广东省高速公路监理用表.doc

施工监理常用表格目 录A-1-01 施工组织设计报审表A-1-02 动员预备款支付申请表A-1-03 施工技术方案报审表A-1-03-1 施工技术方案报审表A-1-04 进场材料报验单A-1-04-1砼（砂浆）配合比申请报批单A-1-05 进场设备报验单A-1-05-1进场人员资质报验单A-1-06 施工放样报验单A-1-07 分包申请报告单A-1-08 工程（标段）开工申请单A-1-09 分部工程开工申请批复单A-1-10 分项工程开工申请批复单A-1-11 检验申请批复单A-1-12 合同外工程单价申报表A-1-13 复工申请单A-1-14 计量用表（按业主HCS计量系统规定）A-1-15 额外工程月计量申报表A-1-16 计日工作月计量申报表A-1-17 年、季、月计划报表（见G类表。如HCS系统有，按业主HCS系统规定。）A-1-18 索赔申报表A-1-19 延长工期申请表A-1-20 竣（交）工报验单A-1-21 缺陷责任报验单A-1-22 事故处理报告单A-1-23 承包人申报表（通用）A-1-24 路基压实度报验单台帐A-1-25 外购材料、成品及半成品进场报验台帐A-1-26 计日工程统计报表A-1-27 中间（分项工程）交工申请报验单A-1-28 监理工程师工作指令回复函A-1-29 施工技术交底记录A-1-30 工程材料试验检测委托送样通知单A-2-01 额外或紧急工程通知A-2-02 计日工作通知A-2-03 设计变更通知A-2-04 工程检验认可书A-2-05 中间交工证书A-2-06 竣工证书A-2-07 工程缺陷责任期终止证书A-2-08 索赔时间/金额审批书A-2-09 施工图会审记录A-2-10 设计交桩记录表A-2-11 设计交底记录A-2-12 工程人员履约检查表A-2-13 机械设备履约检查表A-2-14 工程试验设备履约检查表A-2-15 安全生产检查评分表A-2-16 施工单位文明施工检查评分表B-00 开工令B-01 监理工程师工作指令B-02 工程暂时停工令B-03 复工指令B-04 工地指示B-05 监理工程师工作通用函B-06 工程变更令（按业主HCS计量系统规定报）监旁字-01 沥青路面铺筑监理旁站记录监旁字-02 预应力钢筋张拉监理旁站记录监旁字-03 预应力孔道压浆监理旁站记录监旁字-04 混凝土浇筑监理旁站记录监旁字-05 钻孔灌注桩灌注监理旁站记录A-1-01 施工组织设计报审表项目名称： 承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 致（监理工程师） ： 现上报 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。附件：1、施工进度计划、CPM网络图/横道图；2、详细施工方法、顺序、时间；3、材料、设备、人员进场计划，资金的安排；4、资金流动计划；5、项目管理组织设置及人员分工；6、施工安排和方法说明；7、质量控制方法，影响工期的重点工程措施等。承包人 年 月 日驻地工程师审查意见：同意 修改后再报 不同意签字： 年 月 日总监理工程师审批意见：签字： 年 月 日业主技术负责人审核意见：签字： 年 月 日 本表一式四份：经总监理工程师审定后，总监办、驻地监理工程师、业主各留一份，退承包人一份。A-1-02 动员预备款支付申请表项目名称： 承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 致（监理工程师） ： 根据合同条款第 条，我已向业主提交了履约保证金和经过认可的预付保函，现根据合同条款（专用条款）第 款，要求支付我在投标书附件中填写的动员预付款总额 %的动员预付款 元，请予审核和批准。附件： 1、履约保证金；2、开工令；3、施工组织设计报审表；4、机械设备进场一览表；5、项目管理组织设置及人员分工到位情况一览表；6、资金流动计划；承包人： 年 月 日驻地工程师审查意见：同意 修改后再报 不同意签字： 年 月 日业主代表审核意见：签字： 年 月 日总监理工程师审批意见：签字： 年 月 日 本表一式四份：经总监理工程师审定后，总监办、驻地监理工程师、业主代表各留一份，退承包人一份。A-1-03 施工技术方案报审表项目名称： 承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 致（监理工程师） ：现报上 工程技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予 审查和批准。附件：技术、工艺方案说明和图表 承包人 日期驻地监理工程师审查意见：同意 修改后再报批 不同意 驻地监理工程师 日期总监理工程师(代表)审定意见： 审定结论： 同意 修改后再报批 不同意 总监理工程师(代表) 日期附注：一般由工程部批准，重要或特殊施工技术、工艺方案承包人报四份，经总监(代表)批准后，报业主一份。 由承包商呈报三份，审批后总监办的工程部和驻地监理工程师各留一份，退承包商一份。A-1-03-1 施工技术方案报审表项目名称： 承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 致 肇庆市广贺高速公路有限公司：现报上 ，请予审查和批准。附件： 总监办: 日期 办事处审查意见： 经办人: 日期 办事处主任 日期质安部审查意见： 经办人: 日期 质安部经理 日期工程部审查意见： 经办人: 日期 工程部经理 日期总工程师审定意见： 经办人: 日期 总工程师 日期由承包商呈报三份，审批后业主一份、总监办一份，退承包商一份。A-1-04 进场材料报验单项目名称： 承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 致（中心试验室试验工程师） ：下列进场材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1.材料出厂质量保证书 2.材料自检试验报告 承包人 日期材料名称材料来源、产地材料规格用途（使用在何工程部位）本批材料数量承包人的试验试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结果材料预计进场日期致（承包人） ：我证明上述材料的取样、检验等是（ ）规程要求的，经抽检复查试验的结果表明，这些材料，（ ）合同技术规范要求，（ ）进场在指定工程部位上使用。中心试验室试验工程师 日期由承包人呈报三份，签发证明后监理中心试验室存档一份、驻地监理组一份，退给承包人一份。A-1-04-1 砼（砂浆）配合比申请报批单项目名称： 承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 致（中心试验室试验工程师） ：我单位试验室已（自行 委托）完成砼（砂浆） 强度等级配合比设计及试拌工作，根据28天强度与水灰比曲线，下列配合比经自检标准试验符合技术规范要求，报请验证，并给予批复。附件：1. 配合比设计计算 2.砼（砂浆）配合比试验报告 水泥砼配合比试验水泥试验分析报告砂试验报告粗集料试验报告水质检验报告外加剂检测报告 粉煤灰检测报告 承包人 日期承包人试验室配合比组号水灰比含砂率%坍落度cm1m3各种材料用量（kg）砼（砂浆）密度 kg/ m3强度（Mpa）水泥砂石水外加剂粉煤灰7d28d推选用配合比承包人递交日期、签字：试验监理工程师收到日期、签字：致（承包人） ：经我中心试验室对贵合同段上报推荐的配合比进行平行校核试验，（ ）（JGJ - 规程要求，（ ）指定在 工程部位上使用施工，特此批复。批复编号 。中心试验室负责人： 日期由承包人呈报三份，签发批复后中心试验室存档一份、驻地监理组一份，退给承包人一份A-1-05 进 场 设 备 报 验 单项目名称： 承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 致（驻地监理工程师） :下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予使用。承包人 日期序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注致（承包人） ：经查证：1.性能、数量能满足施工需要的设备: （准予进场使用的设备）2.性能不符合施工要求的设备: （由承包人更换后再报的设备）3.数量或能力不足的设备: （由承包人补充的设备）请你尽快按施工进度要求，配齐、配足所需的设备。 现场监理 日期 驻地监理工程师 日期由承包人呈报三份，查验后驻地监理工程师留一份，总监办一份，退承包人一份。A-1-05-1 进场人员资质报验单项目名称： 承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 致（监理工程师） ：现报上 进场人员资质的简历和相关证件，请予查验。附件：主要项目管理人员和技术人员资质汇总表（附个人简历、身份证、学历、职称、岗位证书）； 承包人 日期驻地监理工程师审查意见： 驻地监理工程师 日期总监办合约部审核意见： 合约部负责人： 日期总监理工程师(代表)审定意见： 总监理工程师(代表) 日期附注：特殊工种技术人员附上有关证件上报。由承包商呈报三份，审批后总监办的合约部和驻地监理工程师各留一份，退承包商一份。A-1-06 施 工 放 样 报 验 单项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司 合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号： 致（测量监理工程师）王振国先生：根据合同要求，业已完成急流槽 施工放样工作，清单如下，请予查验。 承包人： 日期桩号或位置工程或部位名称放样内容备注附件：测量及放样资料 测量监理员意见：签字： 日期测量监理工程师结论：测量监理工程师： 日期A-1-06 施 工 放 样 报 验 单项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司 合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号： 致（测量监理工程师）王振国先生：根据合同要求，业已完成软土地基 施工放样工作，清单如下，请予查验。 承包人： 日期桩号或位置工程或部位名称放样内容备注附件：测量及放样资料 测量监理员意见：签字： 日期测量监理工程师结论：测量监理工程师： 日期A-1-07 分 包 申 请 报 告 单项目名称： 承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 分包理由：附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料纳入填表说明，另附分包合同协议书承包人： 日期：分包单位名称：分包单位负责人：项目号分包工程名称单位数量单价分包金额占合同总金额的比例（%）合 计分包工程开工日期：分包工程竣工日期：总监理工程师审批意见：A-1-08 工程（标段）开工申请单项目名称： 承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 致（驻地监理工程师） ： 根据合同要求，我标段已经做好工程开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予审查和批准。 计划开工日期： 年 月 日，计划竣工日期： 年 月 日。附件：1、施工组织设计报审表；2、重要施工技术方案报审表；3、导线、水准点复测成果；4、进场材料、设备报验单；5、进场人员资质报验单；6、配合业主HQS质量管理系统的实施情况。承包人 年 月 日驻地工程师审查意见：同意 修改后再报 不同意签字： 年 月 日总监理工程师（代表）审批意见：签字： 年 月 日附注：1、特殊技术、工艺方案要经总监理工程师（代表）批准，一般的由驻地监理工程师审批。2、本表一式四份：经总监理工程师审定后，总监理工程师、驻地监理工程师、业主各留一份，退承包人一份。A-1-09 分部工程开工申请批复单项目名称： 承包单位： 合 同 段： 监理单位： 编 号： 工程名称区域（桩号）计划开工日期计划完工日期人员情况技术负责人质量负责人安全负责人环保负责人材料供应情况 机械设备情况现场准备情况附件：施工组织设计 测量资料 相关试验资料 承包人意见： 承包人： 日期：驻地监理工程师意见： 监理工程师： 日期：总监办意见： 总监理工程师： 日期：A-1-10 分项工程开工申请批复单项目名称： 承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 开工项目：桩号：计划开工日期：计划完工日期：此项工程负责人：附件：施工方案 人员、机械、材料准备情况 施工测量及放样资料 相关试验资料承包人意见： 承包人： 日期：现场监理审核意见： 签 字： 日期：驻地监理工程师意见： 监理工程师： 日期：A-1-11 检验申请批复单项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司 合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号： 工程项目：软土地基工程地点及桩号：具体部位：检验内容：砂垫层厚度 砂垫层宽度 压实度要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评述和签字：签 字： 日期：本项目可以继续进行：下道 工序。质量证明附件：驻地监理工程师签字： 日期：承包人收到日期、时间和签字：A-1-11 检验申请批复单项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司 合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号： 工程项目：急流槽工程地点及桩号：具体部位：检验内容： 砂浆强度 轴线偏位 沟底高程 墙面直顺度或坡度 断面尺寸 铺砌厚度 基础垫层宽、厚要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评述和签字：签 字： 日期：本项目可以继续进行：下道 工序。质量证明附件：驻地监理工程师签字： 日期：承包人收到日期、时间和签字：A-1-11 检验申请批复单项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司 合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号： 工程项目：土方路基工程地点及桩号：具体部位：检验内容：压实度 纵断高程 中线偏位 宽度 平整度 横坡 边坡要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评述和签字：签 字： 日期：本项目可以继续进行：下道 工序。质量证明附件：驻地监理工程师签字： 日期：承包人收到日期、时间和签字：A-1-11 检验申请批复单项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司 合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号： 工程项目：路侧绿化工程地点及桩号：具体部位：检验内容：苗木规格与数量 土层厚度 苗木成活率 草坪覆盖率 要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评述和签字：签 字： 日期：本项目可以继续进行：下道 工序。质量证明附件：驻地监理工程师签字： 日期：承包人收到日期、时间和签字：A-1-11 检验申请批复单项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司 合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号： 工程项目：软土地基工程地点及桩号：具体部位：检验内容：桩距 桩径 桩长 竖直度 单桩喷粉量 强度要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评述和签字：签 字： 日期：本项目可以继续进行：下道 工序。质量证明附件：驻地监理工程师签字： 日期：承包人收到日期、时间和签字：A-1-11 检验申请批复单项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司 合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号： 工程项目：盲沟工程地点及桩号：具体部位：检验内容：沟底高程 断面尺寸要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评述和签字：签 字： 日期：本项目可以继续进行：下道 工序。质量证明附件：驻地监理工程师签字： 日期：承包人收到日期、时间和签字：A-1-11 检验申请批复单项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司 合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号： 工程项目：土工合成材料处治层工程地点及桩号：具体部位：检验内容： 搭接宽度 锚固长度要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评述和签字：签 字： 日期：本项目可以继续进行：下道 工序。质量证明附件：驻地监理工程师签字： 日期：承包人收到日期、时间和签字：A-1-11 检验申请批复单项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司 合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号： 工程项目：护坡工程地点及桩号：具体部位：检验内容： 砂浆强度 顶面高程 表面平整度 坡度 厚度 底面高程要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评述和签字：签 字： 日期：本项目可以继续进行：下道 工序。质量证明附件：驻地监理工程师签字： 日期：承包人收到日期、时间和签字：A-1-11 检验申请批复单项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司 合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号： 工程项目：小型构件预制工程地点及桩号：具体部位：检验内容：混凝土强度 断面尺寸 长度要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评述和签字：签 字： 日期：本项目可以继续进行：下道 工序。质量证明附件：驻地监理工程师签字： 日期：承包人收到日期、时间和签字：A-1-11 检验申请批复单项目名称： 湛江市龙王湾大桥工程 承包单位： 龙建路桥股份有限公司 合同段： 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号： 工程项目：填土工程地点及桩号：具体部位：检验内容：压实度要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评述和签字：签 字： 日期：本项目可以继续进行：下道 工序。质量证明附件：驻地监理工程师签字： 日期：承包人收到日期、时间和签字：A-1-12 合同外工程单价申报表项目名称： 承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 致（监理工程师） :根据第 号变更指令增加的合同外工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容采用申报的单价，请审查核准。附件：工程单价计算表、计算依据及说明。承包人 日期项目号项目工程名称内容单位申报单价合同管理监理工程师审定单价总监（代表）核准合同监理工程师 日期总监理工程师（代表 ） 日期附注：当合同监理工程师与承包商意见不一致时，由总监理工程师（代表）作出决定。 由承包人呈报二份，审定核准后，总监办留挡一份，另一份退还承包人。A-1-13 复 工 申 请 单项目名称： 承包单位： 合同段：