消化道CT诊断学笔记.doc

第一节、 食管疾患的CT诊断一、CT应用解剖1.食管分段:.颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处。.胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面。.胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上12。.胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长的下12，通常将腹段涉及在胸下段内。2.食管的毗邻关系.颈段食管前面紧贴气管膜部；后方为椎前筋膜、颈长肌和脊柱；在两侧上部甲状腺侧叶、甲状旁腺，下部与颈动脉鞘邻近，且与胸导管毗邻；喉返神经行于食管与气管之间。.胸上段食管偏居气管左后方，其左前方部分与左喉返神经和左颈总动脉毗邻；在两侧，左纵隔胸膜与食管右侧壁邻近，左锁骨下动脉和胸导管由后下方斜向前上方，毗邻于食管的左侧壁。.胸中段食管前方自上而下有积极脉弓、气管叉、气管叉淋巴结和左主支气管、心包后部；后方有胸导管、奇静脉；左则有胸积极脉走行；右侧在肺门后方与右纵隔及右迷走神经邻近。.食管下段重要位于食管三角内，此三角前为心包，后为积极脉，下为膈，该段食管的右后方有奇静脉和胸导管走行，左侧被左纵隔胸膜覆盖。3.组织学分类:食管壁由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜组成。CT上显示正常食管壁厚度上限为5mm。.食管黏膜上皮绝大部分为复层鳞状上皮，仅在食管胃贲门交界区忽然转变为单层柱状上皮。.食管的肌层上1/4段为骨骼肌，向下则骨骼肌与平滑肌相交织，食管下段为平滑肌。.除腹段食管有浆膜覆盖外，颈胸段食管外膜均由疏松结缔组织形成，并与周边的蜂窝组织相连续。4.淋巴结引流:.食管起始段的淋巴管引流至咽后淋巴结。.食管上段的淋巴管沿食管两侧上行至沿喉返神经排列的气管旁淋巴结、颈深下淋巴结。.食管中段的淋巴管注入气管叉淋巴结、左右支气管上淋巴结和位于食管和胸积极脉间的纵隔后淋巴结。.食管下段淋巴管大部分向下至胃左淋巴结和腹腔淋巴结。二、食管癌1.概述:病理学上绝大多数是鳞状细胞癌；腺癌仅占少数，重要发生在食管一胃连接部。2.食管癌的CT诊断应涉及：.肿块位置、长度、直径大小；.气管支气管的受侵情况；.肿块与大血管的关系；.心包有无受累；.有无胃受累；.是否有胸膜及膈脚浸润；.纵隔、胃左、腹腔淋巴结有无肿大；.有无远隔转移，特别是肝和肾上腺的转移。3.CT表现.管壁增厚A.当食管壁厚度超过5mm时应视为异常。B.食管癌引起管壁增厚初期重要表现为偏心性的不对称管壁增厚，进一步可发展为全周性的增厚。C.一般长度大于2cm，头侧的分界为膨胀的气液面，尾侧的病变范围有时不易拟定。D.值得注意的是，单纯的食管壁增厚也可见于食管静脉曲张、炎症和瘢痕、平滑肌瘤等。.气管、支气管侵犯 正常情况下上纵隔内食管紧贴气管和左主支气管后壁，只有当脂肪层消失，而邻近上下层面仍存脂肪层时才可诊断浸润。A. 食管肿块侵入气管或支气管，或使之移位，管腔可受压变扁，也可表现为气管或支气管壁的增厚。B. 吸气像气管受压内凸，需要排除（正常颈段食管常突出于气管的后壁，也可由于食管远端阻塞引起的食管扩张所致）。C. 肿块导致食管气管瘘。大血管受侵A.食管癌并不常累及积极脉。B.在正常人中食管、积极脉、脊柱间存在一个脂肪三角，此三角消失预示着积极脉受侵。C.肿瘤与积极脉接触的范围小于450表达积极脉无受侵；大于900提醒受侵；450900之间为可疑。D.腔静脉的压力较积极脉低，管壁较薄，受侵时常表现为管壁受压变形和管壁的不规则。心包与纵隔胸膜受侵A.假如上下层面可见心包有脂肪间晾存在，而病灶层面没有脂肪间隙，则认为有心包受侵。B.如所有层面均无脂肪间隙则诊断时应慎重。C.由于食管走行区临近后纵隔胸膜，当纵隔胸膜明显外突和不光滑时提醒纵隔胸膜受侵。纵隔淋巴结肿大A.由于食管有丰富的淋巴管网，且缺少浆膜，因此食管癌转移至局部淋巴结比转移至远隔器官更为常见。B.淋巴结大小与转移有很大关系。大部分认为食管周边区域、纵隔及其他部位的淋巴结直径超过lOmm，是转移的标志。C.增大淋巴结出现的部位，对于诊断有一定的意义。a. 气管分叉部淋巴结显示肿大者，有不少并非由转移所致，既使超过lOmm以上的增大，也仍有约25%病例无转移。b. 右上纵隔的淋巴结的转移阳性率很高，既使是未增大的淋巴结，也有很高的转移率。D.淋巴结的形态与有否转移有密切的关系。a.形态呈扁平、边沿模糊者转移的也许性较小；b.而卵圆形或球形、边沿清楚锐利者转移的阳性率较高；c.特别是淋巴结的中心部出现坏死者，一方面考虑是转移。膈下转移A.上腹部淋巴结是食管癌经常转移的部位，好发于肝胃韧带。B.肝胃韧带CT上表现为由胃小弯向肝内侧面的脂肪密度影。肝胃韧带内大于8mm的软组织肿块，常表达为增大的淋巴结。a.肝胃轫带外的正常结构可由于CT容积效应而显示位于其内，上腹部的胰腺最易被误认为肝胃韧带内增大的淋巴结；b.其他肝胃韧带内的不正常结构也可被误诊为增大的淋巴结，如累及冠状静脉的静脉曲张、小的分散的脓肿等。三、食管平滑肌瘤1.概述:约占食管良性肿瘤的50%,大多起源于食管壁的平滑肌，偶发于黏膜或血管的平滑肌，胸下段较多，另一方面为中段。2.病理: .肿瘤为实质性肿块，绝大部分在壁内生长并向腔内、腔外突出，食管平滑肌瘤很少为单纯的腔内型或壁外型。.多为单发，肿瘤大小不一，直径多为16cm，形态多呈圆形、卵圆形，少数为螺旋形、环形或哑铃形。.肿瘤有包膜，表面光滑，可呈结节状或分叶状，食管平滑肌瘤罕见溃疡或出血。3.临床表现: .病程一般较长，症状多不显著，可有胸骨后不适或咽部异物感及吞咽困难等症状。.吞咽困难的裎度取决于肿瘤围绕管腔的限度。.高位巨大的肿瘤可迫气管或上腔静脉，引起呼吸困难或上腔静脉综合征。4.CT表现：CT可显示平滑肌瘤的范围、大小、生长方式以及肿瘤的内部结构。.肿瘤表现为食管壁偏侧性的肿块，导致食管壁的局限性增厚。.肿块为软组织密度，其内密度均匀，边沿光滑，境界清楚，偶可见肿瘤内出血及钙化。.增强后肿块可有均匀强化。.当肿块形态不规则、密度不均、中心有坏死时，平滑肌肉瘤的也许性较大。四、食管囊肿1.概述：因组织学发生不同，可分为食管反复囊肿、食管支气管囊肿、食管胃囊肿和食管包含囊肿。2.病理：.食管反复囊肿占消化管反复囊肿的第二位。囊肿位于壁内，由两层肌层覆盖，具有鳞状上皮或与在胚胎阶段的食管中见到相一致的内衬。.食管支气管囊肿相称少见，当囊肿位于食管壁内且具有软骨时，称为食管支气管囊肿。.食管胃囊肿须具有一层或多层肌壁，被覆胃黏膜，由于可产生支气管压迫及分泌胃酸，常被初期发现。.食管包含囊肿也位于食管壁内，具有呼吸道类型或鳞状类型上皮，无两层肌肉覆盖，不具有软骨。.约60%的食道囊肿位于食管下段的偏右侧，囊肿位于食管黏膜内不易穿透黏膜，囊内含类黏液。.食管囊肿可发生出血，偶有恶变。由于囊肿存在溃疡和穿孔的也许，一般需手术治疗。3.临床：.大部分食管囊肿没有症状，部分可有吞咽困难、胸痛、返流、降发性咳嗽、呼吸困难、哮喘和反复发作的肺炎等症状。.这些症状大多是由于囊肿出血或感染使囊肿增大，导致食管的变形或功能不良所引起。4.CT表现：.圆形或类圆形密度较均匀的低密度肿块，位于后纵隔，病变边沿光滑，不向周边侵犯。.注射对比剂后无增强效应。.应当鉴别气管囊肿和食管囊肿。五、食管静脉曲张1.解剖:.在食管黏膜下层和食管周边各有一组静脉丛，汇集食管的静脉血，通常上段、中段食管的静脉经甲状腺下静脉、奇静脉和半奇静脉引入上腔静脉；下段食管的静脉经胃冠状静脉流入门静脉。.根据病变发展的部位可分为位于食管下段的上行性食管静脉曲张和位于食管上段的下行性食管静脉曲张两种。上行性食管静脉曲张占绝大多数。2.因素：.肝硬化或其他肝内病变引起的门脉高压是最常见的因素。.肝前门脉阻塞、肝后静脉阻塞、脾动静脉分流性病变、脾大等也可引起食管静脉曲张。.纵隔及颈部某些疾病如纵隔纤维化、甲状腺肿瘤等压迫或阻塞上腔静脉或甲状腺下静脉可引起下行性食管静脉曲张。3.病理：.当门静脉或脾静脉压力增高时，胃冠状静脉、食管黏膜下和周边静脉丛及胃短静脉等扩张并在食管下端贲门附近出现侧支循环，门静脉的血流经上述静脉及侧支循环逆流入奇静脉或上腔静脉，导致食管下端和胃底部黏膜下层的静脉曲张，逐渐向上发展至中上段。.食管静脉曲张易发生在食管下端膈裂孔上区，因这段食管黏膜下静脉网丰富而组织结构疏松并直接引流门静脉的分支胃冠状静脉；横膈运动于吸气负压吸引作用也是静脉曲张开始在膈裂孔上段的一个因素。裂孔段食管从不发生静脉曲张。4.食管静脉曲张的重要CT表现： CT检查能进一步明确静脉曲张的范围和限度及对胃底静脉曲张的显示率。CT诊断食管静脉曲张，通常需要进行增强扫描(动态增强)。.正常食管静脉注入造影后，食管壁密度明显均匀强化，因此食管壁显著的增强效应而无异常表现并不说明有食管疾病。.黏膜下层静脉曲张平扫时表现：A.食管壁增厚，管腔轮廓不规则，曲张静脉向管腔内突出。B.增强后管壁明显均匀强化，强化限度与腔静脉或降积极脉相似，但强化高峰出现相对较晚，连续时间较长，呈延迟性强化。C.曲张的静脉可呈圆形、类圆形或结节样凸向管腔，使管腔呈锯齿状。D.这些表现可单独出现或随着食管旁静脉曲张出现。.食管旁静脉曲张可因曲张的限度、多少及分布而多变。一般认为有食管旁静脉曲张的患者均存在黏膜下静脉曲张。食管静脉曲张的患者申，积极脉前食管静脉的显示率很高。此静脉引流食管周边曲张静脉的血液人奇静脉、半奇静脉或椎静脉丛。A.CT平扫时于食管旁、后纵隔及胃周可见密度增高或分叶状软组织影。B.增强扫描见食管前方或一侧多数圆条状、分叶状明显强化的扩张静脉，通过食管裂孔与扩张的胃冠状静脉相连。.其他侧枝循环扩张的改变，如脾门静脉、小网膜的静脉及脐周静脉的充盈扩张；肝硬化、脾大及腹水的CT表现。.CT表现正常不能排除食管静脉曲张。5.食管静脉曲张硬化剂注射后CT表现：.增强扫描示食管壁增后，黏膜下被栓塞的曲张静脉不充盈呈低密度，而增强的黏膜层及外侧肌层呈环形高密度，伴有邻近结构的水肿等。.CT能发现食管静脉曲张硬化剂注射后的并发症如食管壁的坏死、穿孔、纵隔炎、胸腔积液。.多次的硬化剂注射可导致食管壁的纤维化增厚。六、食管贲门失弛缓症1.概述： .本症为神经肌肉功能紊乱性疾病，其改变涉及食管下端和贲门丧失正常弛缓且张力增高以及食管体部缺少蠕动功能。.病情缓慢，病程较长。食管慢性梗阻主因之一。发病无明显性别差异，女性稍多，以2040岁较常见。2.重要症状：吞咽困难、呕吐、反流以及胸骨后胀满疼痛。3.病理：.在疾病的初期阶段，病理上食管下端贲门部无器质性狭窄。.因食物不易通过失弛缓的食管下端，使这以上的食管逐步扩张、增宽、延长和纡曲。.食管扩张以下半段最明显，至后期扩张可达颈部，极度扩张扭曲的食管可呈“SS”形位于横膈上。.由于食管高度扩张，管壁相对较薄，很少数还可合并黏膜膨出，形成膈上膨出型憩室。.食管黏膜面可因食物长期潴留发生水肿、糜烂、出血，继而可产生穿孔和纵膈炎。.扩张的食管下端呈鸟嘴状逐渐变细，其下方不扩张段长约25cm，管腔直径仅为数毫米至lcm左右，该部肌层多属正常，有时可有不同限度增厚，继发炎症之后，也可发生纤维化。.长期食物潴留刺激食管黏膜可并发食管癌。4. CT检查的目的是证实诊断，发现提醒有无并发症（食管穿孔、吸人性肺炎、合并良恶性肿瘤）。5.食管贲门失弛缓症CT表现.为狭窄段上方的食管中度到重度扩张，而管壁厚度正常，其内可见潴留的食物、液体及气体；.食管下端的狭窄段管腔逐渐变细而管壁光滑，伴有食管壁对称性增厚，这种表现也许与食管管腔处在收缩状态或伴有治疗后食管返流有关。.易发生食管癌，CT检查可发现一般癌肿发生于食管中段，管壁增厚多为不对称。.在进行扩张治疗过程中可出现穿孔，当穿孔与纵隔交通时，可显示外渗的限度、纵隔积气的范围或心包积气。七、硬皮病1.概述：硬皮病的重要病理改变是成纤维细胞过多地制造和分泌胶原纤维所致。2.食管的病理改变：要表现为黏膜变薄和黏膜下纤维组织的增生，肌层萎缩。3.消化道的症状： 常为吞咽困难、反流和吸取不良。4.CT表现如下，应一方面考虑硬皮病：无症状的食管增粗、淋巴结肿大，有时可见食管的扩张，伴有弥漫性肺疾病时。 八、食管破裂1.病因：可为特发性、肿瘤、医源性及外伤性破裂等。剧烈呕吐、分娩、排便、痉挛发作、食管癌、食管破裂修补术后。2.临床：呕吐、胸骨后痛和皮下气肿。3.CT表现重要有：局部食管壁增厚，有时由于有周边液体包围而显示不清。食管腔外气体，有时还可见到颈部及胸部的皮下气肿。有时可直接显示裂孔。胸腔积液，多为双侧，但左侧占优势。可伴有液气胸及纵隔内积液。心包积液和心包增厚。恶性肿瘤有时可见纵隔淋巴结肿大。九、食管瘘1.概述：成人的食管瘘多是继发性的改变，常见于肿瘤、创伤所致的感染、食管手术后和放疗、化疗。2.食管一气管支气管瘘： .由于气管内的气体可以自由出入食管，瘘道的准确位置和范围可通过气体的对比而显示出来。.肺部常伴有吸人性肺炎、肺脓肿等表现。.创伤引起的食管气管瘘可被局部的水肿和血块堵塞，在受伤后的l周内CT可显示不出瘘道。3.食管胸膜瘘：大部分病人可见胸腔积液和气胸；还可见食管壁的增厚、肺炎、肺不张等。口服对比剂可显示穿孔位置；4.食管心包瘘：心包内积气、积液，心包膜的增厚、心包脂肪层的消失、纵隔积气等，口服造影可显示瘘道的位置。十、食管异物1.概述：食管异物多停留在食管的生理狭窄处（食管入口、气管分叉水平和食管下端）。2.临床：咽部异物感、胸骨后不适、进食疼痛、继发感染、穿孔。3.CT表现：可显示管壁的增厚、密度减少。当有局部脓肿形成时，可发现边界不清的低密度肿块影。十一、迷走右锁骨下动脉1.概述:异位右锁骨下动脉，起源于积极脉弓的左侧，成为第四分支。自积极脉分出后，向右上方走行，逐渐过渡到正常部位。迷走锁骨下动脉70%位于食管后，20%位于食管与气管之间，10%位于气管前。2.迷走锁骨下动脉的临床症状重要是咽下困难。双对比造影显示食管上段由右下向左上走行的外压性改变。3.CT表现:食管旁软组织影，并与积极脉弓相连，纵向走行连续.增强后明显、均一的强化。十二、食管裂孔疝1.概述: 滑动性的食管裂孔疝较为常见，常与胃食管反流有关。2.病因:膈食管膜的薄弱使得胃的近侧部分通过食管裂孔疝人胸腔，偶而通过食管裂孔疝人胸腔的胃与远端食管并列，而贲门仍位于膈肌下方，被称为食管旁型疝。随着疝的增大，发生嵌顿、扭转、绞窄、梗死的几率增高。3.CT表现：.正常人位于食管前庭与胃之间的食管远端为一狭窄段，当出现裂孔疝时，此狭窄段消失，为增宽膨大的疝囊所占据。.食管远端可见扩张，管腔内有液气平面，通过口服造影剂可与和食管肿块相鉴别。.腹段食管扩张或在中心腱上方出现胃组织，都表白有食管裂孔疝的存在。第二节 胃一、CT应用解剖1.概述：.胃是消化管道中最为膨大的部分。.胃的位置、形态可随人的体型、体位、胃肌张力、胃腔充盈度及邻近脏器的影响而不同。.正常成人胃的容积平均约为2023ml，随其容纳食物的多寡而变。.胃是一个腹膜内位器官，除上、下端分别与食管、十二指肠连接处较固定外，其余部位可塑性极大。2.横断面CT图像上胃的形态.胃的贲门区及胃底部在CT位置较固定，在左侧膈下横断面上可显示胃底的内、后、外侧壁。.食管胃连接（贲门部）远端呈喇叭状，其口位在膈脚外与胃壁相连，此喇叭口通常与肝的静脉韧带裂位在同一层面上。.靠近中线者为胃小弯侧，远离躯体中线者则为胃大弯侧。.长圆形图像的前缘（靠近前腹壁）为胃前壁，后缘（靠近脊柱）为胃后壁。3.胃壁的结构与厚度.胃壁由四层组织结构组成，依次为黏膜、黏膜下层、肌层和浆膜层。A.胃黏膜层：a.胃充盈扩张后，胃皱襞大多被展平消失，或仅在胃体部的横断面上显示为围绕胃腔面排列的车轮状小突起。b.由于胃黏膜层内血管丰富，增强扫描时，黏膜层强化明显，呈现为高密度影。B.胃肌层a.由三层平滑肌组成，自外向内依次为纵行肌、环层肌与斜纤维肌。b.环层肌较发达，在幽门处特别增强，使该处胃壁较厚。c.CT增强扫描时，黏膜下层和肌层显现为低密度影。C.胃的浆膜层较薄而表面光滑，增强时也呈高密度影。. CT上胃壁的正常厚度随胃扩张的限度不同而差别显著。A. 因此胃体部胃壁厚度 0.3cm时，胃窦部和胃食管连接区0.5cm时均呵视为异常。B. 胃壁的异常增厚是CT检查与诊断胃壁病变的重要指标，但必须综合考虑。C. 另一方面除观测胃壁厚度的绝对值外，胃壁厚度的相对增厚更具有临床实际意义。D. 此外尚须结合增厚胃壁的形态及其周边改变等进行综合分析。4.胃周韧带 胃周韧带有肝胃韧带、肝十二指肠韧带、胃结肠韧带和胃脾韧带等。.肝胃韧带起源于肝静脉韧带，在胃食管连接处向下呈扇形沿胃小弯伸展，右缘止于肝十二指肠韧带。肝胃韧带内有胃左、右动脉及其分支，胃冠状静脉和胃小弯左、右淋巴结。如在CT上在该处显示有8mm不增强的软组织密度结节应认为是淋巴结肿大，增强者则应考虑为曲张的静脉。.肝十二指肠韧带实质是构成了肝胃韧带的游离缘，其内走行着出入肝脏的重要管道。如右前方的胆总管、左前方的肝固有动脉和后方的门静脉，及其周边的淋巴与神经丛。.胃前、后壁的脏层腹膜自胃大弯向下延续至横结肠，构成了大网膜的前叶（又称为胃结肠韧带），其左缘与胃脾韧带合并，大网膜内走行着胃网膜左、右血管及其供应胃大弯的分支与周边的淋巴通道。.胃脾韧带是连于胃底和脾门之间的双层腹膜结构，向下与大网膜左侧部连接，使病变可在胃、脾门、胰尾三者之间互相扩展，该韧带内具有胃短血管和胃网膜左血管起始段及淋巴管、淋巴结，胃静脉曲张时显示特别清楚。5.胃的淋巴结 在胃周韧带中，淋巴结丰富。胃淋巴结分为五个区：.位在食管连接区邻近的贲门旁淋巴结区，它还可再提成贲门胃小弯和贲门胃大弯区；.在小网膜内的胃左、右动脉邻近的上胃淋巴结；.在胃小弯远端的幽门下淋巴结；.在大网腆内沿胃大弯分布的下胃淋巴结；.以及位在脾门、胰尾和沿脾动脉分布的胰淋巴结。上述淋巴结都进一步引流到腹腔淋巴结，进入乳糜池。在此与后腹膜的淋巴吻合。正常时它们不能在平扫或增强扫描的CT图像上被显示。当胃患有肿瘤（癌）时，则应在这些韧带的附着处仔细地搜寻因癌转移而肿大的淋巴结。二、胃的CT检查技术1.检查前准备.检查前l周内不服阳性造影剂类药物。.检查前一天，晚饭后开始禁食。.检查前30min内口服lOOOml温开水作为对比剂充盈胃腔，上机前再服300ml水。2扫描体位 仰卧右后斜位时，只要饮水恰当，能对的估计胃壁情况，且不影响胃外其他脏器的观测。三、胃癌1.概述:.胃癌的发病与许多疾病有关，如胃息肉，胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃酸缺少症等，统称为癌前病变。.胃幽门螺旋杆菌也是胃癌发生的重要因素，其感染后产生氨中和胃酸，使分解硝酸盐的细菌在胃内滋生，产生亚硝酸盐类物质导致胃癌的发生。2.胃癌的大体病理形态按肿瘤的浸润深度可分为初期胃癌和进展期胃癌。.初期胃癌：癌组织限于黏膜层和黏膜下层内，不管其是否有淋巴结转移都属于初期癌。初期胃癌又可分为：A.隆起型（I型）：癌肿组织高出周边黏膜 5mm。B.浅表型（型）：癌灶比较平坦，不形成明显的隆起或凹陷。型癌又可分为三个亚型a.浅表隆起型（a型）：癌灶较周边黏膜稍隆起Smm;b.浅表平坦型（b型）：癌灶与周边黏膜相平，无明显隆起或凹陷c.浅表凹陷型（c型）：癌灶较周边黏膜稍凹陷5mm。C.凹陷型（型）癌灶较周边黏膜明显凹陷并有表浅溃疡形成，超过5mm以上者。备注:初期胃癌中又将肿瘤直径5mm者称为微癌；直径6一lOmm者称为小癌；统称为微小癌。.进展期胃癌：癌组织浸润达肌层以上者称为进展期胃癌。A.蕈伞型：重要腔内生长，肿块呈结节或息肉样者称为结节簟伞型，中央可有（无）较浅溃疡。肿块边沿高起外翻呈盘状，中央有溃疡者，又称为盘状蕈伞型。B.溃疡型：以肿瘤内有较大、较深溃疡为特性，其中病变边沿隆起，界线清楚者称为局部溃疡型。向周边浸润范围广泛者称为浸润溃疡型。C.浸润型：肿瘤向周边扩展呈浸。润性生长，表面可有糜烂或浅溃疡。又可分为局部浸润型及弥漫浸润型（皮革样胃），后者肿瘤累及所有或大部胃。D.表面扩散型：肿瘤重要在黏膜或黏膜下层浸润，并有小范围肌层，或肌层以下的浸润。病变范围常较大。备注:国际Bonmann分型法：可分为I型（结节蕈伞型）；型（局部溃疡型）；型（浸润溃疡型）；型（弥漫浸润型）。3.胃癌的组织病理.胃癌绝大部分为腺癌，以其组织形态结构为特性，可分为腺管状或乳头状，如其有黏液分泌，积聚在细胞外者，为黏液腺癌。约有50%的黏液腺癌可出现结节状、粟粒状或针尖状钙化，这一类型腺癌预后较好。.如癌细胞内具有大量黏液者，则为黏液细胞癌或印戒细胞癌（印戒细胞癌，癌细胞质内空泡中充满大量黏液，将细胞核推向一边，形成典型的印戒样），这一类型癌有弥漫浸润倾向，常伴有明显纤维化或硬化，如见于皮革样胃中。4.胃癌的临床表现.胃癌初期常无临床症状，不少中晚期临床症状也不明显，可出现限度不同上腹部不适，隐痛、暖气、反酸、黑便等症状；.当食欲减退，消瘦，体重减轻，呕吐或进食梗阻感时，病变大多已进入到中、晚期；.肝肿大、腹水、贫血等恶病质，腹部或锁骨上淋巴结肿大等远处转移的症状。5.胃癌的CT优势 CT能直接显示胃癌在胃壁内生长及向腔内、外扩展情况，还能观测肿瘤侵犯邻近器官，淋巴结增大和远处转移的存在。胃癌的初期，胃壁通常不增厚(c、型)或增厚不明显（I、a型），中、晚期胃癌在CT上表现为病变区胃壁异常增厚，或形成突向胃腔内、外的肿块。6.胃癌的CT表现：.胃壁异常增厚A.胃癌的最重要CT表现是病变区胃壁的局限性增厚，为病变自黏膜面向深层浸润的结果。B.病变未侵及浆膜层时则胃壁外缘尚可保持光整的轮廓，反之则外缘多不光整，出现结节样改变。C.增厚的病变段大多限胃壁的一侧，其胃壁腔面常不规则，有时尚可显示有微凹的溃疡，与邻接的正常胃壁分界不清。D.浸润性生长呈胃壁环形增厚的胃癌，显示双侧胃壁局限性或广泛性增厚（皮革样胃），胃壁僵硬，胃腔不规则狭窄变形。E.增强扫描病变段胃壁较正常段胃壁明显强化。.腔内、外肿块 A.肿瘤向腔内、外生长时，CT可清楚显示扩张的胃腔内、胃腔外或腔内外显示不规则形态的软组织肿块，伴有病变附着处胃壁的增厚。B.癌肿表面有溃疡或坏死腔形成时，CT上可于瘤灶内见腔内对比剂充盈区或低密度区。C.增强扫描时，由于癌瘤组织的增强，显示更为清楚。但胃癌团块的增强效应不及浸润型和硬性癌显著。D.胃外生性腺癌，少见，常发生于胃体和胃窦部。重要向胃腔外生长，形成一个巨大的软组织肿块，直径可达515cm。.肿瘤向胃周侵犯A.胃癌一旦累及浆膜，CT上表现为浆膜面毛糙，胃壁轮廓不清，即提醒存在着胃癌向腹腔内扩展的也许。B.突破浆膜，漫润胃周后则可显示胃周脂肪层模糊，密度略增高，并有不规则条、带状致密影。胃周脂肪层的改变，还可由于非癌性粘连所导致。C.继而，可直接侵入邻近脏器和组织，大网膜、胰和横结肠等最常受侵犯。CT上表现为脏器间脂肪间隙完全消失，癌块与受侵脏器紧密相接，并在这些器官中出现由癌肿组织所导致的癌性漫润和肿块效应等改变。D.胃大弯侧癌还可沿着胃结肠韧带直接蔓延至横结肠，贲门或胃小弯癌可顺胃肝韧带直接侵及肝。E.胃底贲门部癌还可沿着胃壁内黏膜下和浆膜下网状交错的淋巴丛直接累及食管胃连接区和食管胸下段。.淋巴结转移 A.淋巴结转移是胃癌扩散方式之一。胃部病变的部位与淋巴回流和淋巴结增大之间关系并不如结、直肠癌那样很具规律。B.CT较易发现和确认的是肝胃韧带、腹腔动脉根部和肝十二指肠韧带内增大的淋巴结。a.肝胃韧带内转移的淋巴结为位于肝下面和胃小弯之间脂肪组织内的分叶状软组织密度影；增强扫描不强化，能与胃左动脉和胃冠状静脉的分支作出鉴别。b.腹腔动脉根部淋巴结则可沿着胃小弯围绕腹腔干周边分布。c.肝十二指肠韧带内淋巴结则围绕胰头分布酷似胰头肿块；C.幽门下区和胃脾韧带内的淋巴结则较难以发现。D.CT上发现后腹膜、胰腺后方、肠系膜上动脉根部、腹积极脉旁的淋巴结较易，对该处淋巴结的定性诊断极为重要，由于这是一个无法手术切除的标志。E.次级淋巴引流部位涉及肝门区、肝十二指肠韧带和胰周区的淋巴结转移为N2期，该群淋巴结的受侵犯较为重要。因它们不为常规胃癌手术所清除。F.CT对胃周淋巴结的检出率，取决于CT设备和检查方法，淋巴结的大小与部位。通常CT难以对被检出的淋巴结定性。.远处转移 A.胃癌可通过血行、种植方式转移至远处脏器。血行转移以肝最常见，肺、骨、脑、肾上腺筹处则较少见。B.脱落的胃癌细胞还可种植于腹膜、大网膜及盆腔内脏器（卵巢、子宫）等处。CT显示腹膜转移的征象有腹水、肠壁增厚、腹膜脂肪成分密度增长、腹膜结节和肾盂积水。腹膜种植的扩散限度分为：轻度：扩散局限在横结肠以上的邻近腹膜；中度：远处腹膜的几个部位种植；重度：远处腹膜的多个部位种植。C.CT（增强、动态扫描）显示肝转移灶较敏感，特异性也较高。D.胃癌的肺转移为肺间质组织内淋巴性转移，CT扫描时需采用“肺”窗进行观测。E.种植性转移灶癌结节多余现于腹水形成后。较为特性CT表现有大网膜被癌浸润、黏连，于腹前壁形成的“网膜饼”。F.年青女胃癌患者的单或双侧卵巢种植转移的克鲁肯贝格瘤，CT表现为一或两侧性卵巢混合性囊实性或实质性肿块伴有中到大量腹水。7. 胃复发癌与残胃癌.概述：胃复发癌是指手术难以清除的较少转移灶或上、下切端残留的少量癌细胞又重新长大，再次引起症状。胃癌复发多在胃癌术后13年内。残胃癌则是指因非肿瘤性病变而行胃部分切除术5年以后发生于残胃的原发性癌瘤。.临床表现：胃癌或非癌手术后如出现腹块、梗阻、消瘦、贫血和肝肿大，应考虑为胃复发癌或残胃癌。.CT表现：A.胃癌复发的形式有胃周局部（原胃床附近）淋巴结复发、脏器转移和吻合口复发，以淋巴结复发最常见。B.胃癌术后局部复发的CT表现有：a.沿残胃浆膜面淋巴转移导致的胃床密度增高；b.腹膜播种转移导致的局部网格状阴影以及腹腔及胰周淋巴群转移形成的肿块等。C.CT显示术后并发症，如术后脓肿、出血、吻合口梗阻及其因素、输入袢梗阻、吻合口瘘。四、胃淋巴瘤1.概述：.胃是胃肠道器官中最多发生淋巴瘤的部位，占50%以上，25%的淋巴结外淋巴瘤发生于胃。大多为非霍奇金淋巴瘤。.胃恶性淋巴瘤有原发性与继发性之分。病变局限于胃和区域性淋巴结者为胃原发性淋巴瘤(50%)，而全身淋巴瘤伴有胃受侵者为胃继发性淋巴瘤。2.黏膜相关性淋巴样组织型淋巴瘤 黏膜相关性淋巴样组织型淋巴瘤I是一种非霍奇金淋巴瘤的亚型。可见于肺、乳房、膀胱、眼结膜、肾、肝、皮肤、唾液腺、甲状腺、胸腺、自体免疫性疾病和慢性感染性疾病患者中。多数发展缓慢，预后较好。其中低度恶性B细胞淋巴瘤好发于老年人且多发生于胃。低度恶性MALT淋巴瘤病变常限于黏膜和黏膜下层，但可穿破肌层，并累及淋巴结。CT上可表现为胃皱襞明显增厚、黏膜下肿块、黏膜息肉样病变和溃疡。3.胃恶性淋巴瘤.概述：A. 原发性胃恶性淋巴瘤起自黏膜层，并向黏膜下层和肌层呈浸润性生长。B. 病变可单发或多发；可局部侵犯，也可侵及全胃。病理分型：A.浸润性：肿瘤在黏膜下层浸润生长，形成黏膜皱襞局限性或弥漫性增粗、扭曲、结节样改变。通常胃壁仍柔软，能舒张，胃腔不狭窄。但霍奇金淋巴瘤中，胃壁通常有明显的纤维增生反映，则可出现皮革样胃表现。B.溃疡型：其特性为胃黏膜出现一个或多个溃疡。周边可由光滑的肿瘤环堤或对称的放射状皱襞，溃疡常不规则，邻近黏膜因淋巴瘤浸润而使皱襞增厚不规则。但也右溃疡较规则，周边围以对称的放射状皱襞，及溃疡巨大类似空腔者。C.息肉型：表现为一个或多个胃腔内分叶状肿块，通常伴有胃壁浸润或溃疡改变。D.结节型：多发性黏膜下结节或肿块，从几毫米到几厘米大小，其表面常产生中心溃疡。.组织学来源：9095%的胃淋巴瘤是组织细胞或B淋巴细胞为主的非霍奇金淋巴瘤，仅5 10%是霍奇金病。.临床症状：A.胃淋巴瘤的发病年龄较胃癌为轻，平均年龄为42岁，男性稍多见于女性。B.最常见的临床症状和体征有上腹痛、恶心、呕吐、厌食、上胃肠道出血及上腹部扪及肿块，偶见自发性胃穿孔症状；C.继发性胃淋巴瘤则可出现发热，体重减轻，肝、脾肿大等全身症状。D.胃淋巴瘤的临床表现并不具有特异性，但通常其症状较轻，出现较晚，病程较长，全身情况相对较好，与其所呈现的病变大小和限度并不相称是其特性。4.胃淋巴瘤的CT表现.局限于胃黏膜或黏膜下层的初期淋巴瘤：其病理形态上大多以凹陷性病变为主，CT检核对这类病变的显示极为困难。 晚期淋巴瘤：A.病变常较大，大者可直径lOcm。病变可发生于胃的任何部位，但以胃窦和胃体部多见。B.根据其大体病理特性，CT检查时可以呈现胃淋巴瘤的浸润、肥大和息肉的特性性改变，表现为胃壁广泛性或节段性浸润增厚。a.节段性胃壁浸润者较多位于胃近端。b.而广泛性胃壁增厚者其浸润长度可超过全胃的1/2，胃壁浸润增厚平均可达4.5cm。C. 胃壁的不规则增厚使胃壁内、外缘均不整齐，内缘受侵使胃腔变形、变小，但在胃不同充盈情况下，其大小、形态可有改变，提醒胃壁尚具有一定的柔软性。D. 胃外缘受侵通常仍能显示其胃周脂肪层，也不常侵犯邻近器官。E. 增厚的胃壁密度均匀，增强后也常呈一致性增强，其强化限度较胃皮革样癌CT值低1020Hu。在胃壁增厚的基础上，CT有时尚可显示增粗肥大的胃皱襞；突向胃腔内的息肉样肿块伴或不伴溃疡，特别见于伯基特淋巴瘤中。F. 晚期胃淋巴瘤可经幽门蔓延至十二指肠，CT上显示十二指肠较长范围的浸润增厚，结节样肿块，空腔形成等病变。G. 继发性胃淋巴瘤CT上还可发现有肠系膜和（或）后腹膜淋巴结肿大，肝、脾肿大等改变。H. 当胃淋巴瘤的螬厚胃壁中出现非均匀性、有液体密度存在于胃壁内时，需警惕有穿破或窦道形成也许，这一改变特别易在化疗过程中发生。5. CT鉴别诊断：胃恶性淋巴瘤与胃癌的鉴别：.胃淋巴瘤时，平均胃壁增厚(45cm)较胃癌(2cm)为大；.胃淋巴瘤的胃壁浸润虽厚，与其柔软度常不一致。而胃浸润型癌则多见胃壁强直；.胃淋巴瘤的胃腔缩小较胃癌少见；.胃淋巴瘤时，胃周脂肪消失与邻近脏器侵犯不及胃癌常见；.CT增强扫描时，胃淋巴瘤的强化效应不及胃癌高；.胃淋巴瘤伴发的腹内淋巴结常较胃癌的转移性淋巴结为大；位于肾蒂平面以下的淋巴结也较胃癌多见。五、胃间质瘤1.病理：.起源于胃肠道原始间叶组织的Cajal细胞，无任何细胞分化特性。.要作出胃肠间质瘤的明确诊断，必须在完毕病理检查的基础上再做一系列免疫组化实验，排除平滑肌类或神经类肿瘤的也许后方可确诊。.恶性胃间质瘤的瘤径偏大(5.Ocm)；恶性瘤则细胞密度和细胞异型性均增长，核分裂相多见。.胃间质瘤大多为恶性，可发生血行和腹内种植转移。2.CT诊断： CT平扫和增强扫描不能与恶性平滑肌肉瘤鉴别。.胃肠间质肿瘤大多为单发、较大的、腔内、外生长的肿块，以腔外肿块多见。.腔外或肿瘤表面易形成溃疡，中心多发生坏死。.胃间质瘤的良恶性鉴别较困难。发生于胃的胃间质瘤，恶性者要显著多于良性。六、胃平滑肌源性肿瘤1.概述：胃是胃肠道平滑肌源性肿瘤最多发生的部位。胃平滑肌源性肿瘤涉及良性平滑肌瘤、恶性平滑肌肉瘤及平滑肌母细胞瘤。平滑肌母细胞瘤行为学上良性，但是可见肝、淋巴结转移。2.临床表现：男多，中老年人多见。常见临床症状有恶心、呕吐，上腹痛，贫血、肿块与上胃肠道出血等，也可无症状。3.CT表现.胃平滑肌源性肿瘤的病变部位以胃体部最多见、另一方面胃底、胃窦、贲门部。.病变大多单发，亦可多发，也有平滑肌肉瘤与胃肠道（食管胃，胃胃）癌共存，形成胃肠道多重原发恶性肿瘤(MPMT)。.肿瘤起源于肌壁间，增大后向腔内黏膜面或向腔外浆膜面，也可向腔内、外双向突出形成软组织肿块。A.腔内生长的胃良性平滑肌瘤，有时可伴同复盖其上的胃黏膜与其附着的部分胃壁一起暂时性地套叠人十二指肠第二段，形成典型的“套叠征”。B.向腔外生长的胃平滑肌肉瘤可形成胃外巨大肿块，CT上常难以显示其胃壁局部增厚的附着处，易被误诊为肝、胰、肾甚至肠系膜肿瘤。.良性胃平滑肌瘤常直径5.Ocm，但也见有直径3.Ocm为恶性肉瘤。.良性平滑肌瘤CT上大多表现为均质密度(CT值为40一60Hu)，增强后呈均匀强化。平滑肌肉瘤则变现为为一分叶状非均质性肿块及肿瘤内的出血、坏死、囊性变、溃疡形成和钙化，以及不均匀的增强效应，肿块周边部分较中心部分强化明显。.恶性肿瘤还可直接向周边侵犯胰、结肠、脾等相邻结构，或出现远处肝转移。七、胃其他良性肿瘤性病变1.概述：除平滑肌类肿瘤外，也有起源于胃黏膜上皮的胃腺瘤、绒毛状腺瘤、位于黏膜下层的脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤、类癌等。这些病变在胃镜检查时都极易被发现。2.胃腺瘤 起源于胃黏膜上皮组织，呈圆形或椭圆形，以单发多见。大多数病变在lcm左右，有潜在恶变。3.绒毛状腺瘤.胃绒毛状腺瘤表现为广基、分叶伴许多叶状突起的肿块，质较软，无胃肠道梗阻现象。.直径为39cm大小，最大者可达15cm，可单发，也可多发。易恶变，病变越大恶性变也许性越大。4.胃脂肪瘤.约占胃良性肿瘤的2%一3%，通常并无临床症状。较大的脂肪瘤表面可有糜烂和溃疡，引起出血症状。.由分化良好的脂肪组织被纤维囊包围组成，故其典型的表现为胃窦部较小的壁内或突向胃腔的或圆形或椭圆形肿块，可变形，境界光滑清楚，病变有时可脱垂入幽门或十二指肠内。.CT的特殊价值是能根据所显示的境界清楚、质地均一的低密度病灶等特性拟定诊断。.因胃肠道脂肪瘤基本不恶变，脂肪肉瘤也不发生于胃肠道。八、胃底静脉曲张1.病因：.胃底静脉曲张伴食管静脉曲张: 通常是由于肝内、外静脉系统受阻，压力升高的门静脉血流需经扩张的胃冠状静脉系统与食管静脉丛之间的交通，经奇静脉，汇人上腔静脉而形成的。.不伴有食管静脉曲张的胃底静脉曲张：还可因继发于胰腺炎、胰腺肿瘤（癌）导致的脾静脉阻塞引起，门静脉通路正常，则血液通过扩张的胃冠状静脉回人肝内，临床上仅出现胃底静脉曲张，而没有食管静脉曲张发生。