。
3、其他部分计算方式同前。
4、年终暂扣超定额计算同前。

医院药店年度考核资金

医疗保险经办机构每月支付费用时，按定点医院经审核费用的90%支付（药店为95%），另10%部分费用（药店为5%）在下一年度经考核评分后一次拨付。

“三个目录”管理

“三个目录”是指药品目录、诊疗项目及服务设施范围。

一、药品查询及申报

药品申报

药品申报重要针对具有收治住院参保患者的定点医院。医院应认真将本院所使用的药品品种与市医保中心制作的《药品目录维护》表中的药品品种一一进行核对，如发现医院所使用的药品通用名称和剂型符合新版药品目录凡例等文献的相关规定，且该药品未列入《药品目录维护》表中，均可进行补充申报。由药品生产厂家或代理商到定点医院进行申报，申报材料由定点医院统一进行报送。具体培训材料、申报材料、《药品目录》商品名异名库说明（内含药品商品名申报说明）及药品目录电子版等相关材料存放在电子信箱中，信箱地址：,密码84871966。各定点单位可自行下载。

药品查询：

现执行《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年版）》。可自行在哈尔滨市人力资源与社会保障局网站进行下载、查询。
网址：
链接位置：首页 -> 政务公开 -> 告知公告
标题：关于做好《黑龙江省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2023年版）》实行工作的告知
点击“附件下载”进行下载。

二、诊疗项目和服务设施的对照

有住院的医院应认真将本地库与医保中心的数据库进行对照，保存符合本院医保等级的项目，并将需要增长或删减的项目按规定报送医保中心。具体材料和表格在审核一科邮箱中，可自行下载。

三、部分人工器官、体内植入材料、一次性特殊医用材料的支付标准

部分人工器官及体内置入材料：

参保职工住院就医，使用部分人工器官及体内置入材料的（例如：人工晶体、冠状动脉支架等），其材料费用在最高支付限价以内的，按材料费的实际价格，个人自付30%，其余纳入统筹基金支付范围，因病情需要，从第二套（只/个）起，其材料费用在最高支付限价以内的，按材料费的实际价格，个人自付50%，其余纳入统筹基金支付范围，超过最高支付限价以上费用由个人自付。

哈尔滨市基本医疗保险部分
人工器官、体内置入材料目录及最高支付限价表

序号
材 料 名 称
计价单位
最高支付限价（单位：元）
1
人工晶体
只
800
2
冠状动脉支架
只
17,000
3
永久起博器（单/双腔）
套
26,000
4
人工瓣膜（生物）
个
11,000
5
人工瓣膜（机械）
个
5,000
6
人工间盘
套
10,000
7
弹簧圈（含微弹簧圈）
个
6,000
8
人工髋关节（半髋）
套
6,000
9
人工髋关节（全髋）
套
11,000
10
人工膝关节
套
12,000
11
颈前路钢板
套
5,000
12
四肢内固定钢板
套
3,000
13
食道支架
只
3,000
14
气管、支气管支架
只
3,000
15
十二指肠支架
只
3,000
16
幽门支架
只
3,000
17
结肠支架
只
3,000
18
输尿管支架
只
3,000
19
尿道支架
只
3,000
20
前列腺支架
只
1,500
21
疝气补片
片
1,800
22
脑动脉瘤夹
只
1,500
23
人造血管
根
6,000
24
胆（胰）道金属支架
只
4,000
25
胆道塑料支架
只
800
26
先心封堵系统
套
10,000
27
尿失禁悬吊系统
只
4,000
28
下肢动脉支架
只
8,000

一次性特殊医用材料：

使用部分一次性特殊医用材料（例如：乳化专用刀、气管插管等），在最高支付限价以内的，按材料费的实际价格，个人自付30%，其余纳入统筹基金支付范围，超过最高支付限价以上费用由个人自付。

哈尔滨市基本医疗保险部分一次性特殊医用材料
目录及最高支付限价表
序号
材料名称
单位
最高支付限价
（单位：元）
序号
材料名称
单位
最高支付限价
（单位：元）
1
乳化专用刀
套
360
19
颅内血肿粉碎穿刺针
套
400
2
玻璃体切割头
套
850
20
鼻胃管
根
300
3
气管插管
把
100
21
鼻胆管
根
300
4
一次性呼吸管道
套
100
22
鼻胰管
根
750
5
气管套管
套
100
23
ERCP造影管
根
1000
6
深静脉穿刺包
套
200
24
ERCP黄斑马导丝
根
1600
7
中心静脉套件
套
200
25
ERCP蓝斑马导丝
根
1300
8
小三通
根
15
26
ERCP电切刀
把
2023
9
三联三通
根
150
27
ERCP网蓝
只
2023
10
高压注射器
支
150
28
碎石网蓝
只
2023
11
动脉穿刺针
根
90
29
胆道扩张控条
根
800
12
普通造影管
根
300
30
食道扩张气囊
只
2300
13
漂浮导管
根
1500
31
胆道狭窄扩张气囊
只
2500
14
导引导管
根
1500
32
一次性手术包
套
120
15
导引导丝
根
1500
33
负极板
只
50
16
临时起博电极
根
1800
34
猪尾巴管
根
200
17
腔静脉插管
根
150
35
吻合器
把
3600
18
滤器
套
150
36
闭合器
把
2023

平常管理

一、信息录入

基本信息录入：

录入人员须认真进行信息核对，医保系统内信息应逐项及时准确完整进行录入。各项信息不得出现空项、错项。
核对录入信息与疾病诊断是否相符；录入的基本信息应涉及：病历号、床位号、入院诊断、出院诊断、其余诊断、经治医生姓名、药品的剂型、规格及科室名称等，入院及出院诊断应为患者重要疾病诊断，其余诊断不得超过3项。

延迟录入：

定点医疗机构对参保人员基本住院信息应在入院24小时（节假日顺延）内及时上传。如有特殊情况，不能及时上传的，经中心批准，可根据实际情况延迟上传。（后附延迟录入申请表）

二、知情批准

在诊疗过程中，医院向参保人员提供超过基本医疗保险支付范围的医疗服务，涉及药品、诊疗项目和服务设施等，应由参保人员承担所有或部分费用时，需征得本人或其家属批准并签字确认。

三、未结算死亡参保人员解封锁

如患者的治疗结果为死亡，医院应在24小时内办理出院结算，如未及时结算，患者医保状态为终止参保而无法进行结算的，医院或患者家属应在每月20日之前向中心审核一科提出书面申请，具体环节为：从邮箱下载死亡解封锁申请表，医院仅需填写医院联，发传真至审核一科（如患者家属填写，需携带相关材料，报送至审核一科），审核一科解决完毕后电话告知医院或患者家属进行结算，自接到告知电话两个工作日内必须完毕结算，否则应重新申请解封锁（后附死亡解封锁申请表）。

四、出院医保凭证

参保人员出院时, 医院应积极向患者或家属出具《哈尔滨市职工医疗保险住院费用结算单》及《费用明细单》，出院结算的费用总额必须与所有住院处方汇总费用相符。

五、退结算操作

医院应向中心审核一科提出书面申请，具体环节为：从邮箱或QQ群文献下载退结算申请表，按规定填好后，发传真至84871932，中心批准后方可进行，有效期为2天。

六、基本医疗保险基金不予支付的费用有哪些？

（1）、打架斗殴，酗酒、自杀或者因交通事故、医疗事故等因素所致伤病或者伤残治疗。
（2）、非医保范围内的药品、检查、医用材料及治疗等。
（3）、超过物价规定范围部分的费用。
（4）、其他医疗保险不予支付的生活服务设施费用。
（5）、职工因工负伤、患职业病以及女职工生育的医疗费用，分别按照国家和本市有关规定另行解决；
（6）、国家和本市规定的不予支付的其它情形。

扩大城乡职工医疗保险
个人账户合用范围

允许个人账户用于参保人员在定点医疗机构使用《药品目录》外的药品、住院医疗费用个人承担部分，门诊进行健康体检，口腔镶复、义肢、义眼等人工假体的安装，非功能性矫治发生的医疗费用；进行乙肝、狂犬、结核、流感疫苗等防止接种的费用。

参保人员住院待遇介绍

一、最高支付限额

一个自然年度内城乡职工医疗保险基金统筹最高支付限额25万元。

二、普通住院结算

参保人员在定点医疗机构住院发生的医保统筹范围内医疗费用超过医疗保险统筹金起付标准以上，最高支付限额以下部分，个人按以下部分承担：

哈尔滨市城乡职工住院医疗保险支付标准及比例
人员类别
医院等级
住院起付标准（元）
起付线--25万元
第一次
第二次及以上
统筹支付
个人承担
在职
三级
720
612
90%
10%
二级
480
408
一级
240
204
社区
200
170
退休
三级
720
612
93%
7%
二级
480
408
一级
240
204
社区
200
170

在哈医大一院、哈医大一院群力院区、哈医大二院、哈医大四院、哈医大四院松北院区、黑龙江省医院、省医院南岗分院住院就医，个人承担比例在规定的基础上相应提高3个百分点。

三、解读《哈尔滨市职工医疗保险住院费用结算单》

哈尔滨市职工医疗保险住院费用结算单
医保结算单号：11*** 人员类别：非公务员 人员状态：在职 金额单位:元 表一
姓名
张三
性别
男
身份证号

医疗保险证号

医院名称

医院级别

住院流水号

住院科别

经治医生

住院时间

出院时间

住院天数

入院诊断

出院诊断

治疗结果

结算人

结算时间

上次治疗医院

上次出院时间

表二
医疗费总金额
16144.68
统筹基金支付
11460.84
大额救助金支付
0
医疗补贴金支付
0
个人账户支付
2124.95
个人钞票支付
2558.89

表三
收费类别
全额自费
统筹支付部分费用
全额统筹
小计
合计
部分统筹
自付金额
西药
　0
　4003.12
　1000.78
　331.46
　4334.58
　5335.36
中成药
0
1355.97
339.00
57.60
1413.57
1752.57
检查检查
　20.00
　2335.00
　720.00
　2836.00
　5171.00
　5911.00
治疗
　0
　0
　50.00
　1837.00
　1827.00
　1877.00
手术麻醉
　0
　0
　0
　0
　0
　0
一次性材料
　0
　317.61
　35.29
　0
　317.61
　352.90
其他材料
　0
　48.51
　20.79
　0
　48.51
　69.30
服务设施
　222.00
　0
　0
　342.00
　342.00
　564.00
其他费用
282.55
0
0
0
0
282.55
合计
　524.55
　8060.21
2165.86　
　5394.06
　13454.27
　16144.68

医疗保险支付范围内分档计算明细 表四
分档计算
规定支付比例
支付基金
合计
统筹基金
个人自付
大病救助
医疗补贴
统筹基金
个人自付
大病救助
医疗补贴
起付线
0.00%
100.00%
0.00%
0.00%
　0
720.00　
　0
0　
720.00　
起付线——5千元
90.00%
10.00%
0.00%
0.00%
　3852.00
　428.00
0　
0　
　4280.00
5千元——1万元
90.00%
10.00%
0.00%
0.00%
　4500.00
　500.00
0　
0　
　5000.00
1万元——10万元
90.00%
10.00%
0.00%
0.00%
　3108.84
　345.43
0　
0　
　3454.27
10万元——25万元
0.00%
10.00%
90.00%
0.00%
　0
　0
0　
0　
　0
25万元——特诊封顶
0.00%
100.00%
0.00%
0.00%
　0
　0
0　
0　
　0
特诊封顶以上
0.00%
100.00%
0.00%
0.00%
　0
　0
0　
0　
　0
合计

11460.84
1993.43
0　
0　
13454.27

注：本表一式二份，定点医院、患者各一份。

1、参保职工住院所发生的医疗费用，由基本医疗保险基金和参保职工按比例承担。
（1）个人应承担部分涉及：
全额自费（超过基本医疗保险三个目录以外的药品、诊疗项目、服务设施，超过物价规定部分）；
先自付（使用乙类药品和进行特殊检查、特殊治疗，个人先自付一定比例）；
起付标准（按医疗机构级别拟定的个人支付部分）；
起付标准以上最高支付限额以下需由个人按比例承担的费用。
（2）医疗保险基金支付部分涉及：
扣除以上个人应承担费用后，按人员类别拟定医疗保险政策范围内基金支付金额。
注：表三中的项目与医保费用明细项目一一相应。
2、实例：（以普通在职人员为例，具体数据见上表）
计算方法：
第一步：统筹范围内金额＝医疗费总额16,144.68元-全额自费部分524.55元-自付部分2,165.86元＝13,454.27元
第二步：统筹范围内金额13,454.27元-起付金额720元＝12,734.27元
第三步：统筹范围内个人自付金额＝（13,454.27-720）×10%＝1,273.43元
第四步：医疗保险承担金额＝（13,454.27-720）×90%＝11,460.84元
个人承担金额＝全额自费+自付金额+起付金额+统筹范围内自付金额＝524.55元+2,165.86元+720元+1,273.43元＝4,683.84元

四、器官组织移植审批

参保人员进行心脏激光打孔、血管移植、骨髓移植、角膜移植等，应当持医疗保险定点医疗机构出具的《基本医疗保险支付部分费用器官组织移植和安装人工器官的审批表》及病情材料，经人力资源与社会保障行政部门审核批准。

特殊参保人员住院待遇

一、精神病参保患者的特殊待遇

精神病患者在专科医疗机构住院，不设起付标准，最高支付限额以下，医保统筹范围内医疗费用由个人承担10%。
可收治精神病参保患者的定点医院范围：
哈尔滨市第一专科医院（三级）
哈尔滨市第一专科医院白渔泡分院（三级）
哈尔滨医科大学附属第一医院群力院区（三级）
哈尔滨医科大学附属第四医院（三级）
哈尔滨医科大学附属第四医院松北院区（三级）
哈尔滨市普宁医院（三级）
黑龙江省公安厅强制管治所（三级）
黑龙江神志医院（二级民营）
哈尔滨市第二社会福利院医院（一级）
黑龙江康元神经专科医院（一级民营）
哈尔滨市香坊区朝阳精神病专科医院（一级）
哈尔滨市道外精神病专科医院（一级）

二、局级以下医疗照顾人员的特殊医疗待遇

局级以下医疗照顾人员的医保证号以“3、4、5、6、7”开头（不含520开头，520为离休人员），医保证号可在各定点医院或定点药店、医保中心征询电话[phone]）或到医保中心业务大厅进行查询。
（1）医疗照顾人员住院就医不设起付标准。
（2）符合规定的住院医疗费用，正局级干部报销比例为96%、副局级干部及相应级别人员报销比例为95%；对缴纳公务员医疗补贴的人员住院医疗费规定范围内个人自付部分补贴70%。
（3）医疗照顾人员年度最高支付限额提高至30万元；床位费支付标准提高至每床日200元。系统名称：特需病房床位费（限局级以下照顾人员），项目编码311613。

三、公司建国前老军人特殊医疗待遇

对公司建国前老军人住院就医期间在政策范围内发生的属于三个目录内的个人自付部分费用，百分之百给予补贴。对这部分人群住院所有用于政策范围内三个目录所发生的医疗费，可免交其住院押金。给予补贴部分的医疗费由治疗医院先行垫付，直接结算，单独记账，单独管理。中心年终返款时统一给予补偿。

问题解答

一、定点单位如何办理回款查询业务？

医保中心为各定点单位提供本年度和上年度费用发生及拨付情况的查询服务，各定点单位可持介绍信（或公章）到市医保中心审核一科2411室查询未回款因素及违规扣款等。介绍信须注明医保编号，查询项目及具体查询月份等信息。
注：审核一科负责职工医疗保险费用拨付查询。

二、医保编号是什么？在哪儿找？

医保编号可在《哈尔滨市医疗保险定点资格证》上查找，哈定药（或哈定医）后面数字的后四位，或在收费端费用申报界面上查找。

三、网络或软件故障怎么办？

假如碰到医保软件故障，无法连接。请与健民软件公司联系或为你承接医保专线的网络运营商取得联系。

四、医保卡不好使怎么办？

碰到这种情况，一般是由于参保人员处在欠费停保状态或待遇等待期等因素，一方面应及时与医保中心征询电话取得联系（），查看医保状态，或与制卡中心取得联系（），查看是否医保卡制作出现问题。

五、定点单位基本信息发生变更如何办理？

在协议期内，各定点单位如发生地址、名称变更，法定代表人、药学专业人员发生变化，休业或停业等情况应在15个工作日内到人力资源和社会保障行政部门办理变更审批手续。

六、医院（药店）银行账户登记说明如何填写？

新定点医院、药店和发生名称变更的定点医院、药店须在规定期间内报送银行账户登记说明。单位编号为定点单位医保编号；户名为定点单位名称，且与公章、财务章和医保定点资格证中的名称一致；行号为银行代码，应征询开户银行；报送时间为月初的前两个工作日（节假日顺延），此表只需报送一次，报送时需携带此表两份和定点机构资格证原件及复印件两份。如有特殊情况，请征询审核一科。

七、软件维护费什么时间交？去哪里交？

请关注收费端软件公告系统，具体交费问题请与健民软件公司联系。

八、职工基本医疗保险医保费用为什么没有准时到账？

职工基本医疗保险医保费用一般在每月20日左右到达各定点单位的医保账户，如在规定期间内未到账，也许存在下列因素：
1、未及时网上申报确认当月数据。抓紧时间确认数据，相关费用可在确认时间的年末拨付。
2、申报确认未实名确认，相关费用在本年度年末拨付。
3、未在规定期间内报送纸介半年报表，上半年未及时报送的，补报后本年年末补拨；下半年报表未及时报送的，补报后次年年末补拨。
4、批准医保定点后未及时报送医保账号。
5、经监督检查涉嫌违规，费用暂缓拨付或冲减违规费用等。
6、其他情况。

九、为什么我的住院费用报销没有别人多？

同样疾病住院也许由于以下因素导致报销比例不同：
1、缴费比例为4%的（医疗保险证号中含“E”），不建立个人账户，享受住院医疗统筹给付标准50%的待遇。
2、因所住医院等级不同，起付标准不同。医院等级越高，个人住院起付标准越高。医大一院等几所医院（详见第17页）个人自付比例还要相应提高3个百分点。
3、同样疾病因医生治疗习惯不同、用药种类不同、检查治疗不同，导致个人承担不同。
4、其他情况。

联系方式及业务范围

市医保中心征询电话：87383555 
健民软件公司：95105176（负责软件安装、故障维修）
监督科：84871952（负责投诉举报、医保医师管理）
居民科：84871953（负责居民、离休医疗保险平常管理及费用支付等）
审核一科：84871932（负责职工医疗保险费用支付、签订服务协议及定点平常管理、拨款账号的维护及变更）
审核二科：84871957（负责特殊疾病门诊、慢病门诊、异地审批及职工医疗保险手工报销等）
基金财务科：84871962（负责职工医疗保险、居民医疗保险等相关费用的划拨账户）
制卡中心：87597177 （负责医疗保险卡的制作、发放及补卡）

审核一科QQ群（医院群）：

审核一科微信公众账号：shenheyike

审核一科邮箱：(密码84871966)