广告经营登记申请表.doc

　　　 编号 　

广告经营登记申请表

单 位 名 称

经 营 场 所（住 所）

法定代表人（负责人）

申 请 日 期

说 明

1、在签署文献和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》及《广告经营许可证管理办法》等广告管理法律、法规和规章，确知权利和义务。
2、申请人无需保证即对其提交的材料的合法性、有效性、真实性承担责任。
3、 申请人需要使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。
4、申请人申请广告经营，除提交本表外，还需提交下列申请材料：（1）广告媒介证明；（2）广告经营设备清单、经营场合证明；（3）广告经营机构负责人及广告审查员证明文献；(4)单位法人登记证明。上述申请材料应使用A4纸。

中华人民共和国国家工商行政管理总局制
委托代理人证明

委 托 人：

委托代理人：

委托事项：

委托代理人更正有关材料的权限：
1、批准□不批准□修改任何材料；
2、批准□不批准□修改公司自备文献的文字错误；
3、批准□不批准□修改有关表格的填写错误；
4、其他有权更正的事项：
委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日

委托代理人联系电话
固定电话：
移动电话：

（委托代理人身份证明复印件粘贴处）

委托人盖章

年 月 日

注： 1、委托人是法人和经济组织的由其盖章；委托人是自然人的由其签字。
2、委托代理人更正有关材料的权限：1、2、3项选择“批准”或“不批准”并在□中打√；第4项按授权内容自行填写。
申请登记事项

单位名称

广告经营机构

经营场合

法定代表人
（负责人）

类型

经营期限

广

告

经

营

范

围

法定代表人签字：

单位盖章：

年　　月　　日

注：1、“经营场合”一栏应填写申请人从事广告经营活动场合的具体地址。
2、“类型”一栏应填写广播电台、电视台、报刊出版单位或者事业单位，不属于上述单位的填“其他”。
二、广告审查员、广告专业人员情况

姓 名
性别
年龄
学 历
专业
拟 任 职 务

三、法定代表人（负责人）情况

姓名

性别

出生日期

学历

专业

住址

联系电话

邮政编码

身份证复印件粘贴处

四、申请材料目录

序号
材料名称
说明
页数
１

２

３

４

５

６

７

８

９

１０

１１

１２

１３

１４

１５

１６

合计：

广告经营申请登记审核表

受理日期

受理告知书文号

拟 核 准 情 况
名 称

广告经营机构

经营场合

法定代表人
（负责人）

类 型

经营期限

经营范围

审查受理意见

签字： 年 月 日
核准意见

签字： 年 月 日
《广告经营许可证》核发情况
领证人
签字

发证人
签字

日期

日期

电话

打证人签字

归 档 人

归档日期