水利三类人员延期申请表.doc

附件3：
水利水电工程施工公司安全生产
管理人员考核合格证书
个人延期申请表
姓名

性别

职务

照片
身份证号码

技术职称

证书编号

公司名称

发证时间

初次延期

再次延期

近3年承建的水利水电工程项目情况
项目名称
建设规模
项目法人名称
担任职务
起止时间
网上执业记
录是否一致

近3年每年参与公司年度安全生产教育情况
培训机构
培训时间
重要内容

参与原发证机关
继续教育情况

本人近3年所参建的水利水电工程发生过 起（特别重大、重大、较大、一般）生产安全责任事故。本人对本次申报材料内容的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
公司意见
我单位 同志，本次所报材料均真实有效，批准该同志证书延期申请。
公司负责人（签字）：（公司公章）
年月日
注：提出延期申请前必须登陆“管理系统”核对信息。
如所参建工程未发生生产安全责任事故，请在事故调查栏的下划线处填写“零”。