杨浦区社会工作者考核激励薪酬补贴申请表.doc

杨浦区社会工作者考核鼓励（薪酬补助）申请表
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1A1 申请人基本状况
A1 姓名
A2 性别 □男 □女
A3 出生日期
A4 工作单位
A4 联络电话
评审组填写

□★★★★★★
□★★★★★
□★★★★
□★★★
□★★
□★

审核人：

审核日期：
/ /
1B1 专业资质
B1 与否是社会工作专业毕业?
是□ 否□，请跳至B4
B2 毕业院校
B3 学历学位
□非全日制专科 □全日制专科
□非全日制本科 □全日制本科
□硕士 □博士
B4 与否获得社工资质?
□是 □否，请跳至C1
B5 获得社会工作专业资质类型
□助理社工师 □四级社工 □上海社工师助理
□社工师 □二级社工 □三级社工 □上海社工师
□区级社工督导助理
□区级社工督导 □入选“高级社工人才培养计划”
□高级社工师
●B2、B3填写社会工作专业毕业院校和学历学位。B3、B5
需提供有关证明电子扫描件。
1C1 从事社会工作年限
评审组填写
□★★★★★★
□★★★★★
□★★★★
□★★★
□★★
□★
审核人：
审核日期：
/ /
C1 在现工作机构从事社会工作年限
C2 工作经历
起
(年/月/日)
止
(年/月/日)
工作单位
工作 岗位
证明人

●需从近来工作经历填起，并提供劳动协议电子协议扫描件。
评审组填写

□★★★★
□★★★
□★★
□★

审核人：

审核日期：
/ /
1D1 继续教育状况
D1 接受区社工协会组织或立案继续教育课时
日期(年/月/日)
内容
课时

D2 接受其他机构组织继续教育课时
日期(年/月/日)
内容
课时

●D1、D2需提供有关证明材料电子扫描件。
1E1 工作状况
专家评审组填写

□★★★★★★
★★★★★★
□★★★★★★
★★★★★
□★★★★★★
★★★★
□★★★★★★
★★★
□★★★★★★
★★
□★★★★★★
★
□★★★★★★
□★★★★★
□★★★★
□★★★
□★★
□★

专家评审组组长：

审核日期：
/ /
E1 申请人工作开展状况自述

E2 申报机构对申请人工作状况评价 “星点”

● 需填写申请人参与项目时间，重要工作任务及工作体现
1F1 附加项目
评审组填写
（可复选）
□★★★★★★
□★★★★★
□★★★★
□★★★
□★★
□★
审核人：
审核日期：
/ /
F1 有否在专业期刊上刊登文章？（含《幸福之杨》）
□无 □有，篇数
F2 有否与他人联合在专业期刊上刊登文章？
□无 □有，篇数
F3 与否有优秀事迹或案例被市级或市级以上媒体报道？
□无 □有，篇数
F4 心理征询资质证书
□助理心理征询师 □心理征询师
●F1-F4需提供有关证明材料电子扫描件。
1G1 其他需要阐明状况
评审组填写
公告内容
□不予享有
□第一级别
□第二级别
□第三级别
□第四级别

申请期间与否有违反《上海市杨浦区社会工作者职业道德伦
理守则》有关规定状况？
□无 □有，请附有关阐明材料

1H1 申请人申明
评审组填写
最终审核成果
□不予享有
□第一级别
□第二级别
□第三级别
□第四级别

有关此申请表所有问题，我承诺所提供信息都是真实和
精确。并且同意授权杨浦区社会工作协会对申请表中所含内
容做任何须要调查核算，以便审核我申请。

申请人签名：
日期： / /