安全措施费用申请表.doc

安全文明施工措施费申请书
工 程 名 称
晋江梅岭至市区东110KV电缆线路工程第三标段（土建部分）
施工单位全称
福建宏联建设有限公司
收款人全称
福建宏联建设有限公司
开户银行
招商银行泉州泉秀支行
帐号
595900822410105
本工程现已施工至工程竣工经验收合格阶段，根据有关规范、规定规定，工程安全文明施工措施如下：（具体做法、数量，与否符合评价原则规定）

根据上述施工状况，经自检，我单位觉得本工程安全文明施工符合有关规范、规定及《晋江市房屋建筑与市政基础设施工程安全文明施工措施费用及劳保费支付计划书》规定，现申请领取第 三 期安全文明施工措施费 34777.2 元及第 三 期劳保费 75804.2 元，共人民币110581.4 元，请予审核批准。
施工单位项目负责人：（公章）

年 月 日
项目总监意见：（公章）

年 月 日
建设单位项目负责人意见：
（公章）

年 月 日
检查人员意见：

年 月 日
监督组组长意见：

年 月 日
局领导意见：

年 月 日
本表与相应阶段安全生产条件评价表一式两份报监督站。

晋江市工程施工现场安全生产条件评价表
第三阶段：电力工程竣工经验收合格，申请核拨安全文明施工措施费用20%,评价原则：
申请单位(施工单位)盖章: 福建宏联建设有限公司
序号
项 目
评 价 标 准
施工单位自评
1
工人宿舍
1、在建工程内不得兼作宿舍。
2、工人宿舍区内不得存在危险源（电炉、煤炉、液化气瓶等）
3、工人宿舍区整洁、美观，生活垃圾及时清理。
符合规定
符合规定
符合规定
2
场地及材料堆放
1、现场材料按类堆放整洁。
2、建筑垃圾及时清理。
3、施工作业区、材料加工区必须建立安全施工通道。
符合规定
符合规定
符合规定
3
脚手架
1、安装必须符合施工方案有关规范旳规定。
2、架体搭设完毕须通过施工、监理验收符合规定。

4
垂直运送设备
必须定期维护检查并做好记录;垂直运送设备附墙装置、卸料平台等安装须符合有关规定和产品使用阐明书规定，并有施工、监理、签字盖章。

5
三宝
四口
五临边
1、施工现场工人佩戴安全帽、安全带符合规定。
2、楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口防护措施到位，所有临边防护措施到位，警示牌、标记牌设立明显，验罢手续齐全。临边防护栏杆喷涂警戒色（红白相间）。
3、安全网材质、安装符合规定。
符合规定
符合规定
符合规定
6
施工机具
1、所有现场使用旳机械必须具有“三证一书”（生产许可证、产品检查证、产品合格证、使用阐明书），机械操作人员须持证上岗。
2、施工机械进入施工现场必须履行报验手续，现场监理工程师签字。
3、所有施工机具应做到一机（一台机械）、一箱（一种末端配电箱）、一闸（一把闸刀）、一漏（一种漏电保护器），保护接零，电源应使用自动开关。
4、搅拌机、木工圆盘锯、钢筋机械作业场地应进行硬化，且搭设符合规范规定旳操作棚；气瓶、乙炔安全装置、寄存应符合规范规定。
5、所有施工机具旳安全保护装置应齐全、敏捷可靠，并做好维修保养记录。
符合规定
符合规定
符合规定
符合规定
符合规定
7
施工用电
1、临时用电应采用“三级配电两级保护”，实行“三相五线制”，并有接地电阻测试报告单。配电箱材质、设立应符合规范规定。
2、现场照明、潮湿区域作业照明用电应符合规范规定。
3、电线架设应符合规范和设计规定。
符合规定
符合规定
符合规定
监理单位评价:

监理工程师签字:
监理单位盖章:
年 月 日
监督员复查评价:

签名:

年 月 日

晋江市工程施工现场安全生产条件评价表
第三阶段：电力工程竣工经验收合格，申请核拨安全文明施工措施费用余额，评价原则：
申请单位(施工单位)盖章: 福建宏联建设有限公司
序号
项 目
评 价 标 准
施工单位自评
1
竣工
1、外脚手架及垂直运送机械已经拆除。
2、工完料清，建筑垃圾和生活垃圾及时清理完毕。
符合规定
符合规定
监理单位评价:

监理工程师签字:
监理单位盖章:
年 月 日
监督员复查评价:

签名:

年 月 日