防腐蚀安全证书申请表.doc

附件2：中国防腐蚀安全证书申请表

中 国 防 腐 蚀 安 全 证 书
申 请 表

单位名称：

填报日期：　 年　　月　　日

申请类别：初次申请[ ] 延期申请[ ]

中国工业防腐蚀技术协会 制

填 表 说 明

一、本表用于防腐蚀作业单位初次申请或者申请延期防腐蚀安全证书。
二、本表应使用计算机打印，或使用黑色钢笔或签字笔填写，笔迹要工整。
三、表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。应如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表及附件材料请按照本表及所需附件材料顺序用A4型纸装订成册。
五、本表可在协会网站（）下载。

公司法定代表人声明

本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位填报的《中国防腐蚀安全证书申请表》及附件材料的所有内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本单位本次申请防腐蚀安全证书，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本单位和本人乐意接受协会及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

单位法人代表：
(署名) （单位公章）
年 月 日
一、防腐蚀单位基本情况
单位名称
（中文）
（in English）
注册地址
（中文）
（in English）
通讯地址（邮编）

联系人

传真

手机

电话

营业执照注册号

法定代表人

经济类型

设立时间

电子邮箱

职工总数

防腐蚀作业资质
证书编号

资质范围

二、防腐蚀单位重要负责人简况
法定代表人
姓名

性别

最高学历

职务

职称

专 业

固定电话

移动电话

证书名称（防腐蚀（项目）经理人、防腐蚀安全员）

发证时间

证书编号

证书有效期

单位负责人
姓名

性别

最高学历

职务

职称

专 业

固定电话

移动电话

证书名称（防腐蚀（项目）经理人、防腐蚀安全员）

发证时间

证书编号

证书有效期

分管安全的单位负责人
姓名

性别

最高学历

职务

职称

专 业

固定电话

移动电话

证书名称（防腐蚀（项目）经理人、防腐蚀安全员）

发证时间

证书编号

证书有效期

三、防腐蚀职业（项目）经理人简况

序号
姓名
级别
发证时间
证书编号
证书有效期

四、防腐蚀安全员简况
防腐蚀安全管理负责人
姓名

性别

最高学历

职务

职称

专 业

固定电话

移动电话

证书名称（防腐蚀（项目）经理人、防腐蚀安全员）

发证时间

证书编号

证书有效期

防腐蚀安全员
序号
姓名
防腐蚀安全考核合格情况
发证时间
证书编号
证书有效期

注：本表应包含防腐蚀安全管理机构人员和施工现场专职防腐蚀员。

五、特种作业人员简况
序号
姓名
工种
特种作业操作资格证书
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期

六、防腐蚀安全证书申请表应附材料
序号
文献材料
1
公司法人营业资格文献（复印件）
2
防腐蚀单位各级安全人员岗位责任、安全管理制度（目录）
3
防腐蚀单位质量、安全体系文献（体系证书复印件或体系目录）
4
各级安全员安全考核合格证明文献（证书复印件）
5
特殊作业人员操作资格证明文献（证书复印件）
6
职业危害防治措施文献（文献汇编目录）
7
作业现场应急救援预案文献（作业文献目录）