个性化手术室护理在1例危重症剖宫产患者手术中的应用_唐萍.pdf

*地点、带教师资等的教学安排，发挥校院组织管理协调作用，使实训实践环节在手术室护理方向人才培养中起到实际的教学作用。小结以校院联合为基础，产教深度融合，在三年制高职普通护理专业人才培养中，采用全程递进式融入手术室护理专科职业素养的培养，通过“识岗试岗实岗”专业技能实践和职业道德实践相结合的能力递进培养链，有效促进了手术室护理专业方向学生职业素养的培养，为目前在高职护理专业中进行手术室护理方向人才的培养提供了可供借鉴的教学模式。但是，本研究只是对该模式在校阶段培养的初步效果评价，而在学生进入临床实习和就业以后，对其远期的培养效果评价和来自于实习单位、用人单位、第三方的评价还需继续进行进一步研究，以期不断完善该培养模式，持续提高人才培养质量。参 考 文 献 单亚维，高尚谦，乔雪，等 中医护理专科化发展之路的思考 护理学报，（）：王所荣，官庆妮，崔德花 护理专业专科化人才培养改革与实 践 中国多媒体与网络教学学报（电子版），（）：，段艮芳，吴学华 高职高专护理专业方向教育的研究现状中华现代护理杂志，（）：李少华，金松洋，李露，等“医校合作”麻醉专科护士培养模式探索 清远职业技术学院学报，（）：张凤，史亚琴，郭瑜洁，等 以专业认证为契机加强护理实践教学改革 中华护理教育，（）：国务院关于印发国家职业教育改革实施方案的通知（国发 号）政府信息公开专栏 （）：王乾贝，赖小星，杜红娣，等 护理职业素养的内涵与外延辨析 医学与哲学，（）：范真，冯占春 临床护士职业素养研究进展 卫生职业教育，（）：杨宇，卢运红，黄春菊，等 医学院校护理专业技能社团的建设和初步成效 中华护理教育，（）：刘晴偲 关于医学生专业课程思政建设浅析 当代护士（中旬刊），（）：邹金梅，曾晓奇，孙天聪，等 追踪方法学在护理教学质量监控中的应用研究 护理研究，（）：本文编辑：艾洪涛 工作单位 首都医科大学附属北京世纪坛医院手术室北京作者简介 唐萍，女，研究生，主管护师收稿日期 个案护理个性化手术室护理在 例危重症剖宫产患者手术中的应用唐萍 摘 要 总结个性化手术室护理在 例妊娠合并艾森曼格综合征、重度肺动脉高压等心脏病及其他严重疾病患者剖宫产手术中的应用效果，以期提高护理人员在危重症患者手术中的配合水平。对于合并多种严重疾病的妊娠危重症手术，手术护士须在术前充分了解病情的同时，提出手术护理问题、配合难点，制定可行的个性化手术护理配合计划和措施，这是护理配合成功的关键。关键词 个性化手术室护理；危重症；剖宫产 孕妇在整个妊娠期的血容量、心排量、心率等指标较正常女性均有显著区别，心脏负担会随着孕周逐渐增加，心肌耗氧量也会增加。在妊娠 周时新陈代谢会达到高峰。艾森曼格（，）综合征是一种严重危及孕产妇及胎儿围生期健康的疾病，在孕妇中非常罕见。合并 产妇的剖宫产死亡率为，甚至为，胎儿的存活率仅为。术前如果合并先天性心脏病、艾森曼格综合征、重度肺动脉高压等严重心脏疾病，继续妊娠会使产妇的心脏负担更重，出现严重心律失常、心力衰竭的概率很高。这不仅会危及产妇的生命安全，也会造成胎儿因宫内缺血、缺氧而死亡。回顾本院手术室护理团队采用个性化手术室护理成功地配合完成 例同时合并多种严重心脏病和其他疾病的剖宫产手术，且配合效果良好，为手术室护理人员今后配合类似危重症手术提供了经验。临床资料 病例介绍 既往史：患者 岁，女，孕 产，当代护士 年 月第 卷第 期（上旬刊）孕前患有喉结核，已治愈。患先天性心脏病，室间隔缺损，肺动脉高压 年，未按医嘱服药。现病史：本次怀孕 周后由于心脏不适经多家医院确诊艾森曼格综合征、肺动脉高压、室间隔缺损、先天性心脏病，医生建议其终止妊娠，患者及家属未同意。现因孕周，病情加重收入本院。入院时查体：脉搏 次，心律不齐，血压 （），嘴唇、指尖和趾端发绀，无头晕、头痛、视物模糊、颈静脉怒张症状，可平卧。胎动好，胎心为 次，未见畸形；无阴道流血、流液。超声心动图示：左室射血分数（），三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压 ，嵴部回声失落，范围约为 ，缺损水平右向左为主双向分流，压差为；血气分析结果显示：，二氧化碳分压，氧分压 ，钠离子 ，钙离子 ，乳酸 ，血氧饱和度，（），（）；肺动脉收缩压（）：；血常规：白细胞 ，血红蛋白 ，血小板 ；下肢血管超声检查结果未见异常。入院诊断为：先天性心脏病；艾森曼格综合征；重度肺动脉高压；室间隔缺损（膜周部及嵴部）；动脉导管未闭；心脏扩大（右室增大，右室肥厚）；心功能级（分级）；上呼吸道感染；低氧血症；血小板减少。入院后给予持续心电监护、面罩吸氧，使用地塞米松促胎肺成熟、氨基酸营养液支持治疗，嘱患者自数胎动；完善各项检查，备血，控制上呼吸道感染。在腰硬联合麻醉下实施子宫下段横切剖宫产术 绝育术。手术过程顺利，产一女活婴，重约 ，未见畸形，阿氏评分为 分，由儿科医生和助产士送至新生儿监护室继续观察。手术过程患者入室后首先开放外周静脉通路；麻醉医生在局麻下进行 漂浮导管植入术。穿刺成功后进行腰硬联合麻醉。麻醉效果满意，手术开始。常规消毒铺单，逐层开腹。胎儿娩出后断脐交台下助产士和儿科医生处理。腹部立即置沙袋加压，电动驱血带双下肢轮流驱血，以防胎儿娩出后回心血量骤升。宫体肌层注射缩宫素 单位，胎盘胎膜完整娩出。见子宫收缩差，阴道出血较多，约 ，使用卡贝缩宫素 微克入壶静滴，子宫收缩好转，出血减少。用纱布团擦拭宫腔，缝合子宫。术中见左侧附件缺如，遂以双折结扎切断法结扎右侧输卵管。冲洗盆腔，清点纱布、器械、缝针无误后逐层关腹。手术进行顺利，术中出血 ，补液 ，术中病情稳定。术毕血压 ，脉搏 次，。术毕巡回护士与麻醉医生、手术医生共同护送患者至心内 继续观察。手术护理 术前准备术前准备充分是手术顺利进行和取得成功的重要保障。本例手术是本院第一例病情极危重、合并症多且复杂的剖宫产手术。全院相关科室都非常重视，为保证手术的顺利进行，医务处为其开辟了绿色通道。本例手术术前准备主要包括以下几个方面。术前访视术前访视对于手术室护士配合危重症手术来说是十分必要的。大量的文献及临床案例说明：有效的术前访视有助于提升护理配合质量，提高手术的成功率，减轻患者紧张、焦虑和恐惧的情绪，有利于患者积极配合治疗和手术，促进手术室护士与患者及家属建立良好的互信关系，提高患者及家属的满意度，减少医患矛盾。对本例患者进行术前访视的目的主要是：为患者答疑解惑，说明目前检查和治疗的重要性，了解患者的诉求，给予耐心解释，以缓解其不良情绪，减少术中、术后并发症；了解病情；了解手术方式、手术过程、手术难点、知晓必备的特殊药品、器械、物品及仪器等；用通俗易懂的语言结合图片或视频让患者知晓入手术室后的操作、麻醉方法、大致的手术过程、配合的体位和手术室的环境等。采取正确、有效的术前宣教方式对该手术患者来说是至关重要的。访视时间控制在 内，以免造成患者疲劳、烦躁，影响其休息。患者准备心理支持：患者病情危重，担心自身和胎儿的安全；对手术、麻醉相关知识缺乏了解，有紧张、焦虑、恐惧的不良情绪。手术医生、责任护士、麻醉医生及手术室护士分别在术前、术中、术后耐心解释、开导、安慰患者，鼓励其积极配合治疗和各项操作，增强对手术成功及预后良好的信心。给予对症治疗：控制上呼吸道感染，严密监测胎动及产妇生命体征的变化，给予面罩吸氧，使用地塞米松促胎肺成熟、氨基酸营养液支持治疗。教会患者自我监测胎动。尽量保持良好的睡眠：患者病情危重，需持续心电监护和面罩吸氧。氧气罐、监护仪和输液泵的声音会产生噪音影响患者休息。主管医生及责任护士倾听其主诉，给予对症处理，安抚患者；在执行护理操作时动作轻柔，开、关门动作要轻，减少不必要的噪声，创造良好的休息环境，以保证其睡眠质量。完善各项检查、备血。手术护士准备器械护士：患者病情危重，术中随时会发生危险。护士长指派了工作 年以上、具有护师资格、理论和操作能力较强的护士担，任器械护士，并参加全院病历讨论，术前一日对患者进行访视，仔细阅读其病历，了解拟行手术的名称，与手术医生就手术难点、特殊需要进行沟通。备齐所需器械、无菌物品等。巡回护士：护士长挑选了两名高年资、有配合危重症手术经验、责任心强的护士作为巡回护士。与洗手护士一同参加术前全院病历讨论，对患者进行访视，制定完善的护理配合计划和措施，并讨论配合细节。查阅相关文献资料，充分做好理论和思想上的准备。根据手术需要备齐相关仪器设备、药品等。物品、设备及药品准备完善、细致的术前用物准备是手术顺利进行和取得成功的前提和保证。由于患者同时合并艾森曼格综合征、重度肺动脉高压等严重疾病，病情极易在手术中发生变化，危及生命。所以，物品、药品及仪器设备的准备充分与否关系到整个手术能否顺利进行和抢救工作的成功与否。重点检查吸氧设备、吸引器、电动驱血带、新生儿暖箱等设备的性能，确保其均处于良好的备用状态，并在患者入室前再次认真核查，确保使用安全。知晓麻醉方式的选择麻醉方式的选择对产妇和胎儿的生命安危有重要影响。本例手术患者因患艾森曼格综合征、重度肺动脉高压等严重心脏疾病，手术风险极高，对麻醉的要求也极高。全身麻醉对母体的血流动力学影响较大，需要气管插管进行机械通气，该患者术前合并上呼吸道的感染，如选择全身麻醉会增加患者术中的风险、术后发生肺不张和肺内感染的风险；而腰硬联合麻醉是通过椎管小剂量、多次给药，故不会造成对母体血流动力学的影响。且不需气管插管，不会造成患者术后出现肺不张、肺内感染，对母体和胎儿来说相对安全。故采取腰硬联合麻醉是相对安全、稳妥的。术中配合 漂浮导管植入配合 漂浮导管植入，即心导管有创血流动力学监测是肺动脉高压及艾森曼格综合征患者术中最有效的监测手段，须在建立外周静脉通路、连接心电监护下进行。使用 利多卡因局部麻醉后，铺置无菌单，经右侧颈内静脉穿刺，进入上腔静脉右心房右心室，再到主动脉，最后到达右肺动脉。植入导管成功后立即协助麻醉医生连接相应设备，固定妥当，并在捋顺各管路的同时用不同颜色的小标签标注，方便麻醉医生管理液体、给药，也避免在改变体位和进行其他操作时造成管路滑脱。配合注意事项：漂浮导管植入的穿刺部位在右侧颈内静脉，需在无菌操作下完成。此时患者处于清醒状态，铺置的无菌单会遮盖患者的脸部，造成其出现恐惧、呼吸不畅、无安全感等情况。为了使操作进行顺利，巡回护士嘱患者头偏向左侧，使用备好的支架置于患者左头侧床垫旁，起到支撑无菌单的作用，形成一个小空间，以螺旋管接面罩置于患者口鼻处，供氧。同时安抚患者，询问其有无不适，有效地缓解了患者的恐惧，增强了其安全感，从而使操作得以顺利进行。麻醉配合 患者的麻醉分级为级，病情危重，术中危险大。巡回护士在术前与麻醉医生充分沟通，知晓植入漂浮导管的型号和配备的各种药物：如去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、肾上腺素等药物的剂量及用法，以便必要时协助使用。巡回护士分工合作。麻醉医生操作时，名巡回护士负责在患者身旁陪护，观察各项指标及呼吸、神志的变化情况，同时给予适当的安抚和鼓励，减轻患者的恐惧；另 名巡回护士则配合麻醉医生操作，提供所需物品、药品等，连接设备和输液管路，使操作顺利进行。及时送检动脉血，进行血气分析。配合麻醉医生行腰硬联合麻醉。协助患者摆放正确的麻醉体位后用手臂固定患者身体，嘱其尽量放松，同时安慰患者，以缓解其紧张、恐惧的情绪，有利于椎管穿刺针置入顺利。随时观察患者的面色，询问其是否有不适症状。及时报告出血量及尿量，以便麻醉医生及时了解出入量。护理配合重点 心理干预患者自知病情危重，手术临近，因缺乏与手术、麻醉的相关知识，担心自身和胎儿的安全，心理负担重。术前患者有询问医嘱治疗的行为。因此，术前对该患者进行有效的心理干预是十分必要的。访视时巡回护士以图片和短视频的形式让患者对手术间的环境、仪器设备和必要的操作等有初步的了解和认知。耐心向患者及家属讲解目前治疗、检查的重要性，使其明白擅自调整输液滴速和氧流量的危险性；做自我介绍，通过交谈取得患者的信任，有利于缓解患者入手术室后的紧张、恐惧和无助感。患者进入手术室后需要进行各种穿刺，麻醉监测仪的声音和医护之间的谈话均会加重患者的紧张和恐惧。巡回护士提醒参加手术的人员降低说话声音的音量，使用保护性语言，尽量保持手术间的安静，及时安抚患者，使之保持情绪稳定。胎儿娩出后患者见到孩子会有情绪波动，巡回护士要及时给予安慰，避免患者情绪波动过大导致病情变化。有效的心理干预可以使患者积极配合治疗和护理操作，使手术进行顺利、降低手术并发症的发生率、促进患者术后康复、缩短住院时间。病情观察胎儿娩出后立即遵医嘱将沙袋当代护士 年 月第 卷第 期（上旬刊）置于产妇腹部加压。随着胎儿的娩出，压力解除，下腔静脉血液回流增加，加上子宫的收缩，致回心血量急剧增加，是导致妊娠合并艾森曼格综合征患者术中出现心力衰竭的原因。此时，遵医嘱使用电动驱血带轮流结扎双下肢，设定压力为 。解除压力时注意观察仪器压力释放的速度是否异常，应缓慢释放。密切观察各项监测指标的变化和双下肢的颜色、温度的变化。关注出血量、尿量及颜色的变化。严格遵医嘱控制输液的速度，保持为 。有感控意识 本例手术患者病情危重，病例特殊，全院相关科室非常重视。手术间除手术医生、麻醉医生、洗手护士、巡回护士、助产士外还有新生儿科、心内科、呼吸内科医生各一名，避免其他人员入室参观。人员过多会增加手术间的开关门次数，不利于维持术间的正压环境和感染的控制，会增加患者术后伤口感染的风险，也容易干扰正常的配合工作和抢救的进行。患者的转运与交接 患者的转运手术结束后因病情需要患者必须转至心内科 继续观察、治疗。患者病情危重，在转运途中极易出现病情变化，危及生命安全。为了确保患者在转运中的安全，医务处建立了绿色通道，手术团队在术前做了充分的准备和周密的安排，手术结束时分组同时进行。手术医生组：在手术即将结束时，通知心内科 做好各方面的接收准备；整理病历资料，协助将患者移至病床上；密切观察患者的病情变化，参与患者的转运；麻醉医生组：除完善各项麻醉相关记录单外，还要备好需携带的急救药品，以便在途中发现异常情况及时给药，保障患者生命安全；通知麻醉助理护士将备好的可移动监护设备、简易呼吸器、可携带式供氧装备放置手术间并协助连接；巡回护士：术毕检查患者皮肤状况，完善各种手术记录单，通知助理护士到监护室将病床推至手术间，患者离室前嘱其通知家属和电梯员开电梯门等候，以节省等候电梯的时间。将患者移至病床后捋顺各个管路、监测线，保持静脉输液的通畅；转运途中与麻醉医生共同在患者头侧，密切观察患者的病情变化。注意为患者保暖、保护隐私。嘱助理护士推床时保持平稳，不可过急。患者的交接到达心内科，待责任护士更换所有监测导线及设备后按手术患者交接单的内容在床旁进行患者交接工作：与责任护士共同核对腕带，确认患者身份。告知患者的病情、手术名称、麻醉方式、术中输液量、出血量、尿量以及术中各监测指标的波动范围等。查看各个动、静脉管路的名称及用处，输液的滴速及液体情况。交代外周静脉通路和漂浮导管穿刺的时间，并查看是否已标识清楚。交代术中使用电动驱血带的作用、绑驱血带的部位，并与责任护士共同查看该部位的皮肤和骶尾部、关节及骨隆突处受压皮肤有无异常情况，并签字。交代术后应关注的重点问题，如双下肢肌力和感觉恢复的情况，漂浮导管是否通畅，穿刺部位有无血肿等，伤口是否有渗血，神志和情绪的变化，输液滴速，泵管内药物的名称和浓度，尿量及颜色等。核对携带的物品名称、数量和病历资料。小结个性化手术护理配合计划和措施的制定与实施应以患者的具体病情、拟行的手术、麻醉方式等为基础，以满足患者的需求、以患者为中心作为原则。术中根据病情变化随时进行调整。对于危重症患者的手术，手术室护士应重视术前访视工作，给予患者有效的心理干预，认真在术前做好相关物品、药品、仪器设备及抢救器材的准备工作，制定个性化、可行的手术护理配合计划和措施；术中积极配合手术医生和麻醉医生的操作，严密观察患者的病情变化情况和各项指标，及时给予患者安抚和鼓励；保持清醒的头脑，在转运患者途中注意观察患者的病情变化；与心内科 护士做好患者的交接工作。尽管本例手术患者病情危重，但在多科室团结协作和手术室护理团队的共同努力下手术顺利，患者术中病情较平稳，术后恢复良好。个性化手术护理在本例患者手术中的应用效果良好，为今后配合类似危重症患者的手术提供了依据和宝贵的经验。参 考 文 献 廖志敏，唐昱英，倪娟，等 艾森曼格综合征妊娠相关病例 例分析 四川大学学报（医学版），（）：崔浩然 妊娠合并心脏病患者剖宫产术的麻醉效果观察 中华心脏与心律电子杂志，（）：章志刚 妊娠合并心脏病患者剖宫产术的麻醉方式及麻醉效果分析 临床合理用药杂志，（）：张甜 持续质量改进在提高手术患者术前准备完成率中的应用 当代护士（下旬刊），（）：罗琦，陈红梅，翟跃军，等 例妊娠合并艾森曼格综合征患者剖宫产术的护理 护理学报，（）：李霞 手术室护士术前访视重要性和必要性的探讨 中国继续医学教育，（）：李志红 对手术患者开展健康教育的重要性 实用临床护理学电子杂志，（）：胡海滨，梁燕霞 高危妊娠孕妇产前护理需求及有效护理措施分析 实用临床护理学电子杂志，（）：，廖志敏，唐昱英，倪娟，等 艾森曼格综合征妊娠相关病例 例分析 四川大学学报（医学版），（）：郝静，杨许丽，孙玉娥，等 七例妊娠合并肺动脉高压患者全身，*麻醉剖宫产的管理 中国医师进修杂志，（）：，：，（）：董世阳，韩传宝，林聪，等 妊娠合并中重度肺动脉高压患者的麻醉管理 临床麻醉学杂志，（）：车昊，赵丽云 妊娠合并艾森曼格综合征行剖宫产手术的麻醉管理 例 麻醉安全与质控，（）：加燕，冯延柳，陈敏 高危妊娠产妇产后母婴分离时的心理状态 及影响因素分析 检验医学与临床，（）：孙秀娟 高危妊娠产妇产前心理状态调查分析 齐鲁护理杂志，（）：，：，（）：郭莉，何丽，徐梅，等 手术室护理实践指南 北京：人民卫生出版社，本文编辑：艾洪涛 工作单位 重庆两江新区第一人民医院 重庆 作者简介 黎婕，女，大专，护师通信作者 张玲收稿日期 个案护理 例主动脉夹层患者术后合并血栓性静脉炎的原因分析及护理黎婕 张玲 摘 要 本院心血管内科收治了 例主动脉夹层患者，明确后入院诊断对患者实施经股动脉置管腹主动脉带薄网支架植入术，术后发生血栓性静脉炎，分析原因为术后泵入艾司洛尔所致；通过实施个性化的治疗和护理措施，包括预防性护理、治疗性护理、体位和锻炼等，患者于术后 好转出院。有针对性地对主动脉夹层术后使用艾司洛尔的患者进行个性化管理具有临床借鉴意义。关键词 血栓性静脉炎；艾司洛尔；主动脉夹层；护理 主动脉夹层是由于主动脉管壁内膜出现破口，血液由此进入动脉壁中层，形成夹层血肿，并逐渐延伸剥离主动脉的内膜和中膜引起的一种严重的心血管急症。血栓性静脉炎为静脉血管内急性非化脓性炎症同时伴有血栓形成。临床一般将发生在浅静脉的血栓性静脉炎称为血栓性浅静脉炎，表现为沿置管方向区域出现的皮肤红肿疼痛，伴或不伴皮温升高，查体可触及条索状硬结，和（或）超声提示对应血管血栓形成。本科室于 年 月 日收治了 例主动脉夹层 型患者，治疗时使用盐酸艾司洛尔注射液，次日经血管彩超确诊为血栓性静脉炎，予以抗凝治疗及局部对症处理，顺利出院，在复诊时进行血管彩超检查显示血栓部分机化，未发生并发症，现报告如下。病例介绍患者，男，岁，于 年 月 日因“发作性胸痛 年，再发加重 ”收治入院，诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心功能级（分级）。入院前 年，患者无诱因出现心前区隐痛不适，不剧烈、不放射，与活动无关，持续 可自行缓解，发作频率 次 月，无进行性加重，未重视。前患者上述症状再发、加重，呈心前区刺痛，持续约几秒至几分钟不等，偶伴有活动时气促，经休息可自行缓解，患者为求进一步治疗来本院就诊。患者既往无特殊病史，入院后增强 提示主动脉夹层动脉瘤 型，病变累及左锁骨下动脉。入院后于左前臂外周静脉置入留置针（林华双安全 号单头），反复穿刺 次后成功置入，穿刺点周围无红肿、疼痛等静脉炎表现。患者“主动脉夹层动脉瘤（型）”诊断明确，当日：急诊行经股动脉置管腹主动脉带薄网支架植入术，：手术结束返回病房，予盐酸艾司洛尔注射液 以 经入院时置入的留置针静脉泵入，泵入艾司洛尔前有回血，连续泵入 后，患者于次日：诉左上肢无力、肢冷、麻木，查体发现左前臂穿刺处皮肤发红，面积约 ，可触及条索状硬结约 （穿刺点上方，测量臂围 ），超声提示血栓形成，确诊为血栓性静脉炎。立即拔除左前臂外周静脉留置针，在右上肢头静脉、贵要静脉使用 留置针建立静脉双通道继续用药，积极治疗静脉炎，患者诊断为主动脉夹层，已用低分子量肝素钙注射液 皮下注射，又予穿刺处沿血管走向贴薄型泡沫当代护士 年 月第 卷第 期（上旬刊）