广东省高速公路监理用表.doc

施工监理常用表格
目 录
A-1-01 施工组织设计报审表
A-1-02 动员预备款支付申请表
A-1-03 施工技术方案报审表
A-1-03-1 施工技术方案报审表
A-1-04 进场材料报验单
A-1-04-1砼（砂浆）配合比申请报批单
A-1-05 进场设备报验单
A-1-05-1进场人员资质报验单
A-1-06 施工放样报验单
A-1-07 分包申请报告单
A-1-08 工程（标段）开工申请单
A-1-09 分部工程开工申请批复单
A-1-10 分项工程开工申请批复单
A-1-11 检验申请批复单
A-1-12 合同外工程单价申报表
A-1-13 复工申请单
A-1-14 计量用表（按业主HCS计量系统规定）
A-1-15 额外工程月计量申报表
A-1-16 计日工作月计量申报表
A-1-17 年、季、月计划报表（见G类表。如HCS系统有，按业主HCS系统规定。）
A-1-18 索赔申报表
A-1-19 延长工期申请表
A-1-20 竣（交）工报验单
A-1-21 缺陷责任报验单
A-1-22 事故处理报告单
A-1-23 承包人申报表（通用）
A-1-24 路基压实度报验单台帐
A-1-25 外购材料、成品及半成品进场报验台帐
A-1-26 计日工程统计报表
A-1-27 中间（分项工程）交工申请报验单
A-1-28 监理工程师工作指令回复函
A-1-29 施工技术交底记录
A-1-30 工程材料试验检测委托送样通知单
A-2-01 额外或紧急工程通知
A-2-02 计日工作通知
A-2-03 设计变更通知
A-2-04 工程检验认可书
A-2-05 中间交工证书
A-2-06 竣工证书
A-2-07 工程缺陷责任期终止证书
A-2-08 索赔时间/金额审批书
A-2-09 施工图会审记录
A-2-10 设计交桩记录表
A-2-11 设计交底记录
A-2-12 工程人员履约检查表
A-2-13 机械设备履约检查表
A-2-14 工程试验设备履约检查表
A-2-15 安全生产检查评分表
A-2-16 施工单位文明施工检查评分表
B-00 开工令
B-01 监理工程师工作指令
B-02 工程暂时停工令
B-03 复工指令
B-04 工地指示
B-05 监理工程师工作通用函
B-06 工程变更令（按业主HCS计量系统规定报）
监旁字-01 沥青路面铺筑监理旁站记录
监旁字-02 预应力钢筋张拉监理旁站记录
监旁字-03 预应力孔道压浆监理旁站记录
监旁字-04 混凝土浇筑监理旁站记录
监旁字-05 钻孔灌注桩灌注监理旁站记录

A-1-01 施工组织设计报审表

项目名称： 承包单位：
合同段： 监理单位： 编 号：

致（监理工程师） ：

现上报 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。

附件：1、施工进度计划、CPM网络图/横道图；
2、详细施工方法、顺序、时间；
3、材料、设备、人员进场计划，资金的安排；
4、资金流动计划；
5、项目管理组织设置及人员分工；
6、施工安排和方法说明；
7、质量控制方法，影响工期的重点工程措施等。

承包人 年 月 日
驻地工程师审查意见：

同意 修改后再报 不同意

签字： 年 月 日
总监理工程师审批意见：

签字： 年 月 日
业主技术负责人审核意见：

签字： 年 月 日

本表一式四份：经总监理工程师审定后，总监办、驻地监理工程师、业主各留一份，退承包人一份。

A-1-02 动员预备款支付申请表

项目名称： 承包单位：
合同段： 监理单位： 编 号：
致（监理工程师） ：

根据合同条款第 条，我已向业主提交了履约保证金和经过认可的预付保函，现根据合同条款（专用条款）第 款，要求支付我在投标书附件中填写的动员预付款总额 %的动员预付款 元，请予审核和批准。

附件： 1、履约保证金；
2、开工令；
3、施工组织设计报审表；
4、机械设备进场一览表；
5、项目管理组织设置及人员分工到位情况一览表；
6、资金流动计划；

承包人： 年 月 日
驻地工程师审查意见：

同意 修改后再报 不同意

签字： 年 月 日
业主代表审核意见：

签字： 年 月 日
总监理工程师审批意见：

签字： 年 月 日

本表一式四份：经总监理工程师审定后，总监办、驻地监理工程师、业主代表各留一份，退承包人一份。

A-1-03 施工技术方案报审表

项目名称： 承包单位：
合同段： 监理单位： 编 号：

致（监理工程师） ：

现报上 工程技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予 审查和批准。

附件：技术、工艺方案说明和图表

承包人 日期

驻地监理工程师审查意见：

同意 修改后再报批 不同意

驻地监理工程师 日期

总监理工程师(代表)审定意见：

审定结论： 同意

修改后再报批

不同意

总监理工程师(代表) 日期

附注：一般由工程部批准，重要或特殊施工技术、工艺方案承包人报四份，经总监(代表)批准后，报业主一份。

由承包商呈报三份，审批后总监办的工程部和驻地监理工程师各留一份，退承包商一份。

A-1-03-1 施工技术方案报审表

项目名称： 承包单位：
合同段： 监理单位： 编 号：

致 肇庆市广贺高速公路有限公司：

现报上 ，请予审查和批准。

附件：

总监办: 日期

办事处审查意见：

经办人: 日期 办事处主任 日期

质安部审查意见：

经办人: 日期 质安部经理 日期
工程部审查意见：

经办人: 日期 工程部经理 日期

总工程师审定意见：

经办人: 日期 总工程师 日期
由承包商呈报三份，审批后业主一份、总监办一份，退承包商一份。
A-1-04 进场材料报验单

项目名称： 承包单位：
合同段： 监理单位： 编 号：

致（中心试验室试验工程师） ：
下列进场材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。

附件：1.材料出厂质量保证书
2.材料自检试验报告

承包人 日期
材料名称

材料来源、产地

材料规格

用途（使用在何工程部位）

本批材料数量

承包人的试验
试样来源

取样地点、日期

试验日期、操作人

试验结果

材料预计进场日期

致（承包人） ：
我证明上述材料的取样、检验等是（ ）规程要求的，经抽检复查试验的结果表明，这些材料，（ ）合同技术规范要求，（ ）进场在指定工程部位上使用。

中心试验室试验工程师 日期

由承包人呈报三份，签发证明后监理中心试验室存档一份、驻地监理组一份，退给承包人一份。

A-1-04-1 砼（砂浆）配合比申请报批单

项目名称： 承包单位：
合同段： 监理单位： 编 号：

致（中心试验室试验工程师） ：
我单位试验室已（自行 委托）完成砼（砂浆） 强度等级配合比设计及试拌工作，根据28天强度与水灰比曲线，下列配合比经自检标准试验符合技术规范要求，报请验证，并给予批复。

附件：1. 配合比设计计算
2.砼（砂浆）配合比试验报告
⒊水泥砼配合比试验
　　　　　⒋水泥试验分析报告
　　　　　⒌砂试验报告
　　　　　⒍粗集料试验报告
　　　　　⒎水质检验报告
　　　　　⒏外加剂检测报告
⒐ 粉煤灰检测报告

承包人 日期
承包人
试验室
配合比
组

号
水灰比
含砂率%
坍落度cm
1m3各种材料用量（kg）
砼（砂浆）密度 kg/ m3
强度（Mpa）
水泥
砂
石
水
外加剂
粉煤灰
7d
28d

推选用配合比

承包人递交日期、签字：
试验监理工程师收到日期、签字：

致（承包人） ：
经我中心试验室对贵合同段上报推荐的配合比进行平行校核试验，（ ）（JGJ - 规程要求，（ ）指定在 工程部位上使用施工，特此批复。

批复编号 。

中心试验室负责人： 日期
由承包人呈报三份，签发批复后中心试验室存档一份、驻地监理组一份，退给承包人一份

A-1-05 进 场 设 备 报 验 单
项目名称： 承包单位：
合同段： 监理单位： 编 号：

致（驻地监理工程师） :

下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予使用。

承包人 日期
序号
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
拟用何处
备注

致（承包人） ：
经查证：
1.性能、数量能满足施工需要的设备:
（准予进场使用的设备）

2.性能不符合施工要求的设备:
（由承包人更换后再报的设备）

3.数量或能力不足的设备:
（由承包人补充的设备）

请你尽快按施工进度要求，配齐、配足所需的设备。

现场监理 　　 日期 　驻地监理工程师 　　 日期
由承包人呈报三份，查验后驻地监理工程师留一份，总监办一份，退承包人一份。

A-1-05-1 进场人员资质报验单

项目名称： 承包单位：
合同段： 监理单位： 编 号：

致（监理工程师） ：

现报上 进场人员资质的简历和相关证件，请予查验。

附件：主要项目管理人员和技术人员资质汇总表（附个人简历、身份证、学历、职称、岗位证书）；

承包人 日期

驻地监理工程师审查意见：

驻地监理工程师 日期

总监办合约部审核意见：

合约部负责人： 日期

总监理工程师(代表)审定意见：

总监理工程师(代表) 日期

附注：特殊工种技术人员附上有关证件上报。

由承包商呈报三份，审批后总监办的合约部和驻地监理工程师各留一份，退承包商一份。

A-1-06 施 工 放 样 报 验 单

项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司
合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号：

致（测量监理工程师）王振国先生：

根据合同要求，业已完成急流槽 施工放样工作，清单如下，请予查验。

承包人： 日期
桩号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注

附件：测量及放样资料

测量监理员意见：

签字： 日期

测量监理工程师结论：

测量监理工程师： 日期

A-1-06 施 工 放 样 报 验 单

项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司
合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号：

致（测量监理工程师）王振国先生：

根据合同要求，业已完成软土地基 施工放样工作，清单如下，请予查验。

承包人： 日期
桩号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注

附件：测量及放样资料

测量监理员意见：

签字： 日期

测量监理工程师结论：

测量监理工程师： 日期

A-1-07 分 包 申 请 报 告 单

项目名称： 承包单位：
合同段： 监理单位： 编 号：

分包理由：

附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料纳入填表说明，另附分包合同协议书

承包人： 日期：
分包单位名称：
分包单位负责人：
项目号
分包工程名称
单位
数量
单价
分包金额
占合同总金额的比例（%）

合 计

分包工程开工日期：
分包工程竣工日期：
总监理工程师审批意见：

A-1-08 工程（标段）开工申请单

项目名称： 承包单位：
合同段： 监理单位： 编 号：
致（驻地监理工程师） ：

根据合同要求，我标段已经做好工程开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予审查和批准。
计划开工日期： 年 月 日，计划竣工日期： 年 月 日。
附件：1、施工组织设计报审表；
2、重要施工技术方案报审表；
3、导线、水准点复测成果；
4、进场材料、设备报验单；
5、进场人员资质报验单；
6、配合业主HQS质量管理系统的实施情况。

承包人 年 月 日
驻地工程师审查意见：

同意 修改后再报 不同意

签字： 年 月 日
总监理工程师（代表）审批意见：

签字： 年 月 日

附注：1、特殊技术、工艺方案要经总监理工程师（代表）批准，一般的由驻地监理工程师审批。
2、本表一式四份：经总监理工程师审定后，总监理工程师、驻地监理工程师、业主各留一份，退承包人一份。

A-1-09 分部工程开工申请批复单

项目名称： 承包单位：
合 同 段： 监理单位： 编 号：
工程名称

区域（桩号）

计划开工日期

计划完工日期

人员情况
技术负责人

质量负责人

安全负责人

环保负责人

材料供应情况

机械设备情况

现场准备情况

附件：①施工组织设计
②测量资料
③相关试验资料

承包人意见：

承包人： 日期：
驻地监理工程师意见：

监理工程师： 日期：
总监办意见：

总监理工程师： 日期：

A-1-10 分项工程开工申请批复单

项目名称： 承包单位：
合同段： 监理单位： 编 号：
开工项目：
桩号：
计划开工日期：
计划完工日期：
此项工程负责人：
附件：①施工方案
②人员、机械、材料准备情况
③施工测量及放样资料
④相关试验资料
承包人意见：

承包人： 日期：
现场监理审核意见：

签 字： 日期：
驻地监理工程师意见：

监理工程师： 日期：
A-1-11 检验申请批复单

项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司
合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号：
工程项目：软土地基
工程地点及桩号：
具体部位：
检验内容：砂垫层厚度 砂垫层宽度 压实度
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收件日期、时间和签字：
监理员评述和签字：

签 字： 日期：
本项目可以继续进行：
下道 工序。

质量证明附件：
驻地监理工程师签字：

日期：
承包人收到日期、时间和签字：
A-1-11 检验申请批复单

项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司
合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号：
工程项目：急流槽
工程地点及桩号：
具体部位：
检验内容： 砂浆强度 轴线偏位 沟底高程 墙面直顺度或坡度 断面尺寸 铺砌厚度 基础垫层宽、厚
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收件日期、时间和签字：
监理员评述和签字：

签 字： 日期：
本项目可以继续进行：
下道 工序。

质量证明附件：
驻地监理工程师签字：

日期：
承包人收到日期、时间和签字：
A-1-11 检验申请批复单

项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司
合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号：
工程项目：土方路基
工程地点及桩号：
具体部位：
检验内容：压实度 纵断高程 中线偏位 宽度 平整度 横坡 边坡
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收件日期、时间和签字：
监理员评述和签字：

签 字： 日期：
本项目可以继续进行：
下道 工序。

质量证明附件：
驻地监理工程师签字：

日期：
承包人收到日期、时间和签字：
A-1-11 检验申请批复单

项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司
合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号：
工程项目：路侧绿化
工程地点及桩号：
具体部位：
检验内容：苗木规格与数量 土层厚度 苗木成活率 草坪覆盖率
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收件日期、时间和签字：
监理员评述和签字：

签 字： 日期：
本项目可以继续进行：
下道 工序。

质量证明附件：
驻地监理工程师签字：

日期：
承包人收到日期、时间和签字：
A-1-11 检验申请批复单

项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司
合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号：
工程项目：软土地基
工程地点及桩号：
具体部位：
检验内容：桩距 桩径 桩长 竖直度 单桩喷粉量 强度
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收件日期、时间和签字：
监理员评述和签字：

签 字： 日期：
本项目可以继续进行：
下道 工序。

质量证明附件：
驻地监理工程师签字：

日期：
承包人收到日期、时间和签字：
A-1-11 检验申请批复单

项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司
合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号：
工程项目：盲沟
工程地点及桩号：
具体部位：
检验内容：沟底高程 断面尺寸
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收件日期、时间和签字：
监理员评述和签字：

签 字： 日期：
本项目可以继续进行：
下道 工序。

质量证明附件：
驻地监理工程师签字：

日期：
承包人收到日期、时间和签字：
A-1-11 检验申请批复单

项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司
合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号：
工程项目：土工合成材料处治层
工程地点及桩号：
具体部位：
检验内容： 搭接宽度 锚固长度
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收件日期、时间和签字：
监理员评述和签字：

签 字： 日期：
本项目可以继续进行：
下道 工序。

质量证明附件：
驻地监理工程师签字：

日期：
承包人收到日期、时间和签字：
A-1-11 检验申请批复单

项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司
合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号：
工程项目：护坡
工程地点及桩号：
具体部位：
检验内容： 砂浆强度 顶面高程 表面平整度 坡度 厚度 底面高程
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收件日期、时间和签字：
监理员评述和签字：

签 字： 日期：
本项目可以继续进行：
下道 工序。

质量证明附件：
驻地监理工程师签字：

日期：
承包人收到日期、时间和签字：
A-1-11 检验申请批复单

项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司
合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号：
工程项目：小型构件预制
工程地点及桩号：
具体部位：
检验内容：混凝土强度 断面尺寸 长度
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收件日期、时间和签字：
监理员评述和签字：

签 字： 日期：
本项目可以继续进行：
下道 工序。

质量证明附件：
驻地监理工程师签字：

日期：
承包人收到日期、时间和签字：
A-1-11 检验申请批复单

项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司
合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号：
工程项目：填土
工程地点及桩号：
具体部位：
检验内容：压实度
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收件日期、时间和签字：
监理员评述和签字：

签 字： 日期：
本项目可以继续进行：
下道 工序。

质量证明附件：
驻地监理工程师签字：

日期：
承包人收到日期、时间和签字：
A-1-12 合同外工程单价申报表

项目名称： 承包单位：
合同段： 监理单位： 编 号：

致（监理工程师） :

根据第 号变更指令增加的合同外工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容采用申报的单价，请审查核准。

附件：工程单价计算表、计算依据及说明。

承包人 日期
项目号
项目工程名称内容
单位
申报单价
合同管理监理工程师
审定单价
总监（代表）核准

合同监理工程师 日期

总监理工程师（代表 ） 日期
附注：当合同监理工程师与承包商意见不一致时，由总监理工程师（代表）作出决定。
由承包人呈报二份，审定核准后，总监办留挡一份，另一份退还承包人。
A-1-13 复 工 申 请 单

项目名称： 承包单位：
合同段：