某化工厂施工工人中毒事故.doc

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案例9 某化工厂施工工人中毒事故

1．情景描述
甲公司在进行乙化工厂澄清池防腐工程施工过程中发生中毒事故，造成1人轻伤，1人因抢救无效死亡，直接经济损失60万元。
事故经过如下：
乙化工厂在将自己生产区域内深约4 m的澄清池防腐工程外包过程中，选择了报价最低的施工单位甲公司，与之签订了工程施工合同和安全协议。安全协议规定，甲公司如在澄清池防腐工程施工中发生事故，其事故后果由甲公司自行负责。
事发当天，气候闷热，室外气温在25～27℃，气压低。施工前，甲公司没有将施工方案、应采取的安全技术措施和施工人员资质报乙化工厂审查，也没有办理相关危险作业许可。
此防腐工程使用的防腐涂料树脂为环氧树脂，其稀释剂应为丙酮，但施工人员没有买到丙酮，就用苯作为替代品调配进行施工。
施工过程中，乙化工厂没有安排人员进行现场监护，甲公司作业人员违规操作，没有按照《化学品生产单位受限空间作业安全规范》(AQ 3028--2008)规定穿戴防毒口罩等劳动防护用品、设置排风通风设备，致使池内有毒气体含量超过极限浓度，发生中毒事故。
事故调查组发现：
甲公司在施工前没有将施工方案和安全措施交给乙化工厂审查；没有进行风险分析；没有对操作人员进行安全技术教育；没有督促从业人员穿戴防毒口罩等劳动防护用品；项目负责人、施工人员没有按法规取得相应的执业资格；没有按法规配备专职安全生产管理人员进行安全管理；违反合同约定和技术规范规定，擅自使用其他材料代替丙酮做稀释剂，与环氧树脂调和进行涂刷防腐施工。
甲公司施工技术人员张某某，施工前没有进行安全技术交底；作为现场监护人员，在作业人员从事受限空间作业时，擅自离开现场。
乙化工厂没有对甲公司现场作业进行安全培训和安全确认；没有要求甲公司办理相关危险作业证；对其擅自施工的行为，没有及时制止；虽然与甲公司签订了安全协议，但协议中没有约定安全教育、工作许可、现场监护等内容，存在“以包代管”的现象。
乙化工厂和甲公司在上述问题上均没有相应安全生产规章制度。
2．案例说明
本案例包含或涉及下列内容：
(1)安全生产法律、法规关于安全生产制度的规定和要求。
(2)企业主要安全生产规章制度。
(3)企业基本安全生产制度和安全操作规程内容。
(4)企业基本安全生产制度和危险作业、主要岗位的安全操作规程。
3．关键知识点及依据
(1)企业主要安全生产规章制度一般包括安全生产责任制度、安全管理定期例行工作制度、承包与发包工程安全管理制度、安全措施和费用管理制度、重大危险源管理制度、危险物品使用管理制度、安全隐患排查和治理制度、事故调查报告处理制度、消防安全管理制度、应急管理制度、安全奖惩制度、安全教育培训制度、劳动防护用品管理制度、安全设施设备管理制度、特种作业及特殊作业管理制度、岗位安全规范、职业健康管理制度、“三同时”制度、安全检查制度、定期维护检修制度、定期检测检验制度、安全操作规程、安全标志管理制度、作业环境管理制度、工业卫生管理制度等。
(2)安全生产责任制是各项安全生产规章制度的核心，是按照“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针和“管生产的同时必须管安全”原则，将各级负责人员、各职能部门及其工作人员和各岗位生产人员在安全生产方面应做的事情和应负的责任加以明确规定的一种制度。
(3)安全规章制度建设的主要依据：
1)以安全生产法律法规、国家和行业标准、地方政府的法规和标准为依据；
2)以生产、经营过程的危险有害因素辨识和事故教训为依据；
3)以国际、国内先进的安全管理方法为依据。
(4)危险作业管理主要应考虑动火作业、进入容器(或受限空间)作业、高处作业、起重吊装作业、动土作业、检修作业等。
(一) 动火作业
1．动火作业及分类
在禁火区进行焊接与切割作业及在易燃易爆场所使用喷灯、电钻、砂轮等进行可能产生火焰、火花或赤热表面的临时性作业均属动火作业。
动火作业分特殊动火、一级动火和二级动火3类。
动火作业必须经动火分析，合格后方可进行。
2. 动火安全作业证制度。
①在禁火区进行动火作业应办理“动火安全作业证”，严格履行申请、审核和批准手续。“动火安全作业证”上应清楚标明动火等级、动火有效日期、动火详细位置、工作内容(含动火手段)、安全防火、动火监护人措施以及动火分析的取样时间、地点、结果，审批签发动火证负责人必须确认无误方可签字。
②动火作业人员在接到动火证后，要详细核对各项内容，如发现不符合动火安全规定，有权拒绝动火，并向单位防火部门报告。动火人要随身携带动火证，严禁无证作业及手续不全作业。
③动火前，动火作业人员应将动火证交现场负责人检查，确认安全措施已落实无误后，方可按规定时间、地点、内容进行动火作业。
④动火地点或内容变更时，应重新办理审证手续；否则不得动火。
⑤高处进行动火作业和设备内动火作业时，除办理“动火安全作业证”外，还必须办理“高处安全作业证”和“设备内安全作业证”。
3. 动火分析及标准。
动火作业必须经动火分析，合格后方可进行。动火分析应符合下列规定：
①取样要有代表性，特殊动火的分析样品要保留到动火作业结束。
②取样时间与动火作业的时间不得超过30 min，如超过此间隔时间或动火停歇时间超过30 min以上，必须重新取样分析。
③动火分析标准：若使用测爆仪时，被测对象的气体或蒸气的浓度应小于或等于爆炸下限的20％(体积比，下同)；若使用其他化学分析手段时，当被测气体或蒸气的爆炸下限大于或等于10％时，其浓度应小于1％；当爆炸下限小于10％、大于或等于4％时，其浓度应小于0.5％；当爆炸下限小于4％、大于或等于1％时，其浓度应小于0.2％。若有两种以上的混合可燃气体，应以爆炸下限低者为准。
④进入设备内动火，同时还须分析测定空气中有毒有害气体和氧含量，有毒有害气体含量不得超过《工业企业设计卫生标准》(GBZ 1—2002)中规定的最高容许浓度，氧含量应为18％~22％。
(二) 设备内作业
1．设备内作业及其危险性
凡进入石油及化工生产区域的罐、塔、釜、槽、球、炉膛、锅筒、管道、容器等以及地下室、阴井、地坑、下水道或其他封闭场所内进行的作业称为设备内作业。
2.设备内作业安全要点：
① 设备内作业必须办理“设备内安全作业证”，并要严格履行审批手续。
②进设备内作业前，必须将该设备与其他设备进行安全隔离(加盲板或拆除一段管线，不允许采用其他方法代替)，并清洗、置换干净。
③在进入设备前30 min必须取样分析，严格控制可燃气体、有毒气体浓度及氧含量在安全指标范围内，分析合格后才允许进入设备内作业。如在设备内作业时间长，至少每隔2 h各分析一次，如发现超标，应立即停止作业，迅速撤出人员。
④采取适当的通风措施，确保设备内空气良好流通。
⑤应有足够的照明，设备内照明电压应不大于36 v，在潮湿容器、狭小容器内作业应小于等于12 v，灯具及电动工具必须符合防潮、防爆等安全要求。
⑥进入有腐蚀、窒息、易燃易爆、有毒物料的设备内作业时，必须按规定佩戴合适的个体防护用品、器具。
⑦在设备内动火，必须按规定办理动火证和履行规定的手续。
⑧设备内作业必须设专人监护，并与设备内作业人员保持有效的联系。
⑨在检修作业条件发生变化，并有可能危及作业人员安全时，必须立即撤出人员；若需继续作业，必须重新办理进入设备内作业审批手续。
⑩作业完工后，经检修人、监护人与使用部门负责人共同检查设备内部，确认设备内无人员和工具、杂物后，方可封闭设备孔。
4．注意事项
(1)危险作业、主要岗位的安全操作规程不是操作法或安全规定，它一般应包括以下内容：
1)作业、岗位的危险性分析。
2)一般规定。
3)主要工艺指标和操作要点。
4)异常情况处理。
(2)熟悉承包商安全管理的相关要求，包括资质认定、安全协议、施工方案的审查、施工风险分析及安全措施、现场监护和管理、危险作业许可等要求。

案例10 某工业乳化炸药生产企业现场安全检查

1．情景描述
某工业乳化炸药生产企业，有员工105人，农民临时工68人，昨天临时招收。厂领导3人：张厂长负责全面工作；王副厂长2009年化工大学毕业，2010年6月任副厂长，负责生产安全和技术研发；李副厂长负责产品销售、市场开发。工厂无独立安全管理机构，无专兼职技安管理人员，从未召开过有关安全的专题会议。2010年7月18日上午10：30，王副厂长到生产现场进行安全检查，骑着摩托车来到硝铵破碎工房门前，看到一名光着上身，穿着拖鞋的装卸工正在用手推车向工房内运袋装硝酸铵，共计运入40袋。
每辆手推车一次可装运8袋硝酸铵，手推车支腿由角钢焊成。操作工甲拖过一袋硝酸铵向破碎机中加料，加料过程中见硝酸铵中有一异物，急忙用手抓出，险些将手碰伤。工房闷热，墙壁及破碎机传动轴等设备上落有大量硝酸铵粉尘。操作工丙向王副厂长反映说，现在的操作以老带新，按经验操作，无操作的文字依据，这样下去不行，迟早会出事!王副厂长听后说：“没事，以前都是这么干的。”他看了看生产还算正常，就骑着摩托车走了。
此时，乳化间已有半成品乳化炸药6槽车，成品乳化炸药5t。
注：1)每袋硝酸铵50kg；2)每桶配料25 kg；3)槽车规格为长2 m，宽l m，高0．8 m，装药高度为0．6 m；4)乳化炸药密度为1．2 t／m2；5)硝酸铵的临界量为300 t；6)乳化炸药临界量为10 t。
2．案例说明
本案例包含或涉及下列内容：
(1)民爆企业安全生产组织机构的设置。
(2)安全教育、安全检查，辨识生产现场存在的安全隐患。
(3)重大危险源辨识。
(4)造成乳化炸药发生火灾爆炸的主要危险因素。
(5)企业应如何加强安全管理。
3．关键知识点及依据
(1)民爆企业安全生产组织机构设置要求。《安全生产法》、《民用爆破器材企业安全管理规程》(WJ 9049--2005)。
《安全生产法》第十九条　矿山、建筑施工单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。
　　前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过300人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在300人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员，或者委托具有国家规定的相关专业技术资格的工程技术人员提供安全生产管理服务。
(2)各级各类人员安全教育培训内容要求。《生产经营单位安全培训规定》(安全监管总局令第3号)。
各类人员的培训
(一)对主要负责人的培训内容和时间
l初次培训的主要内容
(1)国家安全生产方针、敢策和有关安全生产的法律、法规、规章及标准。
(2)安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识。
(3)重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定。
(4)职业危害及其预防措施。
(5)国内外先进的安全生产管理经验。
(6)典型事故和应急救援案例分析。
(7)其他需要培训的内容。
2再培训内容
对已经取得上岗资格证书的有关领导，应定期进行再培训，再培训的主要内容是新知识、新技术和新颁布的政策、法规：有关安全生产的法律、法规、规章、规程、标准和政策；安全生产的新技术、新知识；安全生产管理经验；典型事故案例。
3培训时间
(1)危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、烟花爆竹、建筑施工单位主要负责人安全资格培训时间不得少于48学时，每年再培训时间不得少于16学时。
(2)其他单位主要负责人安全生产管理培训时间不得少于32学时，每年再培训时间不得少于12学时。
(二)对安全生产管理人员培训时主要内容和时间
l初次培训的主要内容
(1)国家安全生产方针、政策和有关安全生产的法律、法规、规章及标准。
(2)安全生产管理、安全生产技术、职业卫生等知识。
(3)伤亡事故统计、报告及职业危害的调查处理方法。
(4)应急管理、应急预集编制以及应急处置的内容和要求。
(5)国内外先进的安全生产管理经验。
(6)典型事故和应急救援案例分析。
(7)其他需要培训的内容。
2再培训的主要内容
对已经取得上岗资格证书的有关领导，应定期进行再培训，再培训的主要内容是新知识、新技术和新颁布的政策、法规：有关安全生产的法律、法规、规章、规程、标准和政策；安全生产的新技术、新知识；安全生产管理经验；典型事故案例。
3培训时间
(1)危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、烟花爆竹、建筑施工单位安全生产管理人员安全资格培训时间不得少于48学时；每年再培训时间不得少于16学时。
(2)其他单位安全生产管理人员安全生产管理培训时间不得少于32学时；每年再培训时间不得少于12学时。
(三)特种作业人员培训
特种作业是指容易发生事故，对操作者本人、他人的安全健康及设备、设施的安全可能造成重大危害的作业。直接从事特种作业的从业人员称为特种作业人员。特种作业的范围包括：电工作业、焊接与热切割作业、高处作业、制冷与空调作业、煤矿安全作业、金属非金属矿山安全作业、石油天然气安全作业、冶金(有色)生产安全作业、危险化学品安全作业、烟花爆竹安全作业、安全监瞥总局认定的其他作业。
特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》(以下简称特种作业操作证)后，方可上岗作业。
特种作业操作证有效期为6年，在全国范围内有效。特种作业操作证由安全监管总局统一式样、标准及编号。特种作业操作证每3年复审1次。
(四)其他从业人员的教育培训
生产经营单位其他从业人员是指除主要负责人、安全生产管理人员以外，生产经营单位从事生产经营活动的所有人员(包括临时聘用人员)。由于特种作业人员作业岗位对安全生产影响较大，需要经过特殊培训和考核，所以制定了特殊要求，但对从业人员的其他安全教育培训、考核工作，同样适用于特种作业人员。
1．三级安全教育培训
三级安全教育是指厂、车间、班组的安全教育。
新从业人员安全生产教育培训时间不得少于24学时。煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹等生产经营单位新上岗的从业人员安全培训时间不得少于72学时，每年接受再培训的时间不得少于20学时。
2．调整工作岗位或离岗后重新上岗安全教育培训
3．岗位安全教育培训
岗位安全教育培训
日常安全教育培训工作
定期安全考试
专题安全教育培训
三新教育培训
(3)民爆企业生产现场检查内容及查找隐患内容。《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》(安全监管总局令第16号)，《民用爆破器材工程设计安全规范》(GB 50089—2007)。
安全生产检查的内容包括：软件系统和硬件系统。软件系统主要是查思想、查意识、查制度、查管理、查事故处理、查隐患、查整改。硬件系统主要是查生产设备、查辅助设施、查安全设施、查作业环境。
安全生产检查分类方法：
1．定期安全生产检查
2．经常性安全生产检查
3．季节性及节假日前后安全生产检查
4．专业(项)安全生产检查
5．综合性安全生产检查
6．职工代表不定期对安全生产的巡查
《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》
第七条　生产经营单位应当依照法律、法规、规章、标准和规程的要求从事生产经营活动。严禁非法从事生产经营活动。
　　第八条　生产经营单位是事故隐患排查、治理和防控的责任主体。
　　生产经营单位应当建立健全事故隐患排查治理和建档监控等制度，逐级建立并落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制。
　　第九条　生产经营单位应当保证事故隐患排查治理所需的资金，建立资金使用专项制度。
　　第十条　生产经营单位应当定期组织安全生产管理人员、工程技术人员和其他相关人员排查本单位的事故隐患。对排查出的事故隐患，应当按照事故隐患的等级进行登记，建立事故隐患信息档案，并按照职责分工实施监控治理。
　　第十一条　生产经营单位应当建立事故隐患报告和举报奖励制度，鼓励、发动职工发现和排除事故隐患，鼓励社会公众举报。对发现、排除和举报事故隐患的有功人员，应当给予物质奖励和表彰。
　　第十二条　生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包、出租的，应当与承包、承租单位签订安全生产管理协议，并在协议中明确各方对事故隐患排查、治理和防控的管理职责。生产经营单位对承包、承租单位的事故隐患排查治理负有统一协调和监督管理的职责。
　　第十三条　安全监管监察部门和有关部门的监督检查人员依法履行事故隐患监督检查职责时，生产经营单位应当积极配合，不得拒绝和阻挠。
　　第十四条　生产经营单位应当每季、每年对本单位事故隐患排查治理情况进行统计分析，并分别于下一季度15日前和下一年1月31日前向安全监管监察部门和有关部门报送书面统计分析表。统计分析表应当由生产经营单位主要负责人签字。
　　对于重大事故隐患，生产经营单位除依照前款规定报送外，应当及时向安全监管监察部门和有关部门报告。重大事故隐患报告内容应当包括：
　　（一）隐患的现状及其产生原因；
　　（二）隐患的危害程度和整改难易程度分析；
　　（三）隐患的治理方案。
　　第十五条　对于一般事故隐患，由生产经营单位（车间、分厂、区队等）负责人或者有关人员立即组织整改。
　　对于重大事故隐患，由生产经营单位主要负责人组织制定并实施事故隐患治理方案。重大事故隐患治理方案应当包括以下内容：
　　（一）治理的目标和任务；
　　（二）采取的方法和措施；
　　（三）经费和物资的落实；
　　（四）负责治理的机构和人员；
　　（五）治理的时限和要求；
　　（六）安全措施和应急预案。
(4)重大危险源辨识要求。《危险化学品重大危险源辨识标准》(GB 18218--2009)。
1)硝酸铵的量50kg*40袋=2000 kg；
2) 乳化炸药的量：槽车体积2 m*l m*0．6 m*乳化炸药密度为1．2 t／m2=1.44 t
1.44 t*6+5=13.64 t已超出乳化炸药临界量（10 t），该乳化间构成重大危险源。
(5)乳化炸药发生火灾爆炸的主要因素。《安全生产技术》P236
粉状乳化炸药生产的火灾爆炸危险因素主要来自物质危险性，如生产过程中的高温、撞击与摩擦，电气和静电火花、雷电引起的危险性。
粉状乳化炸药生产原料或成品在储存和运输中存在以下危险因素：
1．硝酸铵储存过程中会发生自然分解，放出热量。当环境具备一定的条件时热量聚集，当温度达到爆发点时引起硝酸铵燃烧或爆炸。
2．油相材料都足易燃危险品，储存时遇到高温、氧化剂等，易发生燃烧而引起燃烧事故。
3．包装后的乳化炸药仍具有较高的温度．炸药中的氧化剂和可燃剂会缓慢反应，当热量得不到及时散发时易发生燃烧而引起爆炸。
4．危险品的运输可能发生的耐车、撞车、坠落、碰撞及摩擦等险情，会引起危险品的燃烧或爆炸。
(6)安全管理措施要求。
4．注意事项
(1)安全检查及隐患排查包括硬件和软件两方面内容。
(2)应熟知《民用爆破器材工程设计安全规范》(GB 50089--2007)的内容。
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