山东省济南市乡村医生签约服务协议书.doc

山东省济南市乡村医生签约服务协议书甲方：济南市 镇卫生院 卫生室乙方（家庭成员代表）： 家庭电话： 手机： 住址： （家庭成员代表）健康档案号： 甲、乙双方共同确定乙方的家庭服务医生。责任乡村医生： 手机： 机构固定电话： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，提供基本医疗和基本公共卫生服务，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务（详见服务项目）：乙方（家庭成员代表）: 服务项目：成员1: 服务项目： 成员2: 服务项目： 成员3: 服务项目： 成员4: 服务项目： 二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。三、以上国家基本公共卫生服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。甲方（盖章）： 乙方： 年 月 日 年 月 日 解约时间： 解约原因： 甲方确认： 乙方确认：服 务 项 目签约居民可享受国家、山东省和本地区规定开展的基本公共卫生和基本医疗服务，主要包括：1、基本医疗服务1.1一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病；1.2社区现场应急救护；1.3根据居民健康状况提供家庭出诊等家庭医疗服务；1.4转诊服务；1.5康复医疗服务；1.6中医药特色服务；2、免费提供基本公共卫生服务2.1居民健康档案：服务对象为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点；2.2健康教育：服务对象为辖区内居民；2.30-6岁儿童健康管理：辖区内居住的所有0-6岁儿童；2.4孕产妇健康管理：服务对象为辖区内所有孕产妇；2.5老年人健康管理：服务对象为辖区内65岁及以上常住居民；2.6预防接种：服务对象为辖区内0-6岁儿童和其他重点人群；2.7传染病及突发公共卫生事件报告和处理：服务对象为辖区内服务人口；2.8高血压患者健康管理：服务对象为辖区内35岁及以上原发性高血压患者；2.92型糖尿病患者健康管理：服务对象为辖区内35岁及以上2型糖尿病患者；2.10重性精神疾病患者管理：服务对象为辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。2.11卫生监督协管服务：服务对象为辖区内居民。2.12中医药健康管理服务：服务对象为辖区内0-3岁儿童和65岁及以上老年人。3、机构拓展基本卫生服务3.13.23.3