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钢管外脚手架工程承包合同范本.doc

上传人:w****g 文档编号:3301667 上传时间:2024-07-01 格式:DOC 页数:24 大小:51.54KB
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资源描述

1、遵义市南部新区四号棚户区改造工程1#、3#、5#楼外架建筑施工单项劳务合同 三月建设工程施工劳务分包协议协议编号: 号工程发包人: 贵州勤裕丰建筑工程劳务有限公司 (简称甲方)。劳务分包人:姓名: ,身份证号码: (简称乙方)。 甲方现将遵义市南部新区四号棚户区改造工程1#、3#、5#还房的施工图纸中所有外架工程工程发包给乙方施工。为保证工程质量、施工安全、工期以及现场文明施工管理,明确双方责任和义务,根据中华人民共和国协议法、中华人民共和国建筑法及其相关法律、法规,遵循平等、自愿、诚信原则,经甲乙双方充足协商,达成一致并签订本协议。1. 工程概况1、 工程名称:遵义市南部新区四号棚户区改造工

2、程1#、3#、5#楼2、 建设地点:遵义大道。 3、结构形式:框架结构2. 承包方式2.1施工中使用的钢管、扣件、钢丝绳及锁扣、安全网及油漆由甲方提供。2.2乙方负责包进度、包安全文明施工的形式承包本工程的钢管外脚手架搭拆,临边洞口防护、卸料平台的搭拆工程,文明施工内的油漆工程,涉及钢管外脚手架搭拆工程及油漆工程所用的所有人工、机具、用品。所承包的项目不准转包、分包,违者甲方将终止协议,一切损失由乙方自行承担。2.3甲方提供现场安全、文明施工及相关单位规定所用的防护材料。2.4安全帽、安全带、安全绳、个人劳保用品均由乙方承担。2.5甲方只提供大型机具塔吊(其他机具及工具由乙方自行承担)。2.6

3、承担所有相关外架材料的装卸。3. 承包范围及工作内容。3.1发包人提供本工程设计图纸、修改、变更告知所包含的所有外脚手架搭拆、指定堆放等工作。3.2承包人按发包人提供的施工图纸、图纸会审记录及设计变更、规范规程现行本专业安全文明施工的相关检查验收规定施工,在施工过程中,必须做到安全生产、文明施工。 3.3按建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规程【JGJ130-2023】、建筑施工、高处作业安全技术规范【JGJ80-2023】及【JGJ59-2023】标准进行施工验收。 3.4负责承包人的材料进退场费用及场内搬运工作。 3.5承包方工人伙食及雨衣、雨鞋等一切生活用品、用品、工具等承包方自行负责。

4、以上各项工作内容均包含在承包单价内,结算时不作调整。 4. 工程质量必须达成遵义市安全生产、文明施工合格工程。 5. 协议工期 从开工正式日期到竣工时期总工期为360 日历天。 如未达成甲方规定的工期规定,按施工单位与甲方所签协议的效力,乙方承担其所有经济与法律责任,并予以处罚(如推迟一天处罚 元,提前按约定奖励 元。)6. 承包单价6.1所有外脚手架按建筑物垂直投影凹凸周边展开周长加1米乘以屋面女儿墙顶高面积进行计算,承包单价为16.00元/M2。 6.2乙方向甲方交纳工程履约保证金10 万元(大写:拾万元)。工程签订协议后支付10万元,退还方式:施工至所主体工程的50%后返还 保证金的50

5、% ;施工至所承包工程量的80%后返还 保证金20%;剩余 30%主体封顶后一次性无息返还。6.3甲乙双方所确认单价认可后,乙方不能以任何借口与理由向甲方提出增长价格上调。6.4如在施工过程中,乙方出现不能满足工程进度、质量重大问题,甲方有权扣除乙方向甲方交纳的保证金。7. 付款方式1、甲方对乙方质量达成规范规定和施工质量的工作量,扣除补偿和罚款后,总包单位支付进度款给甲方后,按已竣工程量与总包单位支付甲方进度款比例支付,尾款按总包单位支付甲方进度款比例支付。2、劳务价款:本工程的劳务价款采用固定单价包干,此后不作任何调整。工程量由甲乙双方现场代表签证计量。甲方与乙方约定的单价款中包含乙方管理

6、费、材料费、机械费、利润、施工作业人员劳务费或工资、福利。3、每次工程款支付前,提前5天内由各班组上报工人签字认可的工资表备案,若未上报工资表,甲方拒绝支付下月工程进度款。8. 工程管理8.1总则 8.1.1发包人对承包人具有领导和管理权,承包人的工作是在发包人的领导下开展。 8.1.2承包人必须无条件地服从发包人项目部及公司职能部门对工作的统一管理和指挥,遵从发包人项目部的各项规章制度。 8.1.3发包人必须认真执行国家、贵州省和遵义市有关的劳务分包政策、法规和政策,不得违法使用劳工,否则由此引起的一切责任由承包人承担。 8.1.4承包人必须服从发包人一切管理人员的管理,无论任何情况下,如有

7、打骂、威胁管理人员的,发包人有权终止协议,承包人必须无条件退场,由此导致的损失由所有承包人负责,情况严重的,送本地公安机关解决。 8.2质量管理 8.2.1组织施工员、安全员及班组培训、学习有关脚手架搭设的安全技术规定。 8.2.2钢管有产品质量合格证,外观平直光滑无锈蚀,扣件有生产许可证、产品质量合格证、检查报告,无滑丝、裂纹等缺损。 8.2.3施工作业人员身体必须符合规定,不得在未经解决的起伏不平和软硬不一的地面上直接搭设脚手架,不准用红砖作垫块。 8.2.4卸荷钢丝绳必须符合工程脚手架施工国家相关规范规定及本工程脚手架施工方案的规定。 8.3工期管理 8.3.1承包人必须按发包人的施工进

8、度计划安排和调动工人,服从发包人对施工进度的统一管理。 8.3.2每层或每个分段的施工自承包人收到发包人的进场开工据工程工期任务单开始计时,工序竣工并经项目部验收达成质量验收标准后,由项目部开出竣工合格单据为准。 8.4材料管理 8.4.1承包人施工所需的一切材料,必须按发包方指定的地点分类堆放,承包人自行进行管理与保管。 8.4.2承包人按发包人的规定,根据工程现场的实际情况分期分批进场,合理使用现有场地。 8.5安全管理 8.5.1建筑工程意外伤害险由甲方购买,若有工伤事故发生,由保险公司赔付后,20230元以内由班组自行负责。20230元以上由甲方负责。8.5.2承包人必须遵守建筑安装工

9、程安全生产有关规定,严格按安全标准组织施工,无条件接受项目部及有关部门的安全管理,并随时接受项目部的安全检查和监督,贯彻安全措施,消除安全隐患。 8.5.3承包人必须严格执行现行建筑安装工程施工安全禁令、按操作规程、发包人安全生产管理条例和安全技术交底。 8.5.4承包人要加强对工人进行“三宝”、“四口”、“五临边”等班前安全教育,楼层井架出入口安全门栓每次进出料使用完毕后,承包人必须立即关闭门栏。 8.5.5如承包人所雇用劳工违反安全操作规程施工,所导致的一切后果由承包人负责,对情节严重者,发包人有权立即终止协议,所导致的损失由承包人负责。 8.6文明施工 8.6.1承包人必须遵守遵义市有关

10、文明施工的规定和条例,按项目部及有关单位的规定,做到文明施工。 8.6.2严格执行国家和遵义市政府制定的有关治安管理条例。承包人工人进场后,不得在工地出现事、打架斗殴、吸毒、赌博等行为,违者由承包人清退出场,并交本地派出所解决。8.7 双方责任8.7.1甲方应在开工前准备好施工场地,作好工序衔接,并提前告知乙方。8.7.2乙方不听从甲方现场管理人员的调度,且乙方人员在因技术、管理、质量等影响本工程施工正常进行,导致进度滞后,甲方有权令其乙方退场,其费用按其所做工程总量的60%支付,余下40%用作补偿质量、工程进度所导致的损失。8.7.3乙方的机械安装等工作均由乙方自负。8.7.4在安全生产劳动

11、管理,文明施工,清洁卫生等方面,乙方均应遵守政府法令,听从甲方管理人员安排,如有违返,将按公司有关规定解决,构成犯罪的,将依法追究法律责任。8.7.5乙方人员进场时必须携带(身份证)及有效期内的(临时务工许可证)和(暂住证),乙方必须造进场人员花名册交甲方审查备案。在协议期内乙方自行招用的人员和擅自更换的人员所发生的一切问题,均由乙方负责,与甲方无关,若需甲方代办(务工许可证)(暂住证)时,所需费用由乙方承担。8.7.6乙方人员不得带家属子女在工地同宿,属于探亲应经甲方批准。8.7.7乙方人员在施工现场滋事、打架斗殴、赌博、偷盗、破坏甲方财产及设施,按有关治安管理条例及公司有关规定处罚款并予以

12、处分(罚款在结算款中扣除),若乙方人员在施工现场偷盗财物,将按10倍罚款,其费用在本班组人工费中扣除,若情节严重将依法送交本地公安机关解决。 9. 发包人权利与义务9.1发包人提供现场临设、床架、水电、大型施工机械、设备给承包人使用。 9.2发包人协助承包人办理暂住证等有关手续,费用由承包人负责。 9.3发包人协助承包人办理各种保险的购买等有关手续。 10. 承包人权利与义务 10.1承包人不得将工程分包或转包给别人,否则,发包人有权终止协议,由此导致的所有损失由承包人负责。 10.2承包人必须准时组织足够的施工人员进场,并负责工人进、退场的一切费用。 10.3承包人工人进场后,必须在三天内与

13、每一位被雇工人签订劳动协议办理保险事宜。 10.4施工中如有整改的工作,承包人必须准时、按质完毕,不得迟延或拒绝,否则发包人另请别人施工,所发生的一切费用,所有由承包人负责。 10.5承包人必须自觉解决好与其他班组或分包单位的关系,不得因任何理由与别人发生争吵或打架事件,否则按本协议9.6.4进行解决。 10.6工程完毕后,承包人必须按发包人规定的时间退场,不得以任何理由进行迟延。11. 协议的解除 11.1发生本协议8.5条情况,发包人有权单方面解除协议。 11.2因不可抗力致使协议无法履行。 11.3承包人丧失履行协议的能力,发包人按有权单方面解除协议。 11.4承包人按协议规定完毕了所有

14、工作,发包人按协议规定支付完所有款项,协议自行解除。其他其他其他其他 12.1本协议双方签字后生效,付清工程款后自动失效。 12.2双方如发生争执,应本着互让互谅的原则协商解决,协商不成可向工程所在地人民法院起诉解决。 12.3本协议一式两份,发包人、承包人各执一份,具有同等法律效力。 12.4本协议未尽事宜,由双方协商解决。 发包人: 承包人: 发包人代表: 身份证号码: 联系电话: 联系电话: 签订时间:2023年 月 日附件1: 工程劳务分包项目部管理人员配备表职务人数职能规定项目负责人1具有统筹协调能力,参与项目部具体工作计划、方案、指令的统筹实行及对内、对外协调工作。技术负责人1具有

15、编制施工方案、计划的能力,并组织实行。备注:1、乙方现场管理人员需满足工程施工需要。2、乙方现场管理人员需具有一定组织协调能力及专业技能。3、乙方现场管理人员如在施工过程中其工作能力不能满足规定,乙方应无条件更换之。发包人: 承包人 :经办人: 经办人:负责人: 负责人:日期:2023年 月 日附件2:工程节点、进度计划承诺书以甲方施工进度计划为准,乙方必须完全服从甲方及本项目业主方的工期进度计划安排,随工程施工需要增长劳动力,保证在甲方规定的时间内完毕承包范围内的所有工作内容,并满足甲方的阶段性节点工期进度规定。发包人: 承包人 :经办人: 经办人:负责人: 负责人:日期:2023年 月 日

16、附件3:质量保证协议书甲方:贵州勤裕丰建筑工程劳务有限公司乙方: 为了加强质量管理,明确双方质量责任,共同保证工程质量达成预定的管理目的,经双方商定达成共识签订协议以资共同遵守。一、 工程名称:遵义市南部新区四号棚户区改造工程5#楼二、工程质量合格,质量目的所有分项工程质量必须达成合格标准。(以质监站检查验收为准)三、甲方责任:1、向乙方提供相关的施工图纸一套。2、向乙方班组人员作技术交底。3、保证提供合格的工程材料。4、组织班组自检、互检。5、保证向乙方实行优质优价。四、乙方责任:乙方负责根据甲方提供的合格的工程材料进行施工,进行班组自检,保证施工质量达成合格。五、奖罚细则1、乙方施工的工程

17、质量以甲方质检员核定为优良的,每单项工程给予 元奖励。(按分部分项工程划分)2、罚款:(1)工程质量未达成合格标准的单项工程,每单项工程项目罚款500元,其劳务费用不予支付,并向甲方补偿由此导致的材料、人工、时间等损失费用。(2)技术交底经签字确认后,不按技术交底进行施工的,每次罚款200元。(3)每一道供需施工完毕,必须进行全数检查,自检达成规定后才干请项目质检员进行专检。专检未达成规定期,每次罚款100元。(4) 上一道工序未经专检、或专检检查后规定整改而未整改就进行下一道工序施工的,每次罚款100元。(5)因配料错误而导致材料浪费的,承担由此导致的材料损失,并不得计取该部分工作量。(6)

18、交专检查收时,发现下列问题:A、外架未按已审批的专项方案规定搭设,罚款1000元/次B、悬挑架工字钢未刷油漆、钢丝绳、吊环等未按专项方案规格使用、未按规定搭设,每次1000元。C、悬挑架底层未用木板彻底封闭、架体与建筑结构空隙未彻底封闭,每次1000元。D、架体与建筑结构未使用刚性拉结、且设立不规范,每处罚款100元。E、架体与建筑结构未使用刚性拉结、且设立不规范,每处罚款50元。G、外架外立面小横杆长度伸出不一(端部扣件盖板的边沿至杆端的距离不应小于100)、剪刀撑斜杆的搭接长度小于1米且少于3个扣件,每处罚款100元,H、五临边防护栏杆未刷警示油漆且做到色泽一致,未使用安全网封闭,电梯井口

19、未设立1.8米高定型防护栅门,电梯井内每层(不大于10米)未拉设一道安全平网或每层硬质材料封闭,每处罚款500元,L、预留洞口未按规定设立防护栏、挂密目网,洞口未封闭隔离,外架施工层脚手板下面未设立大网眼的平网,需每隔10米设一道平网防护,每次罚款300元。J、高层外架未设立斜道供人员上下,卸料平台未按方案搭设、未设立限载牌、防护栏杆低于1.2米,每处罚款200元,I外架拆除未按专项方案规定、材料高空抛下,未设立警戒区、未设专人监护,每次罚款300元。六、质量规定1、工程质量等级:合格。质量等级由工程质检员按国家验收标准进行评估,达成质监站、建设单位、监理单位认定的合格标准(实际点数达成90%

20、以上为全合格);2、乙方接受任务后,由甲方工长向乙方工作人员进行技术交底,直到工序竣工后由乙方进行自检,在得到甲方专业工长的书面认可后,将书面检查数据存档,并交甲方及项目部留各存一份;、3、乙方进场前向甲方提供各管理人员名单、联系方式和身份证复印件,以便甲方联系,监督检查。七、安全规定:为贯彻“安全第一、防止为主”的方针,根据中华人民共和国建设工程安全生产管理条例及中华人民共和国安全法和国家相关法律法规,明确安全生产中各自的权利,义务和责任、内容。1、甲乙双方必须认真贯彻国家、省、市的劳动保护、安全生产产管理部门颁发的有关安全生产、消防工作方针、政策、严格执行有关劳动保护的法律、条例、法规。2

21、、乙方须严格执行甲方指定的各项安全规程,特种作业人员的审证考核制度;安全生产岗位职责制度及安全检查制度,安全生产奖罚制度;安全教育制度等。3、甲乙双方的有关人员必须认真对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识的教育,增强法制观念,提供职工的安全生产思想意识和自我保护的能力,督促职工自觉遵守安全生产纪律、制度和法律、法规。4、施工前,甲方应对乙方的管理、施工操作人员进行安全生产进场教育,介绍有关安全生产管理制度、规定和规定。乙方应组织召开施工操作人员安全生产教育会议,并告知甲方委派有关人员出席会议,介绍施工中的有关安全、防火等规章制度及规定,乙方必须检查、督促人员严格遵守、认真执行。根据工程项

22、目内容、特点,甲乙双方应做好安全技术交底,并有交底的书面材料,履行签字手续,交底材料归档备查。每周项目部如开安全例会,并做好记录,存档备查。5、施工期间,乙方负责本工程项目的有关安全、防火工作,甲方安全员督促、检查和指导。甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促检查的义务,对查出的隐患,乙方必须在限期内整改,过期不整改者,将进行经济处罚,导致的隐患、法律责任及经济责任概由乙方自行承担。6、乙方人员对所处的施工区域、作业设施设备、安全保护绳、工具等必须认真检查,发现隐患,应立即停止施工并由有关单位贯彻整改后方准施工。一经施工,就表达该施工单位确认施工场合、作业环境、设备环境、工具等符合安全规

23、定和处在安全状态,乙方对施工过程中由于上述因素不良而导致的事故后果,所产生的法律和经济后果概由乙方自行承担。7、乙方应严格按照甲方安全技术交底操作,如乙方野蛮操作、违章违建、擅自施工所发生的安全事故由乙方自行承担,概与甲方无关。乙方向甲方交纳事故处罚金1000元。违反安全规定,规章制度等将另行进行经济处罚。乙方在施工期间所使用的各种小型设备以及工具等均应由乙方自备。乙方人员对施工现场的脚手架、各类安全设施,安全警告牌,不得擅自拆除、更动。如的确需要拆除更动的,必须经工地施工负责人书面向甲方报告,经甲方指派的安全管理人员签字批准,甲方可追究当事人的责任,导致工伤事故,均由乙方自负,自行解决,与甲

24、方无关。8、特种作业必须执行特种作业人员安全技术培训考核管理规范,经特种作业安全技术考核后持证上岗。中小型机械的操作人员必须按规定做到“定机定人”和有证操作;起重吊装作业人员须遵守“十不吊”规定。严禁违章、无证不懂电器、机械设备的人员擅自操作使用电器、机械设备。如经甲方查到无证操作的,导致人员伤亡事故的均由乙方承担,概与甲方无关。如若导致后果概由乙方承担,与甲方无任何法律关系。9、乙方必须严格执行各类防爆安全制度,易燃易爆场合严禁吸烟用明火,消防器材不准挪作他用。电焊、气割作业应按规定办理动火手续。严格遵守“十不烧”规定,严格使用电炉等大功率炊具,做饭和取暖,冬季施工如需采用明火加热作业时,必

25、须贯彻防火加强防冻措施,应书面取得工地主管人员批准,贯彻防火、防中暑措施,并指派专人值班,如未取得甲方书面批准,导致的后果概由乙方承担。甲方: 贵州勤裕丰建筑工程劳务有限公司乙方: 年 月 日附件4:安全施工协议书甲方:贵州勤裕丰建筑工程劳务有限公司乙方: 为了保证遵义市南部新区四号棚户区改造工程5#楼工程施工安全管理达成建筑施工安全检查标准(JGJ59-99)及配套安全技术规范JGJ46-88、JGJ88-99、JGJ88-92的规定,为保证施工过程中无安全事故,特签订本协议,以明确双方职责,共同遵守。一、 工程名称:遵义市南部新区四号棚户区改造工程5#楼工程二、甲、乙双方必须严格执行国家、

26、地方及上级主管部门颁发的有关建筑施工安全、消防等方面的法规、条例、制度、办法等规定,双方均要建立健全安全管理体系,明确安全生产岗位责任制,安全检查及例会制度。三、甲方有督促、检查、指导、考核乙方遵守各项安全规章制度、限制整改事故隐患和对违章行为进行处罚的权利。乙方有自觉遵守安全规章制度,接受监督检查,认真执行整改规定,加大对违章行为的处罚的责任。四、甲方有义务对乙方施工人员的安全教育、安全技术交底、安全施工管理,对承包工程作业范围的所属人员的生活、施工区域的安全、消防设施的设立,但乙方负责执行维护。五、乙方人员、设备发生伤亡、事故、火警等,按以下情况承担责任:1、甲方有明确规定,属乙方管理不善

27、导致,乙方承担所有责任。2、若甲方无明确规定,或管理覆盖不到位,属乙方管理不善导致的,乙方负直接责任,甲方负管理责任。六、非乙方设立的安全防护措施,消防器材及安全标志,不得擅自拆除、破坏、挪作他用或变更公位置。确因施工需要做相应变动的,乙方应书面先报告甲方,由甲方负责协调和解决。否则,甲方有权规定乙方恢复原状,如发生安全事故,概由乙方承担,与甲方无任何法律关系。七、乙方在整个施工现场内动火、临时断水、断电、占道、搭建临时设施、堵断排水系统等,均需提前提出书面申请,经甲方签字批准并贯彻相应的安全措施后,方可实行。八、乙方危险性较大的超重、超大件吊装,高空作业,易燃物品堆放处等地点的四周拉设警示牌

28、等,乙方自行负责处置,其费用由乙方承担。九、特种作业必须执行国家特种作业安全技术培训考核管理规定,经省、市地区的特种作业安全技术培训考核合格后持有效证件上岗。中小型机械的操作人员定人管理。严禁不懂设备的人员擅自操作。十、甲方有检查乙方提供证件有效性和符合性(人、证相符)的条件。十一、整个施工期间,乙方指派 告知负责本班组安全、消防管理、检查考核、处罚工作。乙方应服从项目部和甲方管理人员的双重领导,参与项目方组织的交叉检查执法和其他安全管理活动。事先未经甲方批准,乙方不得擅自改变 同志的安全管理工作职责。十二、若乙方安全措施不齐备、完善,对甲方签发的整改告知书推诿拖拉、整改不力或乙方人员违章作业

29、行为发生的,甲方有权按本协议附件罚则的规定进行经济处罚直至责令停止作业,由此导致的经济损失由乙方承担,罚款直接从劳务费中扣除。十三、处罚条例1、进入施工现场作业区的工作人员发现未戴安全帽、穿拖鞋、凉鞋、高跟鞋、裙子、短裤、背心的违反者处以100元/ 次的罚款。2、在施工现场高空作业时,需要系安全带的操作人员必须系上安全带,如发现不系安全带的施工人员处以100元/次的罚款,如多次发现同一人违反将直接请出施工现场。3、严禁在施工现场区域内随地大小便,如发现违反者罚款50元,并罚乙方负责人100元/次。4、现场施工用电,严禁非专业人员乱接、乱拉、乱动,对违反者罚款50元/次。对现场机械及起重机械,严

30、禁无证及非专业人员乱动,违反者罚款200元/次,并罚乙方500元/次。对机械导致重大损坏的,由乙方负责补偿该机械维修费用的2倍金额,并另行处罚乙方负责人1000元/次。6、起重机械提高、降落需专人统一指挥,严禁私自指挥,违反者对乙方负责人罚款100元/次。7、对现场合欲安全设施防护,严禁非施工人员改动,违反者罚100元/次。严禁在高空抛物,对违反者罚款200元/次。8、现场消防器材,严禁乱动、乱用,违反者罚款50元/次。9、严禁在木工房等施工防火作业区域内吸烟,违反者罚款50元/次。违反以上条例以外的按相关条例处罚。本协议一式五份,甲乙、双方各执一份,交劳资、财务各一份,交公司经营管理部一份。

31、甲方:贵州勤裕丰建筑工程劳务有限公司(签字、盖章)乙方: (签字、盖章)附件5:防范欠薪承诺书致: 贵州勤欲丰建筑工程劳务有限公司 根据中华人民共和国协议法、中华人民共和国建筑法及国家省市关于安全生产的有关法规规章的规定,为贯彻国务院关于杜绝拖欠民工工资的指示精神,保证总包协议正常履约,保证实现工程质量和工期目的,我司特向贵司承诺:1、我司保证每月及时足额支付施工人员(涉及农民工)当月工资,不以任何借口迟延,并接受贵司的监督和检查。2、贵司一经发现我司存在拖欠参与工程项目施工的民工工资的行为,我司保证将无条件筹集资金立即发放所拖欠的民工工资,并乐意接受贵司的任何针对性的处罚措施。3、我司承诺一旦发生拖欠民工工资的情况,我司将无条件接受贵司代扣本工程项目的进度款直接支付给民工的权力,并对由此导致的一切后果承担所有责任。4、本承诺书自法定代表人或委托代理人签字并加盖公章后生效,总包协议有效期满结束。5、本承诺书一式陆份,甲方执肆份,乙方执贰份。 承诺人:法定代表人或委托代理人: 日期:2023年 月 日

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