跌倒评分.doc

跌倒评分表（外科）
评估项目
1分
2分
3分
年龄
65-70岁
71-79岁
》80岁
跌倒史

入院前一年内跌倒过1次
入院前一年内跌倒过2-3次
入院前一年内跌倒过4次以上
活动情况

仅能床上活动

行走需要帮助或使用辅助工具或步态紊乱
站立时平衡障碍
神经精神状态

昏睡或昏迷

嗜睡

意识模糊或烦躁不安或痴呆
感觉功能

单眼或双眼矫正视力小于0.3
单盲

双盲

疾病因素：
低血压（包括体位性低血压）眩晕症、帕金森综合症、癫痫、贫血、短暂性脑缺血发作（TIA）关节炎
任意一种疾病

任意两种疾病

任意三种或三种以上疾病

药物因素
麻醉药物：抗组胺类药;l利尿剂；降压药；降糖药；抗惊厥药物；抗忧郁药物；抗忧郁药物；镇静催眠药物
任意一类药物

任意两类药物

任意三类或三类以上药物

注：1-7分，低风险不再评估；8-14，中等风险1次/周；15-21分，高等风险1次/3天。
护理方法
一、 低风险：
1、 提供安全的医疗环境：保持地面清洁干燥，洗手间铺有防滑垫及防跌倒标识，保持通道的通畅。
2、 指导患者及家属预防跌倒的相关知识：告知患者穿防滑鞋，患者服不可过大过长，病情要求卧床的情况下要在病床上大小便，助行器要放于患者可触及的地方。
3、 告知患者药物的作用及副作用。特别是镇静催眠药、麻醉药、抗精神病药，被公认为是跌倒的显著危险因素。
4、 放置物品于患者所及之处：如水杯、电视遥控器、纸巾及助行器等。
5、 指导患者正确的使用呼叫铃：告知患者有需求时使用呼叫铃，等待护士到来后，由护士关呼叫铃。
6、 需要时提供合适的助行器：根据科室特点，设有拐杖、助行器、沐浴凳等，供患者免费使用。老年人心理不服老，有行动能力者对辅助工具多有排斥心理，护士要做好解释工作，加强护患沟通，积极开展健康教育[6-7]。加强宣教、指导患者合理使用辅助工具，使其认识到合理使用辅助工具是一种安全措施。
二、中等风险
1、 除执行低危组1～6项措施外，加以下两项：
2、 按要求上好床栏，每一次查房、治疗，护士主动为患者上床栏，告知上床栏的必要性。
3、 协助患者行走及上下床：在病情容许的情况下，由护士进行评估，选择合适的助行器，并指导患者使用。
三、高等风险
1、 除执行低、中危组共8项措施外，加以下措施：
2、 悬挂跌倒风险的高危标识：高危跌倒风险患者(>45分)，管床护士除了在患者床头悬挂“防跌倒”警示牌、还要进行交班，引起值班护士的重视(加强巡视)。
3、 必要时予肢体约束：根据患者情况上约束带，但定时观察肢体的血运及受压情况。
4、 根据情况留陪护：要向陪护告知防跌倒知识及助行器的使用。

Braden压疮危险因素评估表（外科）
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿
持续潮湿
潮湿
有些潮湿
很少潮湿
活动力
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
经常行走
移动力
完全无法移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
摩擦力和剪切力
有问题
有潜在问题
无明显问题

18分最佳诊断界值，15-18分轻度危险，13-14分中度危险危险，
10-12分高度危险，9分以下极度