1、 19床 1入 院 记 录姓名: 出生地:性别:女 民族:汉族年龄:56岁 入院日期:2014年04月17日09:00婚姻:已婚 记录日期:2014年04月17日10:30供史者:患者 职业:农民病史可靠性:可靠 住址:主诉:上腹胀痛3月余。 现病史:患者上腹部反复胀痛不适3月余,以右上腹为重,为持续性胀痛,疼痛与体位无关,症状加重时伴右肩背部疼痛不适,偶尔伴恶心呕吐,无发热寒战,无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状,曾到南昌大学第二附属医院诊断为“1.胆囊癌2.肝左叶胆管细胞癌3.肝转移癌”,经治疗上腹部胀痛缓解。近1天来感右上腹胀痛不适,呈持续性,无呕吐,无畏寒、发热,遂来我院就诊,以“
2、1.胆囊癌2.肝左叶胆管细胞癌3.肝转移癌”收入住院。起病以来,精神、食纳差,睡眠差,大小便正常。既往史:既往有“精神分裂症”病史30余年。预防接种史不详,身体体质差,否认“肝炎、伤寒、结核”等病史,否认有外伤史、手术史,否认药物、食物过敏史,无输血史。个人史:出生原籍,居住环境一般,未到过任何流行病疫区。职业为农民,无粉尘、工业毒物、放射性物质长期接触史。生活饮食规律,有酒嗜好。月经、婚育史:月经145-6/28-2948岁,规则,量中,无血块及痛经,已婚,爱人健康,夫妻关系和睦生育子女,家人均体健。家族史:家族中无类似疾病患者,否认家族遗传病史。 体格检查体温 36.5 脉搏80次/分 呼
3、吸 20次/分 血压110/60mmHg 19床 2 发育正常,营养欠佳。神清,慢慢步入病房,急性痛苦病容,自由体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点、皮疹,无肝掌,无蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官未发现畸形。颈对称, 颈静脉无充盈。颈软,气管居中,甲状腺无肿大,无结节,无震颤,颈部未及异常血管杂音。胸廓无畸形,无红肿,无压痛,无肿块,呼吸运动对称,双侧触觉语颤低,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音低,未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5cm处,未见异常搏动,未触及细震颤及抬举性搏动,心界无扩大,心率80次/分,律齐,心音低,各瓣膜听诊区未闻及
4、病理性杂音,无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部平坦,未见肠型及蠕动波。腹式呼吸存在。脐正常,无腹壁静脉曲张。腹软,右上腹部有轻压痛,无反跳痛,以剑突下及右上腹显著,未触及肿块,肝脾未触及肿大。肝区轻度叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,未闻及血管杂音。肛门及生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:缺。 入院诊断: 1.胆囊癌 2.肝左叶胆管细胞癌 3.肝转移癌 医师: 2014年04月17日10:30 19床 3病 程 记 录2014年04月17日14:30患者 、女、56岁。因上腹胀痛3月余入院。患者上腹部反复胀痛不适3月余,以右上腹为重,为
5、持续性胀痛,疼痛与体位无关,症状加重时伴右肩背部疼痛不适,偶尔伴恶心呕吐,无发热寒战,无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状,曾到南昌大学第二附属医院诊断为“1.胆囊癌2.肝左叶胆管细胞癌3.肝转移癌”,经治疗上腹部胀痛缓解。近1天来感右上腹胀痛不适,呈持续性,无呕吐,无畏寒、发热,遂来我院就诊,以“1.胆囊癌2.肝左叶胆管细胞癌3.肝转移癌”收入住院。起病以来,精神、食纳差,睡眠差,大小便正常。既往有“精神分裂症”病史30余年。查体:体温 36.5 脉搏80次/分 呼吸 20次/分 血压110/60mmHg 神清。慢慢步入病房。急性痛苦病容。双肺未闻及罗音。心率80次/分,律齐,心音低,各瓣
6、膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见肠型及蠕动波。腹式呼吸存在。脐正常,无腹壁静脉曲张。腹软,右上腹部有轻压痛,无反跳痛,以剑突下及右上腹显著,未触及肿块,肝脾未触及肿大。肝区轻度叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:缺。入院诊断: 1.胆囊癌 2.肝左叶胆管细胞癌 3.肝转移癌诊断依据:1、 女性,56岁。因上腹胀痛3月余入院。既往有“精神分裂症”病史30余年。2、 查体:体温 36.5 脉搏80次/分 呼吸 20次/分 血压 19床 4110/60mmHg 神清。慢慢步入病房。急性痛苦病容。双肺未闻及罗音。心率80次/分,律齐,心音低,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见肠型及蠕动波。腹式呼吸存在。脐正常,无腹壁静脉曲张。腹软,右上腹部有轻压痛,无反跳痛,以剑突下及右上腹显著,未触及肿块,肝脾未触及肿大。肝区轻度叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。3、辅助检查:缺。鉴别诊断患者诊断明确无需鉴别。诊疗计划:1、按内科常护;2、抗炎、护肝、利胆治疗;4、对症、支持治疗。 医师: 2014年04月17日10:30