胆囊Ca---副本.doc

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入 院 记 录
姓名： 出生地：
性别：女 民族：汉族
年龄：56岁 入院日期：2014年04月17日09:00
婚姻：已婚 记录日期：2014年04月17日10:30
供史者：患者 职业：农民
病史可靠性：可靠 住址：
主诉：上腹胀痛3月余。
现病史：患者上腹部反复胀痛不适3月余，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，曾到南昌大学第二附属医院诊断为“1.胆囊癌2.肝左叶胆管细胞癌3.肝转移癌”，经治疗上腹部胀痛缓解。近1天来感右上腹胀痛不适，呈持续性，无呕吐，无畏寒、发热，遂来我院就诊，以“1.胆囊癌2.肝左叶胆管细胞癌3.肝转移癌”收入住院。起病以来，精神、食纳差，睡眠差，大小便正常。
既往史：既往有“精神分裂症”病史30余年。预防接种史不详，身体体质差，否认“肝炎、伤寒、结核”等病史，否认有外伤史、手术史，否认药物、食物过敏史，无输血史。
个人史：出生原籍，居住环境一般，未到过任何流行病疫区。职业为农民，无粉尘、工业毒物、放射性物质长期接触史。生活饮食规律，有酒嗜好。
月经、婚育史：月经14—5-6/28-29—48岁，规则，量中，无血块及痛经，已婚，爱人健康，夫妻关系和睦生育子女，家人均体健。
家族史：家族中无类似疾病患者，否认家族遗传病史。
体格检查
体温 36.5℃ 脉搏80次/分 呼吸 20次/分 血压110/60mmHg
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发育正常，营养欠佳。神清，慢慢步入病房，急性痛苦病容，自由体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点、皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官未发现畸形。颈对称，
颈静脉无充盈。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无结节，无震颤，颈部未及异常血管杂音。胸廓无畸形，无红肿，无压痛，无肿块，呼吸运动对称，双侧触觉语颤低，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音低，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5cm处，未见异常搏动，未触及细震颤及抬举性搏动，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部平坦，未见肠型及蠕动波。腹式呼吸存在。脐正常，无腹壁静脉曲张。腹软，右上腹部有轻压痛，无反跳痛，以剑突下及右上腹显著，未触及肿块，肝脾未触及肿大。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。肛门及生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：缺。
入院诊断：
1.胆囊癌
2.肝左叶胆管细胞癌
3.肝转移癌
医师：
2014年04月17日10:30

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病 程 记 录
2014年04月17日14:30
患者 、女、56岁。因上腹胀痛3月余入院。患者上腹部反复胀痛不适3月余，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，曾到南昌大学第二附属医院诊断为“1.胆囊癌2.肝左叶胆管细胞癌3.肝转移癌”，经治疗上腹部胀痛缓解。近1天来感右上腹胀痛不适，呈持续性，无呕吐，无畏寒、发热，遂来我院就诊，以“1.胆囊癌2.肝左叶胆管细胞癌3.肝转移癌”收入住院。起病以来，精神、食纳差，睡眠差，大小便正常。既往有“精神分裂症”病史30余年。查体：体温 36.5℃ 脉搏80次/分 呼吸 20次/分 血压110/60mmHg 神清。慢慢步入病房。急性痛苦病容。双肺未闻及罗音。心率80次/分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波。腹式呼吸存在。脐正常，无腹壁静脉曲张。腹软，右上腹部有轻压痛，无反跳痛，以剑突下及右上腹显著，未触及肿块，肝脾未触及肿大。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：缺。
入院诊断：
1.胆囊癌
2.肝左叶胆管细胞癌
3.肝转移癌
诊断依据：
1、 女性，56岁。因上腹胀痛3月余入院。既往有“精神分裂症”病史30余年。
2、 查体：体温 36.5℃ 脉搏80次/分 呼吸 20次/分 血压
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110/60mmHg 神清。慢慢步入病房。急性痛苦病容。双肺未闻及罗音。心率80次/分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波。腹式呼吸存在。脐正常，无腹壁静脉曲张。腹软，右上腹部有轻压痛，无反跳痛，以剑突下及右上腹显著，未触及肿块，肝脾未触及肿大。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。
3、辅助检查：缺。
鉴别诊断
患者诊断明确无需鉴别。
诊疗计划：
1、按内科常护；
2、抗炎、护肝、利胆治疗；
4、对症、支持治疗。

医师：
2014年04月17日10:30