跌倒评分.doc

跌倒评分表（外科）评估项目1分2分3分年龄65-70岁71-79岁80岁跌倒史 入院前一年内跌倒过1次入院前一年内跌倒过2-3次入院前一年内跌倒过4次以上活动情况仅能床上活动行走需要帮助或使用辅助工具或步态紊乱 站立时平衡障碍神经精神状态 昏睡或昏迷嗜睡意识模糊或烦躁不安或痴呆感觉功能单眼或双眼矫正视力小于0.3 单盲双盲疾病因素：低血压（包括体位性低血压）眩晕症、帕金森综合症、癫痫、贫血、短暂性脑缺血发作（TIA）关节炎任意一种疾病任意两种疾病任意三种或三种以上疾病药物因素麻醉药物：抗组胺类药;l利尿剂；降压药；降糖药；抗惊厥药物；抗忧郁药物；抗忧郁药物；镇静催眠药物任意一类药物任意两类药物任意三类或三类以上药物注：1-7分，低风险不再评估；8-14，中等风险1次/周；15-21分，高等风险1次/3天。护理方法一、低风险：1、 提供安全的医疗环境：保持地面清洁干燥，洗手间铺有防滑垫及防跌倒标识，保持通道的通畅。2、 指导患者及家属预防跌倒的相关知识：告知患者穿防滑鞋，患者服不可过大过长，病情要求卧床的情况下要在病床上大小便，助行器要放于患者可触及的地方。3、 告知患者药物的作用及副作用。特别是镇静催眠药、麻醉药、抗精神病药，被公认为是跌倒的显著危险因素。4、 放置物品于患者所及之处：如水杯、电视遥控器、纸巾及助行器等。5、 指导患者正确的使用呼叫铃：告知患者有需求时使用呼叫铃，等待护士到来后，由护士关呼叫铃。6、 需要时提供合适的助行器：根据科室特点，设有拐杖、助行器、沐浴凳等，供患者免费使用。老年人心理不服老，有行动能力者对辅助工具多有排斥心理，护士要做好解释工作，加强护患沟通，积极开展健康教育6-7。加强宣教、指导患者合理使用辅助工具，使其认识到合理使用辅助工具是一种安全措施。二、中等风险1、 除执行低危组16项措施外，加以下两项：2、 按要求上好床栏，每一次查房、治疗，护士主动为患者上床栏，告知上床栏的必要性。3、 协助患者行走及上下床：在病情容许的情况下，由护士进行评估，选择合适的助行器，并指导患者使用。三、高等风险1、 除执行低、中危组共8项措施外，加以下措施：2、 悬挂跌倒风险的高危标识：高危跌倒风险患者(45分)，管床护士除了在患者床头悬挂“防跌倒”警示牌、还要进行交班，引起值班护士的重视(加强巡视)。3、 必要时予肢体约束：根据患者情况上约束带，但定时观察肢体的血运及受压情况。4、 根据情况留陪护：要向陪护告知防跌倒知识及助行器的使用。Braden压疮危险因素评估表（外科）项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有些潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题18分最佳诊断界值，15-18分轻度危险，13-14分中度危险危险，10-12分高度危险，9分以下极度