高速公路施工承包方用表.doc

某某公路工程建设项目承包人用表

目 录

施工组织设计报审表 A―01
动员预付款支付申请表 A－02
施工技术方案报审表 A－03
设计交桩认证单 A－04－01
施工放样报验单 A－04
建筑材料报验单 A－05
进场设备报验单 A－06
标段工程开工申请单 A－08－1
分项工程开工申请单 A－08－2
承包人每旬工作计划 A－09
中间检查申请单 A－10
工程报验单 A－11
协议外工程单价申报表 A－12
计日工单价申报表 A－13
材料价格调整申报表 A－14
中间计量表 A－15/F－13
中间计量支付汇总表 A－16/F－14
协议内工程月计量申报表 A－17
协议外工程月计量申报表 A－18
计日工月计量申报表 A－19
索赔申请 A－20
复工申请 A－21
设计变更报审表 A－22
事故报告单 A－23
付款申请 A－24
延长工期申报表 A－25
交工报验单 A－26
缺陷责任工程报验单 A－27
承包人申报表（通用） A－28

某路改建工程建设项目

承包单位 协议号
监理单位 编 号

施工组织设计报审表 Ａ－01

致驻地监理工程师：
现上报 工程的实行性总体施工组织设计 及附件，请予审查和批准。

附件：1．施工进度计划、横道图
2．具体施工方法、顺序、时间
3．材料、设备、人员进场计划、资金的安排
4．资金流动计划
5．项目管理组织设立及人员分工
6．施工安排和方法总说明
7．质量控制方法，影响工期的重点工程施工措施等

承包人： 年 月 日

现场监理审查意见：

批准 修改后再报 不批准

现场监理： 年 月 日
高级驻地审核意见：

驻地监理： 年 月 日
业主审核意见：

业主： 年 月 日
总监审核意见：

总监： 年 月 日
业主审核意见：

业主： 年 月 日
本表一式四份，经业主审定后，业主、高级驻地监理工程师、驻地监理工程师（代表）
各留一份，退承包人一份。
某路改建工程建设项目
承包单位 协议号
监理单位 编 号

动员预付款支付申请表 Ａ－02

致业主：

根据协议条款第 条，我已向业主提交了履约保证金和通过认可的预付款保

函，现根据协议条款（专用条款）第 款，规定支付我在投标书附件中填写的动员

预付款总额的 ％的动员预付款 元，请予审核批准。

附件：1．履约保证金；
2．预付款保函；
3．协议协议附件。

承包人： 年 月 日

高级驻地意见：

高级驻地： 年 月 日

总监意见：

总监： 年 月 日

业主意见：

业主： 年 月 日

业主： 年 月 日
此表承包人填写，一式四份，批准后业主、高级驻地监理工程师、驻地监理工程
师（代表）各留一份，退承包人一份，作为支付凭证。
某路改建工程建设项目

承包单位 协议号
监理单位 编 号

施工技术方案报审表 Ａ－03

致驻地监理：

现上报 工程的技术、工艺方案、方案具体

说明和图表见附件，请予审查和批准。

附件：技术、工艺方案说明和图表。

承包人： 年 月 日

高级驻地监理意见：

高级驻地监理： 年 月 日

总监意见：

总 监： 年 月 日

业主意见：

业主、： 年 月 日

业主、： 年 月 日
附注：特殊技术、工艺方案要经业主批准，一般的由高级驻地监理工程师审批。
此表承包人填写，一式四份，批准后业主、高级驻地监理工程师、驻地监理工程
师（代表）各留一份，退承包人一份，作为支付凭证。
某路改建工程建设项目

承包单位 协议号
监理单位 编 号

施 工 放 样 报 验 单 Ａ－04

致测量监理工程师：
根据协议规定，我们已经完毕 （起止桩号
或工程部位）的施工放样工作，清单如下，请予查验。
附件：1．测量及放样资料
2．导线点、水准点调整情况及一览表
3．控制桩及控制点的护桩设立一览表及草图

承包人： 年 月 日
桩号或位置
工程或部位名称
放 样 内 容
备 注

查验结果：

测量员： 年 月 日

测量监理工程师意见：

测量监理工程师： 年 月 日
由承包人呈报二份，作为结论后高级驻地监理工程师留档一份，另一份退承包人。

某路改建工程建设项目

承包单位 协议号
监理单位 编 号

设计交桩认证单 A—04—1
工程项目

起讫桩号

合 同 段

交桩内容及评价：
设计部门签字：
项目经理签字：
监理部门签字：
业主签字：
备注：设计导线（中线）转角点、转点及水准点
年 月 日

某路改建工程建设项目

承包单位 协议号
监理单位 编 号

建 筑 材 料 报 验 单 Ａ－05

致驻地监理：

下列建筑材料经自检符合技术规范规定，报请验证，并准予进场。

附件：1．材料出厂质量保证书
2．材料自检实验单

承包人： 年 月 日

材 料 名 称

材 料 产 地

用途（用在何
工程或部位）

本批材料数量

承包人的实验
试样来源

取样方式

试样数量

取样地点 日期

实验人员 日期

实验结果

材料预计进场日期

致（承包人）：
上述材料的取样、实验等是符合／不符合协议规定的，经抽检复查，实验的结果表白，

这些材料符合／不符合技术规范规定，可以／不可以进场，在指定部位上使用。

高级驻地监理： 年 月 日

由承包人呈报三份，签发证明后监理中心实验室及高级驻地各留一份，退承包人一份。
某路改建工程建设项目
承包单位 协议号
监理单位 编 号

进 场 设 备 报 验 单 Ａ－06

致驻地监理：

下列施工设备已按协议规定进场，请查验签证，准予在工程中使用。

承包人： 年 月 日

设 备
名 称
规 格
型 号
数 量
进 场
日 期
技 术
状 况
拟 用
何 处
备 注

附件：机械的重要技术指标及最大生产能力。

致承包人：
以上设备，经查验：
1． 性能数量能满足施工需要的设备；
2． 性能不符合施工规定的设备；
3． 数量或能力局限性的设备；

高级驻地： 年 月 日

由承包人呈报三份，查验后高级驻地监理工程师、驻地监理工程师（代表）各留一份，
另一份退承包人。
某路改建工程建设项目
承包单位 协议号
监理单位 编 号

标段工程开工申请单 Ａ－08－1

致高级驻地监理工程师：

根据协议规定，我们已经做好 工程的开工前

的一切准备工作，现规定该项工程正式开工，请予批准。

计划开工日期： 计划竣工日期：

附件：1．施工组织设计报审表
2．施工技术方案报审表
3．进场材料，设备报验单
4．施工放样报验单
5．分项工程月进度计划

承包人： 年 月 日

实验工程师意见：

签字：

年 月 日

测量工程师意见：

签字：

年 月 日

高级驻地意见：

签字：

年 月 日

总监意见：

签 字：

年 月 日

业主意见：

签 字 ： 年 月 日

签 字 ： 年 月 日
由承包人呈报四份，业主、高级驻地监理工程师、驻地监理工程师（代表）各留一份，
退承包人一份。
某路改建工程建设项目
承包单位 协议号
监理单位 编 号

分项工程开工申请单 Ａ－08－2

致高级驻地监理工程师：

根据协议规定，我们已经做好 工程的开工前

的一切准备工作，现规定该项工程正式开工，请予批准。

计划开工日期： 计划竣工日期：

附件：1．施工组织设计报审表
2．施工技术方案报审表
3．施工放样报验单
4．进场材料、设备报验单
5．工程月（旬）进度计划

承包人： 年 月 日

实验工程师意见：

签字：

年 月 日

测量工程师意见：

签字：

年 月 日
高级驻地意见：

签字：

年 月 日

总监意见：

签 字： 年 月 日
由承包人呈报四份，高级驻地监理工程师、驻地监理工程师（代表）各留一份，退承
包人一份，上报业主一份。

某路改建工程建设项目

承包单位 协议号
监理单位 编 号

承包人每旬工作计划 Ａ－09

工作计划日期：
承包人递交日期：
监理收到日期：
签 字：
签 字：
计划施工项目
施工项目说明
申请监理安排
桩 号
部 位
日 期
检查
实验
测量

高级驻地监理意见：

高级驻地监理：

年 月 日

总监意见：

总监：

年 月 日
由承包人呈报四份，审批后高级驻地监理工程师、驻地监理工程师（代表）各留一份，
退承包人一份，上报业主一份。

某路改建工程建设项目
承包单位 协议号
监理单位 编 号

中 间 检 验 申 请 单 Ａ－10

致驻地监理：

下列工作内容已按协议规定完毕，请予检查。 附件：自检资料
工程项目：
检查项目
地点及桩点
检查内容
规定到现场检查时间
备 注

承包人： 年 月 日

现场监理意见：

附件：抽检资料
现场监理： 年 月 日

高级驻地意见：

签字：

年 月 日

实验工程师意见：

签字：

年 月 日

测量工程师意见：

签字：

年 月 日
由承包人呈报三份，批准后总监、高级驻地监理各留一份， 退承包人一份。

某路改建工程建设项目
承包单位 协议号
监理单位 编 号

工 程 报 验 单 Ａ－11

致驻地监理：

按协议规定规定，已完毕 工程，并经自检

合格，报请查验，请予 日 时到场，。

附件：自检资料。

承包人： 年 月 日
查验情况：
查验项目
查验点数
合格率
查验结果
备 注

附：查验资料
检查员： 年 月 日

高级驻地监理意见：

现场监理： 年 月 日

高级驻地： 年 月 日

注：合格工程将由监理另发工程检查认可书。
由承包人呈报三份，批准后总监、高级驻地各留一份， 退承包人一份。

某路改建工程建设项目

承包单位 协议号
监理单位 编 号

协议外工程单价申报表 Ａ－12

致高级驻地监理工程师：

根据第 号变更令增长的协议外工程，除标书中已有单位价的项目参照

标书执行外，对下列项目内容将用申请的单价，请审查核准。

附件：工程单价计算表，计算依据及说明。

承包人： 年 月 日

项目号
项目工程
名称内容
单 位
申报单价
总监审定单价
业主核准单价

高级驻地意见：

签字：
年 月 日
总监意见：

签字：
年 月 日

业主意见：

签字： 年 月 日

签字： 年 月 日
注：当业主与承包人意见不一致时，由业主决定。
由承包人呈报四份，审定核准后，业主、总监、高级驻地各留一份，退承包人一份。
某路改建工程建设项目

承包单位 协议号
监理单位 编 号

计日工单价申报表 Ａ－13

致高级驻地监理工程师：

根据第 号计日工告知所拟定的计日工内容，现上报下列计日工单价，

请审查核准。

附件：单价计算表及计算依据。

承包人： 年 月 日

工程及重要
材料设备名称
单位
申报单价
高级驻地监理
工程师审定单价
业主核准单价

驻地监理工程师（代表）意见：

签字：
年 月 日

高级驻地监理工程师意见：

签字：
年 月 日

业主（或业主代表）意见：

签字：
年 月 日
注：当业主与承包人意见不一致时，由业主决定。
由承包人呈报四份，审定核准后业主、高级驻地监理工程师、驻地监理工程师（代表）
各留一份，退承包人一份。

某路改建工程建设项目
承包单位 协议号
监理单位 编 号

材料价格调整申报表 Ａ－14

致高级驻地监理工程师：

根据协议 规定，我规定调整下列材料价格，报请审批。

附件：价格调整计算，有关证明文献及材料

承包人： 年 月 日

序号
材料名称
单位
材料进
场日期
调价起
讫日期
调价
数量
单位调整值
（＋，－）
调整总额
1

2

3

4

5

6

高级驻地监理工程师审核意见： 合 计

高级驻地监理工程师： 年 月 日

业主（或业主代表）审定和批准：

本次批准的调价总额作为承包人申请付款的依据。

业主（或业主代表）： 年 月 日

由承包人呈报四份，批准后业主、高级驻地监理工程师、驻地监理工程师（代表）
各留一份，退承包人一份。
某路改建工程建设项目
承包单位 协议号
监理单位 编 号

中 间 计 量 表 Ａ－15／Ｆ－13

支付项目编号

项 目 名 称

起 止 桩 号

部 位

图 号

中间交工证书号

计量草图及几何尺寸：

承包人： 驻地监理工程师（代表）：

计算公式：
计量单位

工程数量

日 期

由承包人呈报四份，批准后业主、高级驻地监理工程师、驻地监理工程师（代表）
各留一份，退承包人一份。

某路改建工程建设项目
承包单位 协议号
监理单位 编 号

中间计量支付汇总表 Ａ－16／Ｆ－14
项目编号
项目名称
凭证编号
单 位
数 量
单 价
金 额

本 页 小 计

合 计

承包人： 年 月 日
高级驻地监理工程师： 年 月 日
由承包人呈报四份，承包人、驻地监理工程师（代表）、高级驻地监理工程师、业主各一份。

某路改建工程建设项目

承包单位 协议号
监理单位 编 号

协议内工程月计量申报表 Ａ－17

致高级驻地监理工程师：

兹申报 年 月份完毕的协议工程量如下表，请予核验量测，你的计量

结果，将作为我本期申请项目工程进度款的依据。

附件：中间检查申请、计量表、工程检查认可书。

（注：每一分项工程填一页）

承包人： 年 月 日
项目号
项目工
程内容
单 位
申 报
数 量
单 价
（元）
合 价
（元）
核 定
工程量
核定总价
（元）

合 计

经核算测量、本项合格的可计量的工程量为上表核定数，本期该项协议工程核定完毕

工作量为 元，请按此提出本项工程进度付款申请。

驻地监理工程师（代表）： 高级驻地监理工程师：

年 月 日
由承包人呈报三份，批准后高级驻地监理工程师、驻地监理工程师（代表）各留一
份，退承包人一份。
某路改建工程建设项目

承包单位 协议号
监理单位 编 号