施工单位用表A.doc

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工程开工报审表 A1
工程名称： 编号：A1
致：南通市交通咨询监理有限公司（监理单位）

我单位承担的 K3+612.8箱涵 工程/分包工程的准备工作已完成，并已报验通过下列内容：
工程施工组织设计（A3.11 ）
首道工序的分项施工方案(A3.12 )
项目部施工安全生产管理体系（A3.2 ）
工程用材料和设备(A3.31 、A3.32 、A3.33 )
施工大型机械设备 (A3.41 )
分包单位资质（A3.6 ）
施工测量(A3.7 )
工程安全防护措施费使用计划报审表(A4.4 )

申请于 年 月 日开工，请核准。
附件：
1、 项目经理部管理人员情况一览表及有关证件。
2、 进场材料、设备的名称、数量、规格和性能一览表。
3、 特殊工种的姓名、上岗证一览表及有关证件。
4、 施工合同对以上3条内容的对应要求。
承包单位项目经理部（章）
项目经理： 年 月 日

项目监理机构签 承包单位签收
收人姓名及时间 人姓名及时间
专业监理工程师审查意见：

同意。 不同意.。
专业监理工程师： 年 月 日

总监理工程师审核意见：
同意。 不同意。
项目监理机构（章）
总监理工程师： 年 月 日
业主代表审批意见：

同意。 不同意。
业主代表： 年 月 日
注：1、承包单位项目经理部应提前48小时提出本报审表。
2、建设单位应已取得由建设行政主管部门核发的建筑工程施工许可证。
江苏省建设厅监制

工程进度计划报审表 A2.2
工程名称： 编号：2. 1
致： （监理单位）

兹报验 年 月 日至 年 月 日的：
1、 工程总进度计划。
2、 工程月进度计划。

附件：
1、 上期进度计划完成情况及分析。
2、 本期进度计划的示意图表、说明书。
3、 本期进度完成分部/分项工程工程量。
4、 本期进度间投入的人员、材料（包括甲供材）、设备计划。

承包单位项目经理部（章）
项目经理： 年 月 日

项目监理机构签
收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

专业监理工程师审查意见：

同意。 不同意.。

专业监理工程师： 年 月 日

总监理工程师审核意见：
同意。 不同意。

项目监理机构（章）
总监理工程师： 年 月 日

业主代表审批意见：

同意。 不同意。

业主代表： 年 月 日

注：月进度计划报审表承包单位项目经理部应提前5日提出，一般为每月25日申报。
江苏省建设厅监制

延长工期报审表 A2.2
工程名称： 编号：A2.2
致: (监理单位)

根据施工合同条款 条的规定，由于下述原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、 工程延期的依据及工期计算：

申请延长工期 天。
2、证明材料：

承包单位项目经理部（章）
项目经理: 年 月 日
项目监理机构签
收人姓名及时间

承包单位签收
人姓名及时间

专业监理工程师审查意见：
根据施工合同条款 的规定，你方提出的工期延长申请经我方审查：
不同意此申请。
同意此项申请，工期延长 天。
同意/不同意工期延长的理由及计算：

专业监理工程师： 年 月 日

总监理工程师审核意见：
同意。 不同意。

项目监理机构（章）
总监理工程师： 年 月 日
业主代表审批意见：

同意。 不同意。
业主代表： 年 月 日
注：项目监理机构应自收到本报审表之日起14日内回复。
江苏省建设厅监制
施工组织设计/方案报审表 A3.1
工程名称： 编号：A3.1
致： (监理单位)
兹报验：
1、 单位工程施工组织设计
2、 分部（子分部）/分项工程施工方案
3、 特殊工程专项施工方案
4、 施工用大型机械设备
5、
本次申报内容系第 次申报，申报内容项目经理部/公司技术负责人已批准。
附件：
1、施工组织设计。
2、 施工方案。

承包单位项目经理部（章）
项目经理: 年 月 日
项目监理机构签
收人姓名及时间

承包单位签收
人姓名及时间

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师： 年 月 日

总监理工程师审核意见：
同意。 不同意。

项目监理机构（章）
总监理工程师： 年 月 日
业主代表审批意见：

同意。 不同意。

业主代表： 年 月
注：承包单位项目经理应提前7天提出本报审表。
江苏省建设厅监制
施工安全生产管理体系报审表 A3.2
工程名称： 编号：A3.2
致： (监理单位)
兹报验：
工程施工安全生产管理体系，请核查和批准。
本次申报内容系第 次申报，申报内容项目经理部/单位安全生产负责人已批准。

附件：
1、 施工单位安全生产许可证。
2、 安全生产责任制度、安全教育培训制度和安全生产规章制度。
3、 安全事故应急预案。
4、 项目部安全生产组织机构，项目经理、安全员、特殊工种岗位资格证书。

承包单位项目经理部（章）
项目经理: 年 月 日
项目监理机构签
收人姓名及时间

承包单位签收
人姓名及时间

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师： 年 月 日

总监理工程师审核意见：
同意。 不同意。

项目监理机构（章）
总监理工程师： 年 月 日
业主代表审批意见：

同意。 不同意。

业主代表： 年 月 日
注：承包单位项目经理应提前7天提出本报审表。
江苏省建设厅监制
材料（构配件）、设备进场使用报验单 A3.3
工程名称： 编号：A3.3
致： (监理单位)
兹报验：
1、材料进场使用。
2、构配件进场使用
3、工程设备进场使用/开箱检查。
4、
名称：
采购单位：
拟用部位：
附件：（共 页）
1、清单（如名称、产地、规格、数量等）、样品
2、生产许可证、出厂合格证
3、检测报告、复试报告
4、其它有关文件
本次报验内容系第 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。

承包单位项目经理部（章）
项目经理: 年 月 日
项目监理机构签
收人姓名及时间

承包单位签收
人姓名及时间

专业监理工程师审查意见：
同意 不同意

专业监理工程师： 年 月 日

总监理工程师审核意见：
同意。 不同意。

项目监理机构（章）
总监理工程师： 年 月 日
注：1、承包单位项目经理部应提前提出报验单，需复试合格才能使用的，应在复试合格后签批。
2、大型设备开箱检查设计单位代表应参加。
江苏省建设厅监制
施工大型机械设备进场/使用报验单 A3.4
工程名称： 编号：A3.4
致： (监理单位)
兹报验：
根据工程需要， 工程（单位/分部）拟使用 起重设备，请核查审核。

附件（共 页）：
1、设备清单（如名称、产地、规格、数量等）。
2、设备生产许可证、出厂合格证、质保书。
3、设备安装、拆卸单位的资质和人员的资格。
4、设备安装、拆卸施工方案
5、设备专业检测单位的资质和人员的资格。
设备使用：
1、 专业检测单位检测报告、复试报告、合格证。
2、 建设行政主管部门或其它相关部门登记的证明。
3、 设备操作人员的上岗资格。
4、 设备操作和维护保养管理制度。
本次报验内容系第 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。

承包单位项目经理部（章）
项目经理: 年 月 日
项目监理机构签
收人姓名及时间

承包单位签收
人姓名及时间

专业监理工程师审查意见：
同意进场 不同意进场
同意使用 不同意使用

专业监理工程师： 年 月 日

总监理工程师审核意见：
同意。 不同意。

项目监理机构（章）
总监理工程师： 年 月 日
注：1、凡危险性较大的施工起重机械、整体提升式脚手架、模板等自升式架设设施和安全设施进场、使用均必须向监理机构报验。
2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，需复试、检测合格才能使用的，应在复试、检测合格后签批。
江苏省建设厅监制

工序质量报验单（通用） A3.5
工程名称: 如东县西环路北段工程 编号:A3.5
致： 南通市交通咨询监理有限公司 (监理单位)
兹报验： K3+612.8箱涵基坑开挖

验收时间：
本次报验内容系第 1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。

承包单位项目经理部（章）
项目经理: 2009 年 6 月 12 日
项目监理机构签
收人姓名及时间

承包单位签收
人姓名及时间

监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间
2、

检查人： 年 月 日
总监理工程师审查意见：
可进行后续施工。
核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。

总监理工程师： 年 月 日
注：1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。

江苏省建设厅监制

分包单位资格报审表 A3.6
工程名称: 编号：A3.6
致： (监理单位)
根据工程需要，我方拟选择 （分包单位）进行本工程
（分包工程名称/分包内容）的施工，该分部工程合同价款为 （大写）。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予核查和批准。
附件：
1、分包单位资质材料。
2、分包单位业绩材料。
3、专职管理人员和特种作业员的资格证、上岗证。
4、安全生产许可证。

承包单位项目经理部（章）
项目经理: 年 月 日
项目监理机构签
收人姓名及时间

承包单位签收
人姓名及时间

专业监理工程师审查意见：
同意。 不同意

专业监理工程师： 年 月 日
总监理工程师审核意见：
同意。 不同意

项目监理机构（章）
总监理工程师： 年 月 日
业主代表审批意见：

同意。 不同意。

业主代表： 年 月 日

注： 承包单位项目经理部一般应提前7日提出本报审表。

江苏省建设厅监制

施工测量报验单 A3.7
工程名称: 如东县西环路（北段） 编号:A3.7
致： 南通市交通咨询监理有限公司 (监理单位)

本项目经理部已完成 西环路（北段）工程K3+612.8箱涵 的测量工作，测量
成果符合设计和规范要求，并呈报相应资料。
本次报验内容系第 1 次报验，

承包单位项目经理部（章）
项目经理: 年 月 日
项目监理机构签
收人姓名及时间

承包单位签收
人姓名及时间

监理核验结果及结论：
1、收到施工相应测量资料共 页，收到时间 。
2、

项目监理机构（章）
专业监理工程师： 年 月 日
注：承包单位项目经理部应提前24小时提出本报验单，并予以配合。

江苏省建设厅监制
施工安全专项方案报审表 A3.9
工程名称： 编号：A3.9
致： （监理单位）

兹报验：
1、基坑支护与降水工程专项施工方案
2、土方开挖工程专项施工方案
3、模板工程专项施工方案
4、起重吊装工程专项施工方案
5、脚手架工程专项施工方案
6、拆除、爆破工程专项施工方案
7、其它危险性较大的工程专项施工方案

本次申报内容系第 次申报，申报内容施工企业技术负责人已批准。
附件：
1、 施工组织设计/方案
2、 专家论证意见
承包单位项目经理部（章）
项目经理： 年 月 日

项目监理机构签 承包单位签收
收人姓名及时间 人姓名及时间
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师： 年 月 日

总监理工程师审核意见：
同意。 不同意。

项目监理机构（章）
总监理工程师： 年 月 日
业主代表审批意见：

同意。 不同意。

业主代表： 年 月 日
注： 承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
江苏省建设厅监制
工程计量报审表 A4.1
工程名称： 编号：4. 1
致： （监理单位）

兹申报 年 月 日至 年 月 日完成的

合格工程量，请予核查。

类别：
1、合同内工程量。
2、变更工程量。

附件：
1、计算书和说明共 页。
2、变更通知单（B25-- ）。
3、设计变更等其它变更依据。

承包单位项目经理部（章）
项目经理： 年 月 日

项目监理机构签
收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

专业监理工程师审核意见：

专业监理工程师： 年 月 日
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师： 年 月 日
业主代表审批意见：

业主代表： 年 月 日
注：项目监理机构一般应在收到本报审表之日起7日内予以计量。
江苏省建设厅监制

工程费用索赔报审表 A4.2
工程名称： 编号：4. 2
致： （监理单位）

根据合同条款 条的规定,由于
的原因,我方要求索赔金额(大写) ，
请予批准。
索赔的详细理由和经过：

索赔的金额计算：

附件：

承包单位项目经理部（章）
项目经理： 年 月 日
项目监理机构签
收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

专业监理工程师审查意见：
根据合同条款 的规定，你方提出的费用索赔申请我方审核：
不同意此项索赔。
同意此项索赔，金额为（大写） 。
同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

专业监理工程师： 年 月 日

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师： 年 月 日
业主代表审批意见：
业主代表： 年 月 日
注：项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起28日内回复。
江苏省建设厅监制
工程款支付申请表 A4.3
工程名称： 编号：A4.3
致： （监理单位）
我方本期完成了情况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工作，工程
量（款）为　　　　　　　　　　　　　，按施工合同的规定，应扣除　　　　　　　　　　　，本期申请支付该项工程款共（大写） （小写：　　　　　　　）。现报上工程付款申请表及附件，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
１、工程计量报审表（Ａ４．１１　　　　　　 　）
２、工程费用素赔报审表（A4.2--- ）
3、计算方法：　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　 年 月 日
项目监理机构签
收人姓名及时间

江苏省建设厅监制

工程安全防护措施费使用计划报审表　　　　　A4.4
工程名称： 编号：A4.4
致： （监理单位）
我方依据承包合同第 、 、
条款约定申报 工程安全防护措施费用使用计划，请予审核。
附件：
1、工程安全防护措施费用使用计划
2、计算方法：

承包单位项目经理部（章）
项目经理： 年 月 日

项目监理机构签
收人姓名及时间

承包单位签收
人姓名及时间

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师： 年 月 日
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师： 年 月 日
业主代表审批意见：

业主代表： 年 月 日
江苏省建设厅监制
监理工程师通知回复单（　　　　　类）　　　　　A5
工程名称： 编号：A5
致： （监理单位）
B2 -- 号监理工程师通知单（ 类）的内容完成情况如下（逐条对应写明）：

承包单位项目经理部（章）
项目经理： 年 月 日
项目监理机构签
收人姓名及时间

承包单位签收
人姓名及时间

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师： 年 月 日
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）