资源描述
建设项目竣工环境保护
验收申请表
项 目 名 称：
建 设 单 位： （盖章)
建 设 地 点：
项目负责人：
联 系 电 话
邮 政 编 码
环保部门
填 写
收到验收申请表日期
编 号
国家环境保护总局制
说 明
1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。
2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4．封面建设单位需加盖公章。
5．本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。
6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一
项目名称
行业主管部门
行业类别
建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√）
报告表审批部门、文号及时间
初步设计审批部门、文号及时间
总投资概算
万元
其中环保投资
万元
所占比例
%
实际总投资
万元
其中环保投资
万元
所占比例
%
实际
环境
保护
投资
废水治理
万元
废气治理
万元
噪声治理
万元
固废治理
万元
绿化、生态
万元
其它
万元
报告表编制单位
初步设计单位
环保设施施工单位
开工日期
投入试生产日期
环保验收监测单位
年工作时
小时/年
工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)：
表二
主要环境问题及污染治理情况简介：
废
水
排
放
情
况
总用水量
（吨/日）
废气
排放
情况
废气产生量
（标米3/时）
废水排放量
（吨/日）
废气处理量
（标米3/时）
设计处理能力（吨/日）
排气筒数量
实际处理量
（吨/日）
固体废弃物排放情况
固废产生量
（吨/年）
综合利用量
（吨/年）
排放口数量
固废排放量
（吨/年）
表三
废水监测结果
排放口
编号
污染物
排放浓度
（毫克/升）
执行标准
排放总量
允许排放量
排放去向
废气监测结果
排放口
编号
污染物
排放浓度
（毫克/
立方米）
执行标准
排放总量
允许排放量
排气筒高度
厂界噪声监测结果
噪声测点编号
监测值
（dB(A)）
执行标准
其它
注：1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。
2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。
表四
验收组验收意见：
表五 验 收 组 成 员 名 单
姓名
单 位
职务、职称
签名
组长
成
员
表六
行业主管部门验收意见：
（公章）
经办人（签字）： 年 月 日
地方环保行政主管部门验收意见：
（公章）
经办人（签字）： 年 月 日
表七
负责验收的环境行政主管部门验收意见：
吴环验［ ］ 号
（公章）
经办人（签字）： 审核人： 年 月 日
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