膝痹诊疗方案.doc

膝痹病(膝关节骨性关节炎)诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断参照中华医学会骨科学分会骨关节诊治指南(2023年版)。1临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍。2影像学检查x线检查：骨关节炎的x线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边沿骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。3实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见c反映蛋白(cRP)及血沉(ESR)轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。4具体诊断标准(1)近1个月内反复膝关节疼痛(2)x线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成(3)关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC2023个m1(4)中老年患者(40岁)(5)晨僵3分钟(6)活动时有骨擦音(感)综合临床、实验室及x线检查，符合(1)+(2)条或(1)+(3)+(5)+(6)条或(1)+(4)+(5)+(6)条，可诊断膝关节骨性关节炎。5骨性关节炎的分级根据Kellgren和Lawl：ecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：0级：正常。I级：关节间隙可疑变窄，也许有骨赘。II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。III级：中档量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。(二)疾病分期根据临床与放射学结合，可分为以下三期：初期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周边压痛，髌骨研磨实验(+)，关节活动可。x线表现(0I级)中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨实验(+)，关节不稳。X线表现(IIIII级)晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨实验(+)，关节活动度明显缩小，严重不稳。x线表现(IV级)。(三)证候诊断1风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。2风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特性：可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。3瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。4肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。二、治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂1、风寒湿痹证治法：祛风散寒，除湿止痛。推荐方药：防已黄芪汤合防风汤加减。防风、防己、黄芪、羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、川芎、木香、乳香、甘草等。2、风湿热痹证治法：清热疏风，除湿止痛。推荐方药：大秦艽汤加减。秦艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛等。3、瘀血闭阻证治则：活血化瘀，舒筋止痛。推荐方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草等。4、肝肾亏虚证治则：滋补肝肾，强壮筋骨。推荐方药：熟地、仙灵脾、骨碎补、土茯苓、川牛膝、炒莱菔子、秦艽、白芍、鸡血藤、鹿含草、全蝎粉（冲）、蜈蚣粉（冲）、地鳖虫粉（冲）等。（二）静脉滴注中药注射液根据患者病情可辩证选用舒血宁、丹参注射液、灯盏细辛注射液等。如疼痛较甚的患者可选用丹参注射液20ml加入5%葡萄糖或生理盐水250ml中静滴。（三）非药物治疗1、推拿治疗(每工作日一次，以右侧膝关节为例）（1）基本手法患者取仰卧位。医者站立其旁，用双手掌根部沿下肢脾、胃经走行自上而下至髌骨下缘处做搓揉法，反复施术，时间2分钟。随后用双手拇指同时点按梁丘及血海，以局部有酸胀感为宜。医者站立于患者左侧，用多指沿髌骨周边做拿揉法，反复施术，时间1分钟。随后，用左手拇指将髌骨推向右侧，同时右手拇指在髌骨左侧边沿做点按法，以痛点为重要刺激区，反复施术，时间1分钟。反之亦然。医者用双手握住膝关节后侧，同时双手拇指点按内、外膝眼，边点按边屈伸膝关节，反复施术，时间1分钟。患者取俯卧位，医者用双手沿下肢后侧自臀横纹至腓肠肌做多指拿揉法，重点施术于膝腘窝处，反复施术，时间2分钟左右。医者站立于患者右侧，用右手拇指点揉委中或阴谷，同时左手握住患者踝关节做研磨法，反复施术，时间1分钟。随后，右手拇、食指揉捻半膜肌、半腱肌，反复施术，时间1分钟左右。医者用左手拇食指点按昆仑、太溪，同时用右手手掌擦摩膝腘窝及腓肠肌处，反复施术，以皮肤潮红为宜。患者取健侧卧位。医者站立其后用双手沿胆、胃经走行（相称于股四头肌区域）自上而下做多指拿揉法，反复施术，时间1分钟。医者用左手拇指点按环跳，右手拇指点按阳陵泉，同时做膝关节屈伸运动，反复施术，时间1分钟。（2）手法辨证操作：风寒湿痹证：用掌根部着力沿足三阳经、足三阴经在下肢的循行路线行推法,反复操作5遍，点按大椎、太白、太冲、风市,阴陵泉，各半分钟，在膝关节周边行擦法，以透热为度。重点采用循经推法及取大椎、阴陵泉等穴,以祛风除湿，通络止痛。风湿热痹证：用掌根部着力逆足三阳经、足三阴经在下肢的循行路线行推法,反复操作5遍，按揉太白、太冲、阴陵泉、曲池，各半分钟。重点采用逆经行推法及取曲池等穴,以清热祛湿，通络止痛。瘀血闭阻证：用掌根部着力沿肝、肾经在下肢的循行路线行拿揉法, 反复操作5遍，按揉梁丘、阳陵泉、血海、内外膝眼、鹤顶穴,各半分钟，在患膝周边行搓法1分钟。重点采用循经行拿揉法及取梁丘、血海等穴,以活血化瘀，通络止痛。肝肾亏虚证：用掌根部着力沿足厥阴肝经、足太阴脾经、足少阴肾经在下肢的循行路线行按揉法, 反复操作5遍，点按肝俞、肾俞、太溪、太冲、足三里，在膝关节周边行滚法重点采用循经行按揉法及取肝俞、肾俞、太溪、足三里等穴,以补益肝肾、舒筋通络。2、针灸治疗重要穴位：内、外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、鹤顶、梁丘、血海、足三里等穴。功效：通经活络，活血止痛。操作方法：各腧穴按常规针刺，平补平泻。3、熏洗治疗（1）方药：风湿熏洗一号。组成：透骨草、川棟子、归尾、海桐皮、威灵仙、川牛膝、羌活、白芷、苏木、五加皮、红花、土茯苓、川椒、乳香。功用：舒筋活血，消肿止痛，祛风除湿。合用于退行性膝关节。用法：煎汤乘热熏洗患侧膝部（先用热气熏蒸患处，待水温稍减后用药水浸洗患处），不宜内服。（2）方药：熏洗方。组成：当归、羌活、红花、白芷、防风、乳香、没药、木瓜、艾叶、透骨草、伸筋草、花椒。功用：舒筋活血，散风通络。合用于膝部疼痛及余肿未消，关节曲伸不利，僵硬。用法：上药加水40005000毫升，煎煮2030分钟后取出，先以蒸气熏洗患处，等到药液稍凉（约60左右，皮肤能耐受为适）后可以浸药将药袋置于患处热敷。每日一次，每次30分钟，每袋药可用23天。4、中医诊疗设备的应用（1）湿热物理治疗 用火山泥热敷膝部血海、梁丘、犊鼻、足三里等穴位。每日治疗12次，每次2030分钟，5次为1疗程。（2）微波疗法 用微波治疗仪直接照射膝关节疼痛局部阿是穴。每日或隔日治疗1次，每次1013分钟，5次为1疗程。（3）磁振热治疗 用磁振热治疗垫将膝部血海、梁丘、犊鼻、足三里等穴位包裹住，温度设立4555 C。每日治疗1次，每次20分钟，5次为1疗程。（四）特色疗法拇指点穴疗法我科在郑祖富名老中医的基础上通过临床30余年工作中根据自己的体会，以医宗金鉴所说“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”为宗旨，独创“拇指点穴疗法”。 具体操作是：术者用拇指端点在患者的穴位上，施以适度的内力，时间为20秒左右，再用拇指弹拨该处的经络，如此反复3-5次，仔细体会指下的得气情况。 “拇指点穴疗法”是我科所有治疗方案中的核心，在临床的应用中使我科项痹病、腰痹病、膝痹病等疾病的治疗有效率得到了大幅提高，特别是在项痹病的治疗中取得立竿见影的效果。（五）基础治疗针对患者进行内科对症治疗，重要涉及降血压、降糖、降血脂、纠正水、电解质、酸碱平衡失调等治疗。同时针对疼痛急性期的患者，根据患者病情使用甘露醇注射液、红花黄色素注射液静脉滴注。痛甚可服用少量的镇痛药，如扶他林、力美松等。（六）本专科领域文献记载的诊疗方法整理、应用素问长刺节论曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”素问脉要精微论曰：“转摇不能肾将惫矣，骨者，髓之府，不能久立，行则振掉。”；“膝者，筋之府，屈伸不能，行则楼附，筋将惫矣。”张氏医通曰：“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”（七）其他治疗1、艾灸疗法艾灸部位：内、外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、鹤顶、梁丘、血海、及阿是穴。操作方法：回旋内、外膝眼，循经往返阳陵泉单点温和灸。2、穴位注射常用于注射的穴位：内、外膝眼。常用药物：2%利多卡因1.5ml和玻璃酸钠2.5ml。3、拔罐疗法在患侧膝关节周边行闪罐法，应顺着肌肉走行并进行拔罐。隔日治疗1次，每次留罐10分钟，5次为1疗程。（八）防止与护理1、退行性膝关节炎的护理（1）一般护理常规按康复推拿科一般护理常规进行；病室环境安静整洁，通风透气，温暖避潮湿。（2）病情观测，做好护理记录观测疼痛部位、性质、与体位变化的关系以及有无放射痛和皮肤感觉异常等。（3）给药护理使用血管扩张中成药时注意观测血压的变化和不良反映。温补类中药汤剂宜饭前半小时至一小时温服，活血化瘀类中药汤剂宜饭后半小时至一小时温服，服药期间饮食宜清淡，忌辛辣刺激之品。用药期间忌食生冷寒凉饮食，外避风寒，以免加重病情。（4）饮食护理饮食宜清淡富有营养，多食新鲜蔬菜、水果，多饮水。以肚脐为中心，每日顺时针按摩腹部，以助脏腑功能。辩证施膳：风寒湿痹型患者饮食宜多食牛肉、羊肉等温经散寒、祛风利湿之品；风热湿痹型宜进绿豆、丝瓜、赤小豆等清热利湿之品，忌辛辣刺激食物；瘀血闭阻型宜多食桃仁、茄子、山楂、油菜等活血化瘀之品；肝肾亏虚型宜多食羊肝、猪肾、核桃肉、黑木耳等补肝益肾之品。（5）情志护理由于病程发展缓慢，症状逐渐加重，疼痛由间歇性转为连续性，同时随着压迫症状。患者常因忧虑、焦躁、恐惊等不良情绪刺激，从而扰乱气血和脏腑功能，导致阴阳失调。故应做好精神护理。多加安慰体贴，使其情志安宁，配合治疗。（6）临证（症）施护风寒湿痹型患者可睡前热水泡足，注意防寒保暖，可佩带护膝，给予红外线灯照射。风热湿痹型患者疼痛剧烈时卧床休息，金黄散外敷患处，避风寒，汗多时勤换衣物，保持皮肤被褥清洁干燥。瘀血闭阻型患者疼痛明显时卧床，适当抬高患肢，减轻伤肢肿胀，缓解疼痛，疼痛缓解后应每日进行12次积极加被动的最大范围内关节伸展和屈伸活动，以保持关节活动功能。肝肾亏虚型患者应避免寒冷潮湿的环境，疼痛较甚者，应卧床休息，抬高患肢有利血循环，减轻疼痛，也可以按摩膝眼、血海、阳陵泉、委中档穴。（7）健康指导功能锻炼：是膝关节骨性关节炎病人贯彻始终的重要任务，在急性骨膜炎渗出期，游离体形成期时，要暂停锻炼，功能锻炼涉及以下两个方面。肌力锻炼：重要是股四头肌功能锻炼，在疼痛较甚时，指导患者进行不负重股四头肌功能锻炼，逐渐地进行股四头肌强化训练，即在膝关节伸直的情况下做静力型等长收缩训练或等张训练，或者是两种方法结合应用，每日3次，每次15分钟，长期坚持。另一种方法是仰卧将大腿伸直抬起，保护脚跟距床面15厘米，坚持1520秒放下休息，再抬起，反复训练，由少至多。也可以在踝部加适量重物进行训练，或做提踝训练扶墙站立，脚跟提起，脚尖站立，反复训练。关节活动训练：重要以不负重情况下的屈伸膝关节为主，可配合下蹲训练，每日倒走，逐日增长，以达成稳定膝关节。提供有关疾病的康复知识，指导患者保持对的的坐、卧、立、行和劳动姿势，以减少急慢性损伤发生的机会。2、退行性膝关节炎的防止（1）控制体重，肥胖者通过减轻体重可以有效减少膝关节炎的发病风险。（2）平时注意膝盖的保暖，避免受凉。（3）调整运动方式，避免选择膝关节的承担过重的运动，如爬山、爬楼等。三、难点分析1、退行性膝关节炎后期疼痛严重，部分患者还会出现关节挛缩以及股四头肌的萎缩，推拿治疗疗效欠佳，可建议患者配合一定的运动治疗，还可考虑局部封闭治疗。2、退行性膝关节炎病情容易反复，可建议患者定期行推拿治疗。四、疗效评价（一）评价标准按照国家中医药管理局骨科诊断疗效标准治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。 显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼梯稍感不便，关节活动稍受限。无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。（二）评价方法 疼痛限度评分：按照国际流行视觉类比评分（Visual Analogue Scale,VAS）观测疼痛改善限度。WOMAC 问卷（由患者了解以下说明后自行填写）患者须知三个部分的问题将用以下格式提出。您必须在直线上打一个“”作出回答。一、假如您把“”划在直线的左端（如图下所示），即表达您无疼痛感。无疼痛感 极度疼痛二、假如您把“”划在直线的右端（如图下所示），即表达您极度痛感。无疼痛感 极度疼痛三、请注意a）您把“”越向右划，即表达您感到的疼痛越剧烈。b）您把“”越向左划，即表达您感到的疼痛越薄弱。c）请不要把“”划在线的两端之外。请您在这种量度线上标明您在过去48小时内感觉到的疼痛限度，僵硬限度，或行动障碍的限度。当回答调查表上的问题时，请想着您的壁|(研究关节)。请把您感觉到的、由您的监一(研究关节)所患关节炎引起的疼痛、僵硬和身体行动障碍的严重限度表达出来。您的医生已经选择了您的研究关节，假如您拟定不了哪一处才是您的研究关节，请在填写本调查表以前询问清楚。项目分值疼痛（1）在平埋的路上行走（2）上楼梯或下楼梯（3）晚上，在床上时，就是说打扰您睡觉的疼痛（4）坐着或躺着（5）挺直身体站着僵硬在直线上打一个“”作出回答（6）您的僵硬状况在上午刚醒来时有严重（7）您的僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重进行平常活动的限度在直线上打一个“”作出回答（8）下楼梯 （9）上楼梯（10）由坐着站起来（11）站着（12）向地面弯腰（13）在平坦的地面上行走进行平常活动的难度在直线上打一个“”作出回答（14）进出小轿车或上下公交车（15）出门购物（16）穿上您的短袜和长袜（17）从床上站起来（18）脱掉您的短袜和长袜（19）躺在床上（20）走出浴缸（21）坐着的时候（22）坐到马桶上或从马桶上站起来（23）做繁重的家务活问题（24）做轻松的家庭