水利三类人员延期申请表.doc

附件3：水利水电工程施工公司安全生产管理人员考核合格证书个人延期申请表姓名性别职务照片身份证号码技术职称证书编号公司名称发证时间初次延期再次延期近3年承建的水利水电工程项目情况项目名称建设规模项目法人名称担任职务起止时间网上执业记录是否一致近3年每年参与公司年度安全生产教育情况培训机构培训时间重要内容参与原发证机关继续教育情况本人近3年所参建的水利水电工程发生过 起（特别重大、重大、较大、一般）生产安全责任事故。本人对本次申报材料内容的真实性负责。申请人（签字）：年月日公司意见我单位 同志，本次所报材料均真实有效，批准该同志证书延期申请。公司负责人（签字）：（公司公章）年月日注：提出延期申请前必须登陆“管理系统”核对信息。如所参建工程未发生生产安全责任事故，请在事故调查栏的下划线处填写“零”。