山东省济南市乡村医生签约服务协议书.doc

山东省济南市乡村医生签约服务协议书
甲方：济南市 镇卫生院 卫生室
乙方（家庭成员代表）：
家庭电话： 手机：
住址：
（家庭成员代表）健康档案号：
甲、乙双方共同确定乙方的家庭服务医生。
责任乡村医生：
手机： 　　机构固定电话：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，提供基本医疗和基本公共卫生服务，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务（详见服务项目）：
乙方（家庭成员代表）: 服务项目：　　　　　　　
成员1: 　服务项目：　　　 　　　　
成员2: 服务项目：　　　 　　　　
成员3: 　服务项目：　　　　 　　　
成员4: 服务项目：　　　　 　　　
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、以上国家基本公共卫生服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）：                                乙方：

  年    月    日                                       年    月    日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

服 务 项 目
签约居民可享受国家、山东省和本地区规定开展的基本公共卫生和基本医疗服务，主要包括：
1、基本医疗服务
1.1  一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病；
1.2  社区现场应急救护；
1.3  根据居民健康状况提供家庭出诊等家庭医疗服务；
1.4  转诊服务；
1.5  康复医疗服务；
1.6  中医药特色服务；
2、免费提供基本公共卫生服务
2.1  居民健康档案：服务对象为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点；
2.2  健康教育：服务对象为辖区内居民；
2.3  0-6岁儿童健康管理：辖区内居住的所有0-6岁儿童；
2.4  孕产妇健康管理：服务对象为辖区内所有孕产妇；
2.5  老年人健康管理：服务对象为辖区内65岁及以上常住居民；
2.6  预防接种：服务对象为辖区内0-6岁儿童和其他重点人群；
2.7  传染病及突发公共卫生事件报告和处理：服务对象为辖区内服务人口；
2.8  高血压患者健康管理：服务对象为辖区内35岁及以上原发性高血压患者；
2.9  2型糖尿病患者健康管理：服务对象为辖区内35岁及以上2型糖尿病患者；
2.10  重性精神疾病患者管理：服务对象为辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。
2.11卫生监督协管服务：服务对象为辖区内居民。
2.12中医药健康管理服务：服务对象为辖区内0-3岁儿童和65岁及以上老年人。
3、机构拓展基本卫生服务
3.1  ……
3.2  ……
3.3  ……