两次封闭负压引流技术结合游...治疗小儿头面部重症烫伤1例_简闯.pdf

病例报告病例报告DOI：10.11724/jdmu.2023.03.14两次封闭负压引流技术结合游离植皮治疗两次封闭负压引流技术结合游离植皮治疗小儿头面部重症烫小儿头面部重症烫伤伤 1 例例简闯1，文平1，杨萌1，刘大为1，王德宇2，李卫卫2（1.大连市妇女儿童医疗中心（集团）烧伤整形科，辽宁 大连 116011；2.大连市第四人民医院 烧伤整形科，辽宁 大连116092）关键词小儿；头面部烫伤；负压封闭引流；游离植皮中图分类号R644文献标志码B文章编号：1671-7295(2023)03-0261-03Twice vacuum assisted closure combined with free skin grafting in thetreatment of severe head and face scald in a child:a case reportJIAN Chuang1,WEN Ping1,YANG Meng1,LIU Dawei1,WANG Deyu2,LI Weiwei2(1.Department of Burn and Plastic Surgery,Dalian Womens and Childrens Medical Center(Group),Dalian116011,China;2.Department of Burn and Plastic Surgery,Dalian Fourth Peoples Hospital,Dalian 116092,China)Keywords children;head and face burns;vacuum assisted closure;free skin grafting 1临床资料患儿，女，1 岁 4 个月。以“热油烫伤 30 h，间断抽搐 9 h”于 2021 年 8 月 24 日 0 时入大连市妇女儿童医疗中心（集团）ICU。患儿 30 小时前（2021 年 8月 22 日 18 时）被热油烫伤，伤及头部、背部及双手，哭闹不止，家属给予凉水冲洗后就诊于普兰店烧伤医院，给予对症处理（未行补液），16 小时前患儿出现发热，体温最高 39.0，无寒战，给予口服退热药物后可缓慢降至正常，间隔 34 h 左右体温复升，9 小时前患儿于清醒状态下首次出现抽搐，表现为意识丧失，呼之不应，面色苍白，口唇发绀，四肢僵硬伴有抖动，持续约10 min 抽搐缓解，缓解后精神疲乏，立即就诊于大连市第四人民医院，就诊途中再发抽搐2 次，表现基本同前，持续时间 25 min 左右，在大连市第四人民医院给予吸氧对症、地西泮静推镇静，患儿仍有间断频繁抽搐，表现基本同前，具体时间及频次不详，要求转运至我院。经协调我院派救护车及医护人员至大连第四人民医院后，见患儿面色苍白，球结膜水肿，对光反射迟钝，肢端凉，循环差，鼻导管吸氧状态下，血氧饱和度测定 40%，立即行气管插管，甘露醇降颅压，给予多巴胺、肾上腺素维持循环，静推维生素 K1，生理盐水扩容，气管插管气囊正压给氧下转运至我院。入院查体：体温 37.5，脉搏150 次/min，呼吸 24 次/min，血压 96/61 mmHg，体重 10 kg，GCS 评分 2 T，Ramsay 评分 6 分，气管插管呼吸机辅助通气，无人机对抗，面色苍白，颜面肿胀，头面部创面腐皮全部脱落，部分创面焦痂覆盖，基底发白及红白相间，未见明显渗出（图 1）；背部及右手创面腐皮部分脱落，基底红润及红白相间，渗出中等，口唇微绀，双侧瞳孔等大正圆，48 mm，对光反射迟钝，双眼球结膜水肿。头颅及胸部 CT 提示脑水肿，头皮广泛肿胀。诊断：热油烫伤头面部 8%总体表面积（TBSA）（）、背部及右手 2%（深）；休克；脑水肿。治疗：入院后给予重症监护，抗炎、降低颅内压、镇静、静脉营养支持等治疗，创面给予暴露治疗，并给予磺胺嘧啶银、生基金项目：大连市医学科学研究计划项目（2122004）第一作者简介：简 闯（1984-），男，副主任医师。E-mail：通信作者：文 平，主任医师。E-mail：大连医科大学学报 2023 年第 45卷第3期（Journal of Dalian Medical University Vol.45 No.3,2023）261长因子外用，同时监测创面分泌物培养及药敏，依据药敏结果选用敏感抗生素，患儿病情逐渐稳定，于2021 年 9 月 10 日转出 ICU 至烧伤整形外科继续治疗创面，为了更好地清除坏死组织、减少毒素吸收、促进肉芽组织生长、为下一步早期行植皮手术创造条件，于 2021 年 9 月 16 日在全麻下行头部创面清创术同时加封闭负压引流（vacuum assisted closure，VAC）治疗，持续负压参数 75 mmHg，连续 7 d，打开创面后见头面部肉芽组织新鲜，少量分泌物，行普通换药 3 d，创面基底新鲜无分泌物后，于 2021 年 9 月 26 日在全麻下行头面部植皮术+VAC，手术植皮面积 5%，持续负压参数 75 mmHg，连续 3 d，拆除 VAC 后见皮片成活率 95%，于 2021 年 10 月 2 日在全麻下第 2 次行头面部植皮术，手术成功，皮片 100%成活（图 1），于2021 年 10 月 13 日治愈出院。术后外用硅凝胶 2 次/d及局部加压治疗，于 2022 年 1 月 18 日在我院复查，创面恢复良好，头面部瘢痕控制满意（图 2）。2讨论小儿头面部烫伤，位置特殊，占全身面积大，血运丰富，烫伤后渗出多，容易引起严重感染、脑水肿、休克等并发症。对于小儿重度头面部创面需要行植皮术，头面部创面传统常规方法是进行打包加压固定，但往往会出现残留死腔和皮片固定不牢靠的情况，且ABCDEFAB.头面部创面腐皮全部脱落，部分创面焦痂覆盖，基底发白及红白相间；C.清创后创面；D.清创后 VAC 负压引流；E.第 1 次植皮后皮片95%成活；F.第 2 次植皮后皮片 100%成活。图 1VAC+植皮术修复头面部重度烫伤Fig.1 VAC+skin graft in the repair of severe burn on the head and face262简闯，等：两次封闭负压引流技术结合游离植皮治疗小儿头面部重症烫伤 1 例打包固定的缝线处易出现缝线瘢痕1。传统打包方法对创面的压力不均匀，吸收渗液能力有限，需要频繁更换敷料，小儿植皮术后往往不能遵医嘱制动，常常导致皮片移位、皮下积液、感染情况发生，导致皮片存活率低，增加患儿的换药次数，影响手术效果。VAC 目前已广泛应用于临床，它特殊的材料可以完整封闭创面，防止外界细菌入侵，压力均匀，缩短手术时间，持续负压引出创面的坏死组织及渗液，保持创面微湿润状态及局部微循环，促进创面愈合，减少换药次数，可直观地观察引流液性质，具有良好的固定效果2。本例患儿头面部有深度的烫伤创面，头部烧伤后产生的毒素、炎症介质等致病因子可直接作用于脑细胞，使脑细胞体积发生改变，从而加重脑水肿、抽搐、休克的形成过程。所以，早期对创面的处理是患儿成功救治的关键3-4。在患儿病情平稳后，我们借鉴了孙冲洲等5研究者的报道，给予创面清创同时应用 VAC，主要是因为 VAC 能够及时吸出渗液，加速创面水肿消退，减少毒素吸收入血，同时促进肉芽组织生长，加速创面愈合，为下一步游离植皮做好准备6。另外 VAC 能将植皮区创面局部的渗血及分泌物及时吸出，不会产生积血、积液，创面与外界隔开也利于防止 细菌侵入，减少创面污染及交叉感染风险，增加植皮成活率7。应用 1 周的负压引流后，创面肉芽组织形成良好、血管网逐渐丰富、创面深部感染得到有效控制后，给予行游离植皮术。考虑患儿年龄小、头部创面大，取皮区可能出血量大，头部创面细菌培养提示有各种细菌感染，且头部植皮后皮片固定困难，为了提高植皮成活率我们先行头部创面植皮一半面积同时加用 VAC。第 1 次植皮成活率 95%，仅有 5%皮片坏死。术后第 5 天，再次行游离植皮，术后成活率 100%。本例患儿能够得到成功救治，游离植皮成活率高考虑与下列因素有关：（1）VAC 能及时引流，利于控制感染。（2）VAC操作简便，形状规则的小创面边缘可以不用缝合，透明贴膜能较好地固定泡沫材料。植皮区全方位的均匀负压，使游离皮片与创面均匀接触，避免了打包包扎压力不均的弊端，从而提高了皮片成活率8。（3）VAC 可以促进局部内皮细胞分化、诱导血管再生，改善局部血运，有利于创面愈合。由于小儿天性好动，容易拉扯 VAC 的引流管及固定的透明贴膜，所以将 VAC 应用于小儿需注意与患儿家属做好宣教，做好配合。同时结合患儿的生理特点，负压值需较成人低一些，以达到最佳的治疗效果。综上所述，我们认为针对小儿头面部重症烫伤创面，两次应用 VAC 治疗效果很好，可以及时吸出渗液，促进创面肉芽组织生长，有效降低术后并发症，提高植皮成活率，减轻患儿换药带来的痛苦，有一定的推广价值。参考文献：李清华,李霞,张健,等全厚皮移植中简易负压引流的应用J中国组织工程研究与临床康复,2010,14(18):3347-3351.1Koehler C,Niederbichler AD,Jung FJ,et al.Wound therapy us-ing the vacuum-assisted closure device:clinical experience withnovel indicationsJ.J Trauma,2008,65(3):722-731;discussion731.DOI:10.1097/01.ta.0000249295.82527.19.2李燕深度烧伤创面早期处理及促进创面修复的临床分析J中国伤残医学,2016,24(8):63-64.DOI:10.13214/-ki.cjotadm.2016.08.038.3（下转第 266 页）ABA.右面观；B.左面观。图 2术后 3 个月随访头面部图片Fig.2 Three-month follow-up images of the head and face大连医科大学学报 2023 年第 45卷第3期（Journal of Dalian Medical University Vol.45 No.3,2023）263功的案例7。有研究者予口服异维 A 酸治疗，皮损全部消除仅遗留有色素沉着，但是旧病灶治愈后又出现新的病灶，最终应患者要求停药14。本例患者免疫组化与高方铭等2报道的病例一致，免疫组化可见 S100 和 CD1a 的散在表达亦考虑为散在的朗格汉斯细胞反应性增生，类似的情况也有报道，该患者符合 GEH 诊断。诊断后未接受任何治疗，随访 2 年，皮疹基本消退。参考文献：Tamiya H,Tsuruta D,Takeda E,et al.Generalized eruptive his-tiocytoma with rapid progression and resolution following ex-anthema subitumJ.Clin Exp Dermatol,2005,30(3):300-301.DOI:10.1111/j.1365-2230.2005.01738.x.1高方铭,戴向农,田歆,等泛发性发疹性组织细胞瘤1例J中国皮肤性病学杂志,2017,31(2):233.DOI:10.13735/j.cjdv.1001-7089.201511041.2Kobayashi K,Kurihara Y,Yamagami J,et al.Generalized erup-tive histiocytoma developing into xanthoma disseminatum withcentral diabetes insipidusJ.J Dermatol,2019,46(8):e281-e283.3Repiso T,Roca-Miralles M,Kanitakis J,et al.Generalized erup-tive histiocytoma evolving into xanthoma disseminatum in a 4-year-old boyJ.Br J Dermatol,1995,132(6):978-982.DOI:10.1111/j.1365-2133.1995.tb16959.x.4Verma SB.Generalized eruptive histiocytomas and juvenileeruptive xanthogranulomas in a 10-year-old boy:a potpourri ofexotic terms indicating the need for unificationJ.Int J Der-matol,2012,51(4):445-447.DOI:10.1111/j.1365-4632.2011.05288.x.5Jean LB,Joseph LJ,Ronald 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