监理专用表格汇编WP.doc

监理专用表格目录

A类表（承包单位用表）

A1 工程开工/复工报审表
A2 施工组织设计（方案）报审表
A3 分包单位资格报审表
A4 报验申请表
A5 工程款支付申请表
A6 监理工程师告知回复单
A7 工程最终/临时延期申请表
A8 费用索赔申请表
A9 工程材料/构配件/设备报审表
A10 工程竣工报验单
A11 施工进度计划报审表

B类表（监理单位用表）

B1 监理工程师告知单
B2 工程暂停令
B3 工程款支付证书
B4 工程临时延期审批表
B5 工程最终延期审批表
B6 费用索赔审批表
B7 工程平行检查记录
B8 旁站监理登记表

C类表（各方通用表）

C1 监理工作联系单
C2 工程变更单
C3 关键工序质量控制点登记表

A1
工程开工/复工报审表
工程名称：神华陕西甲醇下游加工项目场地平整工程二标段 编号：
致：吉林梦溪工程管理有限公司神华包头分公司榆林项目监理部
我方承担的神华陕西甲醇下游加工项目-场地平整工程二标段工程，已完毕了以下各项工作，具有了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：1. 开工报告
2. （证明文献）

承包单位(章)
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
A2
施工组织设计(方案)报审表
工程名称：神华陕西甲醇下游加工项目-场地平整工程-Ⅱ标段 编号：
致：吉林梦溪工程管理有限公司神华包头分公司榆林项目监理部
我方已根据施工协议的有关规定完毕了神华陕西甲醇下游加工项目-场地平整工程-Ⅱ标段工程施工组织设计(方案)的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计(方案)

承包单位(章)
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
A3
分包单位资格报审表
工程名称：神华陕西甲醇下游加工项目-场地平整工程-Ⅱ标段 编号：
致：吉林梦溪工程管理有限公司神华包头分公司榆林项目监理部
经考察，我方认为拟选择的 (分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的所有责任。请予以审查和批准。
附：1. 分包单位及人员资质材料
2. 分包单位业绩材料

分包工程名称(部位)
工程数量
拟分包工程协议额
分包工程占所有工程

合 计

承包单位(章)
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
A4
周报及三周滚动工作计划报验申请表
工程名称：神华陕西甲醇下游加工项目场地平整工程二标段 编号：SLSD-004
致：吉林梦溪工程管理有限公司神华包头分公司榆林项目监理部
我单位已完毕了周报及三周滚动工作计划汇编工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1. 周报及三周滚动工作计划

承包单位(章)
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A5
工程款支付申请表
工程名称： 编号：
致：吉林梦溪工程管理有限公司包头分公司榆林项目监理部
我方已完毕了
工作，按施工协议的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共(大写) (小写： )，现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：1. 工程量清单
2. 计算方法

承包单位(章)
项目经理
日 期

A6
监理工程师告知回复单
工程名称： 编号：
致：吉林梦溪工程管理有限公司包头分公司榆林项目监理部
我方接到编号为 的监理工程师告知后，已经按规定完毕了 工作，现报上，请予以复查。
具体内容：

承包单位(章)
项目经理
日 期
复查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
A7
工程最终/临时延期申请表
工程名称： 编号：
致：吉林工程建设监理公司 项目监理部
根据施工协议条款 条的规定，由于 因素，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：1.工程延期的依据及工期计算

协议竣工日期：
申请延长竣工日期：
2.证明材料

承包单位(章)
项目经理
日 期
A8
费用索赔申请表
工程名称： 编号：
致：吉林工程建设监理公司 项目监理部
根据施工协议条款 条的规定，由于 的因素，我方规定索赔金额(大写) （小写） ，请予以批准。
索赔的具体理由及通过：

索赔金额的计算：

附件：证明材料

承包单位(章)
项目经理
日 期
A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：
致：吉林工程建设监理公司 项目监理部
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)。现将质量证明文献及自检结果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。
附件：1. 数量清单
2. 质量证明文献
3. 自检结果

承包单位(章)
项目经理
日 期
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合／不符合设计文献和规范的规定，准许／不准许进场，批准／不批准使用于拟定部位。

项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日 期
A10
工程竣工报验单
工程名称： 编号：
致：吉林工程建设监理公司 项目监理部
我方已按协议规定完毕了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位(章)
项目经理
日 期
审查意见：
经初步验收，该工程
1.符合/不符合我国现行法律、法规规定；
2.符合/不符合我国现行工程建设标准；
3.符合/不符合设计文献规定；
4.符合/不符合施工协议规定。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
A11
施工进度计划报审表
工程名称： 编号：
致：吉林工程建设监理公司 项目监理部
根据承包协议及施工总进度计划的规定，现将 年 季/月 工程施工进度计划上报。请监理工程师审批。
附件：1. 季/月施工进度计划
2. 本月完毕实物工程量
3. 本月未完的计划工程量

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
□ 批准 季/月施工进度计划
□ 请调整相关计划后再报，调整意见如下：

项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日 期
B1
监理工程师告知单
工程名称： 编号：
致：

事由：

内容：

项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日 期
B2
工程暂停令
工程名称： 400t/h生活污水解决回用装置工程 编号：001
致： 临夏火电公司第一分公司
由于 天气寒冷，对混凝土浇注质量无法保证。混凝土强度短时间内达不到设计规定，无法拆模，回填土工程不能施工的因素，现告知你方必须于 2023 年 12 月 16 日起，对本工程的 污水综合解决车间部位(工序)实行暂停施工，并按下述规定做好各项工作：

1、 为保证已浇注混凝土的质量，做好保温工作。
2、 规定你方在停工期间安排留守人员，维护施工现场的安全。
3、 设专职防火员，以保证停工期间不出现火灾。

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
B3
工程款支付证书
工程名称： 编号：
致： (建设单位)
根据施工协议的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，批准本期支付工程款共(大写) (小写： )。请按协议规定及时付款。
其中：
1. 承包单位申报款为：
2. 经审核承包单位应得款为：
3. 本期应扣款为：
4. 本期应付款为：

附件：
1. 承包单位的工程付款申请表及附件
2. 项目监理机构审查记录

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
B4
工程临时延期审批表
工程名称： 编号：
致： (承包单位)
根据施工协议条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请(第 号)规定延长工期 日历天的规定，通过审核评估：
□ 暂时批准工期延长 日历天。使竣工日期(涉及己指令延长的工期)从本来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
□ 不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
B5
工程最终延期审批表
工程名称： 编号：
致： (承包单位)
根据施工协议条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请(第 号)规定延长工期 日历天的规定，通过审核评估：
口 最终批准工期延长 日历天。使竣工日期(涉及己指令延长的工期)从本来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
口 不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
B6
费用索赔审批表
工程名称： 编号：
致： (承包单位)
根据施工协议条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请(第 号)。索赔(大写) （小写） 经我方审核评估：
口 不批准此项索赔。
口 批准此项索赔，金额为(大写) 。

批准/不批准索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期

B7
工程平行检查记录
工程名称： 编号：
施工部位

检查时间

检查项目：

检查依据：

检查方式：

问题及解决情况：

相关监理文献索引：
□检测报告
□检评记录
□监理工程师告知
□工程暂停令
□其它
项目监理机构（章）
监理工程师/监理员
日 期
B8
旁站监理登记表
工程名称：神华集团公司榆神工业区清水煤化学工业园动力供应与高纯洁净气体项目办公楼
试夯施工和厂区试夯 编号：
日期及气候：
工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：

监理情况：监理情况：
1、核查安全、技术交底是（否）符合规定；特殊工种是（否）持证上岗；人行通道是（否）畅通；
2、施工用电是（否）符合规定，满足施工需要；
3、质检人员姓名 、安全员姓名 、工长或施工经理姓名 ，是（否）满足现场施工需要；
4、旁站夯机编号 ；旁站点号 ；本次强夯为（第一遍主夯、第二遍主夯、第三遍主夯、满夯）；夯击数 ；
5、采用的夯击能_____；锤重_____；落距___ ；夯点间距是（否）符合设计及规范规定；
6、实际夯击数_ ，检查施工单位《强夯施工记录》，满夯时抽查夯锤搭接面，是（否）符合设计规定；最后2击夯沉量实测值 、 ，是（否）符合设计规定；
7、夯坑周边地面是（否）发生过大的隆起或夯坑过深而发生提锤困难；
8、施工是（否）执行施工方案以及工程建设强制性标准；应急措施是（否）贯彻到位；施工环境是（否）对工程质量产生不利影响；
发现问题：

解决意见：
备注：
施工公司：
项目经理部：
质检员（签字）：

年 月 日
监理公司： 吉林梦溪工程管理有限公司
项目监理机构：
旁站监理人员（签字）：

年 月 日
C1
监理工作联系单
工程名称：270万吨/年炼油搬迁改造集中加工项目 编号：
致：庆阳石化270万吨/年炼油搬迁改造集中加工项目一联合项目经理部
事由：开工前准备阶段需协调问题。

内容：
1、 档案归档规定。涉及：统一项目名称、规定执行标准、报验资料的分数、归档方式（按联合还是按装置）等。
2、 提供施工承包协议。
3、 质量监督站的监督交底，监督计划的下发。
4、 单位工程划分的审核。
5、 地基解决后的实验报告。
6、 施工单位进场的场地如何交接？涉及区域边界的界定、区域内的方格网等。
7、 定位控制点的移交。
8、 第一次工地例会的时间。
9、 需提供具体的材料、设备采购计划，进场计划；设计的出图计划。
10、 实验室的委托；第三方检测规定。
11、 根据商混站的生产能力，是否规定各施工单位上报用量计划？
12、 临时用水、用电接入点的交接。
13、 施工图、设计变更的发放程序。
14、 安全袖标、安全教育卡等是否统一发放？

单 位（章）
负责人
日 期
C1
监理工作联系单

工程名称： 编号：
致：
事由：
内容：

单 位 ：
负责人：
单 位：
负责人：
日 期：

C2
工程变更单
工程名称： 编号：
致：
由于 因素，兹提出 工程变更(内容见附件)，请予以审批。

附件：

提出单位（章）
代 表 人
日 期
一致意见：

建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构
签字： 签字： 签字：

日期 日期 日期
C3
关键工序质量控制点登记表
工程名称： 编号：
序号
质量控制点
（部位）
控制级别
序号
质量控制点
（部位）
控制级别

经监理单位与承包单位共同认定，在 工程 专业施工中设立以上关键工序质量控制点，共 点。

项目监理机构（章） 承包单位（章）
总监理工程师 项目经理
专业监理工程师 专业技术负责人
日 期 日 期