07-1-委托检测协议书(混凝土、砂浆配合比).doc

福建省建筑工程质量检测中心有限公司晋江分公司
委托检测协议书（混凝土、砂浆配合比）
委托编号：
客

户

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委托单位
名称

联系人

地址

联系电话

邮编

传真

工程名称

使用部位

施工单位

见证单位

见证人签名
年 月 日
证书编号

样品
信息
水泥
砂
石
掺合料
外加剂
厂名商标

种类

种类

种类

种类

品种强度

细度模数

粒径

厂名

厂名

出厂日期

出厂日期

型号

出厂编号

掺量

掺量

检验编号

检验编号

检验编号

检验编号

检验编号

样品数量

样品数量

样品数量

样品数量

样品数量

搅拌方法

坍落度或稠度

设计强度等级

砂浆种类

旁证编号

旁证人
月 日 时 分
检测项目
（）配合比设计 （ ）性能检测，提供配合比：
（）其它：
检测依据
（ ）《普通砼配合比设计规程》 JGJ 55
（ ）《砌筑砂浆配合比设计规程》JGJ 98
（ ）其它：
注：以上未注明年号的标准，均为最新版本，如有不同，请注明。
样品处置
（ ）试毕取回 （ ）委托本单位处理 （ ）其它：
报告形式
（ ）简装 （ ）精装
报告发放
（ ）自取 （ ）邮寄 （ ）电话告知结果 （ ）其它：
缴费方式
（ ）冲帐 （ ）现金 （ ）转账：汇款单位： 缴费确认：
其它要求

本
单位
填
写
核查样品
是否符合检测要求？（ ）符合 （ ）不符合：
检测类别
（ ）委托检测 （ ）抽样检测 （ ）见证送检 （ ）见证检测 （ ）其他：
检测收费
人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（¥： ）
预计完成日期
年 月 日
出具报告份数
4 份
声明
1、未经客户的书面同意,本单位均不对外披露检测/检查结果等信息。但法律法规另有要求，或者需要履行法定责任的除外。
2、对检测结果有异议的，请于报告日期后7日内向本单位提出。
其它声明

样品编号/报告编号

双方确认
客户签名确认本协议内容。

委托人签名： 年 月 日
本单位评审意见：能否满足客户要求？
（ ）满足 （ ）不满足

受理人签名： 年 月 日

本单位地址：晋江市和平中路沟头段新沟路21号 电话：[phone] 传真：[phone] 邮编：362200
FJTCC (JJ)-WT-07/1