银川市城镇居民基本医疗保险门诊大病.doc

银川市城镇居民基本医疗保险门诊大病
就诊服务协议书
甲方（参保居民门诊大病患者）：
乙方（就诊医疗机构）：
根据《银川市城镇居民基本医疗保险门诊大病管理办法》规定，甲方自愿选择乙方为其提供门诊大病就诊服务。为规范就诊秩序，确保诊疗服务质量，经双方协商，达成如下协议：
一、 协议事项
乙方愿意为甲方提供_______□ □ □ □ □ □______(填写确认的病种)门诊大病就诊服务。
二、 服务时间
自____年____月____日起至____年_____月____日止
三、 甲乙双方的权利和义务
（一） 甲方应按照城镇居民基本医疗保险政策规定，申请办理门诊大病就诊资格，领取《门诊大病处方本》后进行门诊大病诊疗。
（二） 甲方就诊时，应向乙方提供本人身份证、医保卡、《门诊大病处方本》，并遵守乙方的就诊规章制度。
（三） 甲方应遵照乙方的合理诊疗意见，配合乙方诊疗所患门诊大病。
（四） 乙方应严格执行门诊大病诊断技术标准、诊疗项目和用药范围，按照“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，为乙方提供门诊大病诊疗服务。乙方违规诊疗产生的费用，由乙方承担，医疗保险基金不予支付。
（五） 乙方应尊重甲方门诊大病就诊选择权，负责为甲方提供门诊大病就诊登记、信息上报（报医保中心）等工作。
（六） 乙方应无偿提供相关科室和专家信息，并保证各类信息的真实性。
（七） 乙方应合理诊治甲方所患门诊大病，并保证乙方病理指标控制在相关医学规定的合理范围内。
四、 其他事宜
（一） 甲乙双方签订服务协议后，如甲方对乙方服务不满意，需变更就诊定点医疗机构的，甲方应在每年12月1日至31日，重新选定定点医疗机构并与其签订服务协议。新协议签订后，原协议自行终止。
（二） 协议期间，如违反协议，责任由违约方承担。
（三） 服务协议期满，双方可续签协议，甲方未在规定时间内续签或新签协议，次年不得享受门诊大病待遇。
本协议经甲乙双方签字后生效。本协议一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方： 乙方（医保办签章）：
联系电话： 联系电话：

年 月 日

协 议 续 签
自____年___月____日 起 至____年____月___日止（内容同上）。

甲方： 乙方（医保办签章）：

年 月 日