07-1-委托检测协议书(混凝土、砂浆配合比).doc

福建省建筑工程质量检测中心有限公司晋江分公司委托检测协议书（混凝土、砂浆配合比）委托编号：客户填写委托单位名称联系人地址联系电话邮编传真工程名称使用部位施工单位见证单位见证人签名 年 月 日证书编号样品信息水泥砂石掺合料外加剂厂名商标种类种类种类种类品种强度细度模数粒径厂名厂名出厂日期出厂日期型号出厂编号掺量掺量检验编号检验编号检验编号检验编号检验编号样品数量样品数量样品数量样品数量样品数量搅拌方法坍落度或稠度设计强度等级 砂浆种类旁证编号旁证人 月 日 时 分检测项目（）配合比设计 （ ）性能检测，提供配合比： （）其它： 检测依据（ ）普通砼配合比设计规程 JGJ 55（ ）砌筑砂浆配合比设计规程JGJ 98（ ）其它： 注：以上未注明年号的标准，均为最新版本，如有不同，请注明。样品处置（ ）试毕取回 （ ）委托本单位处理 （ ）其它：报告形式（ ）简装 （ ）精装报告发放（ ）自取 （ ）邮寄 （ ）电话告知结果 （ ）其它：缴费方式（ ）冲帐 （ ）现金 （ ）转账：汇款单位： 缴费确认：其它要求本单位填写核查样品是否符合检测要求？（ ）符合 （ ）不符合：检测类别（ ）委托检测 （ ）抽样检测 （ ）见证送检 （ ）见证检测 （ ）其他：检测收费人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（： ）预计完成日期年 月 日出具报告份数4 份声明1、未经客户的书面同意,本单位均不对外披露检测/检查结果等信息。但法律法规另有要求，或者需要履行法定责任的除外。2、对检测结果有异议的，请于报告日期后7日内向本单位提出。其它声明样品编号/报告编号双方确认客户签名确认本协议内容。委托人签名： 年 月 日 本单位评审意见：能否满足客户要求？（ ）满足 （ ）不满足受理人签名： 年 月 日本单位地址：晋江市和平中路沟头段新沟路21号 电话：[phone] 传真：[phone] 邮编：362200FJTCC (JJ)-WT-07/1