(5%水稳层)HAHX-C-392A配合比委托检验协议书.doc

惠安衡信工程质量检测有限公司
砼(砂浆)配合比设计检验协议书
Add：惠安县螺城建设北路泛东名仕佳园一楼 PC：362100 Tel：[phone](申诉)、Fax：[phone]
委托编号： HAHX-C-392B
《
委托单位
名称
福建省泉州市洛江土木建筑工程有限公司
工程名称
惠安城区污水管网分流接驳改造工程WP5
地址
泉州市洛江区万安吉源二期18号
楼1001－100
施工单位
福建省泉州市洛江土木建筑工程有限公司
邮编

电话
13625957755
样品编号

使用部位
道路基层
检验性质
□见证；□委托；□
1、设计要求：①强度要求：5%水泥稳定碎石层 ②坍落度（稠度）要求： mm ③其他要求：
2、原材情况：
（1）水泥：样品编号 品种规格 出厂日期
（2）砂： 样品编号 品种规格 产地
（3）石子：样品编号 品种规格 产地
（4）外加剂1：
种类名称 厂家 报告编号 推荐掺量 %
（5）外加剂2：
种类名称 厂家 报告编号 推荐掺量 %
（6）掺合料1：种类名称 厂家 报告编号
（7）掺合料2：种类名称 厂家 报告编号
设计依据
□JGJ55-2000《普通混凝土配合比设计规程》；□JGJ28-86《粉煤灰在混凝土和砂浆中应用技术规程》；□DBJ13-66-2005《粒化高炉矿渣粉在水泥混凝土中应用技术规程》；□GB50119-2003《混凝土外加剂应用技术规程》；□GB50086-2001《锚杆喷射混凝土支护技术规范》；□GB50207-2002《屋面工程质量验收规范》；□JGJ94-2008《建筑桩基技术规范》；□GBJ97-87《水泥混凝土路面施工及验收规范》；□JTJ041-2000《公路桥涵施工技术规范》；□JTG F30-2003《公路水泥混凝土路面施工技术规范》；□JGJ98-2000《砌筑砂浆配合比设计规程》；□JGJ/T10-95《混凝土泵送施工技术规程》□
样品处理
□检后样品由我公司处理； □检后样品委托方取回； □其他
取报告
方 式
□ 自取
收件单位

姓名

□ 邮寄
地 址

邮编

其它要求

我单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用，同时确认本协议内容。
委托单位代表（签名）： 年 月 日
见证单位
惠安建设监理有限公司
见证人
及电话

见证号

本公司填写
检测收费
元
商定完成日期
年 月 日
出具报告份数
份
样品状态
经核查以上样品(□符合、□不符合)检测要求。
本公司评审意见: (□能满足、□不满足)客户要求。
受理人签章: 年 月 日
其它申明

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